門診開展中醫(yī)多學(xué)科協(xié)作診療的實(shí)踐

劉志清，徐國峰，肖海威

（1.廣東省中醫(yī)院 門診部，廣東 廣州510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州510405）

多學(xué)科協(xié)作診療（multi disciplinary team， MDT）是指可獨(dú)立為患者提供診治意見的多專業(yè)領(lǐng)域的專家， 在特定時(shí)間針對患者病情開展臨床討論會議，共同探討針對該患者的診治方案[1]，國外、國內(nèi)知名醫(yī)院如劍橋醫(yī)院、 中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院等在多學(xué)科協(xié)作診療的探索上取得了一定的成效[2-4]。 現(xiàn)代醫(yī)院管理制度及分級診療制度要求三級甲等醫(yī)院應(yīng)具備疑難危重疾病診治的能力， 筆者所在醫(yī)院高度重視中醫(yī)藥在危重疑難病的實(shí)踐和探索，2010 年3 月設(shè)立中醫(yī)經(jīng)典病房，探索中醫(yī)藥在救治心力衰竭、呼吸衰竭、 重癥肺炎等急危重癥，2018 年5 月設(shè)立中醫(yī)主導(dǎo)的疑難雜病門診， 同時(shí)由疑難雜病門診協(xié)調(diào)相關(guān)科室，開展基于中醫(yī)診療體系的多學(xué)科協(xié)作診療，作為全院多學(xué)科協(xié)作診療門診的重要組成部分，中醫(yī)多學(xué)科協(xié)作診療借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多學(xué)科協(xié)作診療門診形式， 基于中醫(yī)體系特點(diǎn)， 開展疑難病中醫(yī)多學(xué)科、多流派、多療法相結(jié)合的一體化診療，為疑難病患者提供一站式的中醫(yī)診療服務(wù)。目前，中醫(yī)多學(xué)科協(xié)作診療探索的文獻(xiàn)鮮見報(bào)道， 現(xiàn)將我院近年來的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 對象與資料

1.1 中醫(yī)多學(xué)科協(xié)作診療服務(wù)對象 （1）診斷未明確但需求中醫(yī)治療的患者；（2）診斷雖明確，但治療效果不佳或反復(fù)發(fā)作者； 需制定個(gè)體化的中醫(yī)藥干預(yù)方案者。

1.2 中醫(yī)多學(xué)科協(xié)作診療提供者的背景資料 廣東省中醫(yī)院為廣東省知名大型三級甲等中醫(yī)院，2018 年5 月—2019 年12 月，開展中醫(yī)多學(xué)科協(xié)作診療。 醫(yī)院床位超過3 000 張，醫(yī)院擁有鄧鐵濤、禤國維2 位國醫(yī)大師，劉茂才、林毅2 名全國名中醫(yī)，以及37 名廣東省名中醫(yī)，11 名中國中醫(yī)科學(xué)院中青年名中醫(yī)。 參與中醫(yī)多學(xué)科協(xié)作診療的疑難雜病門診包括醫(yī)生8 名，護(hù)士4 名。 醫(yī)生中包含廣東省中醫(yī)院特聘專家2 名，主任醫(yī)師2 名，碩士研究生導(dǎo)師2 名。 涉及中醫(yī)多學(xué)科協(xié)作診療的?？瓢ǎ合?、肝病科、神經(jīng)科、腎內(nèi)科、兒科、婦科、急診科、腫瘤科、中醫(yī)經(jīng)典病房、中醫(yī)思維研究室。 會診專家流派涵蓋經(jīng)方流派、五運(yùn)六氣流派、扶陽流派、嶺南甄氏流派，同時(shí)配備針灸及中醫(yī)外治專家。 參與中醫(yī)多學(xué)科協(xié)作診療的特色療法包括：臍針、董氏奇穴、象脈針灸、小針刀、五行針灸、耳穴貼敷、五色臍貼、艾灸、拔罐、推拿按摩、正骨療法等。 疑難雜病門診作為協(xié)調(diào)開展中醫(yī)多學(xué)科協(xié)作診療的領(lǐng)導(dǎo)科室，自身不另設(shè)?？?。

2 臨床實(shí)踐

2.1 場所與設(shè)施 在門診樓特設(shè)的疑難病多學(xué)科會診中心區(qū)域開展中醫(yī)多學(xué)科協(xié)作診療服務(wù)， 中醫(yī)多學(xué)科協(xié)作診療會診室由圓桌、主診專家臺、病歷書寫臺、錄像設(shè)備、遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)傳輸系統(tǒng)組成，在會診前3 d，會有會診秘書提前聯(lián)系患者進(jìn)行預(yù)問診，患者進(jìn)入會診室后坐于主診專家臺旁， 先由主診專家進(jìn)行詳細(xì)問診，再由其他專家補(bǔ)充問診，秘書記錄病歷及會診記錄。 多學(xué)科協(xié)作診療會診室占地約50 m2，能容納30 余人。

2.2 組織與成員

2.2.1 中醫(yī)多學(xué)科診療管理團(tuán)隊(duì) 在醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門的授權(quán)下， 由疑難雜病門診負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室和臨床團(tuán)隊(duì)，成立中醫(yī)多學(xué)科診療管理團(tuán)隊(duì)，以及管理專家組、秘書組。團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人由疑難雜病門診主任擔(dān)任，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各個(gè)團(tuán)隊(duì)工作任務(wù)，定期對多學(xué)科診療質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，及改善多學(xué)科診療流程。

2.2.2 專家組 中醫(yī)多學(xué)科診療專家組成員來自消化科、肝病科、神經(jīng)科、腎內(nèi)科、兒科、婦科、急診科、腫瘤科、中醫(yī)經(jīng)典病房、中醫(yī)思維研究室等科室的專家。針對中醫(yī)學(xué)科特點(diǎn)，我院中醫(yī)多學(xué)科協(xié)作診療會診側(cè)重于治療，不承擔(dān)西醫(yī)確診的任務(wù)。會診專家分別來自經(jīng)方、五運(yùn)六氣、扶陽、嶺南甄氏等流派，同時(shí)配備針灸及中醫(yī)外治專家，以及特色療法專家，包括臍針、董氏奇穴、象脈針灸、小針刀、五行針灸、耳穴貼敷、五色臍貼、艾灸、拔罐、推拿按摩、正骨療法等。充分發(fā)揮中醫(yī)特色療法的優(yōu)勢，最大限度的拓寬療法種類達(dá)成改進(jìn)療效的目的。

2.2.3 秘書組 秘書組由醫(yī)院疑難病會診中心護(hù)理團(tuán)隊(duì)、院內(nèi)專家所帶教的碩士/博士研究生、規(guī)培生、進(jìn)修醫(yī)生擔(dān)任。 其中，護(hù)理團(tuán)隊(duì)包括主管護(hù)師2 名，護(hù)士2 名， 由1 名主管護(hù)師負(fù)責(zé)統(tǒng)領(lǐng)秘書組事宜，1名主管護(hù)師督導(dǎo)其他秘書組成員采集的患者診前病例、會診記錄及診后病例，負(fù)責(zé)與會診專家溝通完善部分慢性病患者的慢病管理方案，并進(jìn)行診后隨訪。護(hù)士負(fù)責(zé)會診患者的來訪及電話咨詢。

2.3 工作流程

2.3.1 會診預(yù)約 中醫(yī)多學(xué)科協(xié)作診療每周開展1次（半天），會診對象來源為患者門診預(yù)約和各科醫(yī)生轉(zhuǎn)診2 種方式。 中醫(yī)多學(xué)科協(xié)作診療開診前8 d開放預(yù)約， 患者門診預(yù)約由患者本人或家屬通過醫(yī)院預(yù)約系統(tǒng)在線預(yù)約， 也可以攜帶檢查和治療資料現(xiàn)場向疑難雜病門診醫(yī)生提出申請， 經(jīng)確認(rèn)符合中醫(yī)會診條件后，同意患者掛號，安排會診事務(wù)，患者按預(yù)約時(shí)間接受會診。

2.3.2 病例采集 患者成功掛號后，會診前2 d，由會診秘書組聯(lián)系患者采集病歷資料，包括病史、中醫(yī)癥候問診、 舌象及病情相關(guān)圖像和相關(guān)理化檢查資料等。 秘書采集并整理好患者病歷資料后，提前1 d 將電子病歷資料提交給會診組專家，做好診療前準(zhǔn)備。

2.3.3 專家討論 會診當(dāng)天， 由3 名或以上的來自不同?？?、 流派及療法的專家， 從各自?？平嵌瘸霭l(fā)，通過望、聞、問、切等手段對患者病歷資料進(jìn)行再確認(rèn)、再收集、再補(bǔ)充，進(jìn)一步完善病歷資料后進(jìn)行專家討論； 給出以中醫(yī)為主的診治方案和相應(yīng)的飲食起居及情志調(diào)攝養(yǎng)生方案； 最后由專家組組長綜合各會診專家意見，制定出相應(yīng)的診療計(jì)劃；然后由專家組組長對患者進(jìn)行詳細(xì)的病情和診療計(jì)劃的交代，患者及家屬知情同意后，即按照治療方案實(shí)施；會診后疑難病會診中心護(hù)理團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)部分特色療法實(shí)施，并協(xié)調(diào)秘書組負(fù)責(zé)隨訪。

2.3.4 資料整理 會診過程中， 會診秘書及時(shí)記錄和收集專家討論意見，并于會診結(jié)束后，對會診資料做進(jìn)一步整理完善。 每一份病歷都有一份完整的多學(xué)科討論記錄，包括患者基本信息、病史、診斷、相關(guān)檢查、討論目的、專家意見和專家簽名等，便于日后的隨訪和回顧性分析。

2.3.5 診后隨訪 會診后1 周， 由會診秘書對患者進(jìn)行隨訪， 隨訪內(nèi)容包括患者執(zhí)行專家診療計(jì)劃的情況以及治療后病情的變化情況， 而后將隨訪結(jié)果反饋至?xí)\專家組，專家組再視情況調(diào)整診療方案。復(fù)診分2 種形式： 專家組組長門診復(fù)診和中醫(yī)多學(xué)科協(xié)作診療復(fù)診，以便持續(xù)動(dòng)態(tài)跟進(jìn)患者病情變化。針對中醫(yī)多學(xué)科協(xié)作診療我院在醫(yī)院門診工作站系統(tǒng)中增設(shè)中醫(yī)多學(xué)科協(xié)作診療工作站開展工作，該模式同時(shí)便于數(shù)據(jù)的收集、統(tǒng)計(jì)和評價(jià)，有利于日后科研工作的開展[5]。 未來擬與信息專業(yè)技術(shù)人員合作，開發(fā)建立中醫(yī)多學(xué)科協(xié)作診療專用的360°患者資料視圖、多學(xué)科協(xié)作診療診療數(shù)據(jù)庫、多學(xué)科協(xié)作診療后臺管理評價(jià)系統(tǒng)及隨訪系統(tǒng)等， 提高多學(xué)科協(xié)作診療工作的運(yùn)行效率。

2.3.6 定期總結(jié)和階段性調(diào)整 會診秘書每季度對該季度內(nèi)的會診患者數(shù)及隨訪結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和總結(jié)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并將結(jié)果與問題反饋至專家組；由專家提出相應(yīng)的解決方案，并作好階段性調(diào)整。

2.4 評價(jià)指標(biāo) 根據(jù)會診秘書隨訪結(jié)果，調(diào)查患者病情改善程度，遵循《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)， 主訴或整體好轉(zhuǎn)程度≥75%為顯著改善；主訴或整體好轉(zhuǎn)程度≥25%～＜75%為部分改善；主訴或整體好轉(zhuǎn)程度＜25%為無效， 將主訴或整體好轉(zhuǎn)程度≥25%的視為有效，據(jù)此統(tǒng)計(jì)患者病情改善程度。

3 效果

3.1 中醫(yī)多學(xué)科協(xié)作診療病例涉及中醫(yī)信息結(jié)果分布 2018 年5 月—2019 年12 月，開展中醫(yī)多學(xué)科協(xié)作診療以來共完成398 例病例的中醫(yī)診治，其中2018 年149 例，2019 年249 例。 按照疾病主要?dú)w屬系統(tǒng)可分為11 大類，其中病例合計(jì)排前3 名的是：神經(jīng)系統(tǒng)疾病149 例，消化系統(tǒng)疾病67 例，皮膚系統(tǒng)疾病36 例。 主要用到的中醫(yī)理論流派排前3名分別是：經(jīng)方流派、五運(yùn)六氣流派、扶陽流派；主要用到的中醫(yī)技術(shù)排前3 名分別是：臍針、五色臍貼、小針刀療法。 398 例多學(xué)科協(xié)作診療病例涉及中醫(yī)學(xué)科總數(shù)合計(jì)為10 個(gè)科室，流派有6 種，中醫(yī)技術(shù)11 種，詳見表1。

表1 398 例中醫(yī)多學(xué)科協(xié)作診療病例涉及中醫(yī)信息結(jié)果分布

3.2 會診診療效果評價(jià) 經(jīng)過中醫(yī)多學(xué)科協(xié)作診療一體化診療， 會診案例中72.1%的患者隨訪表示主訴或整體情況較前好轉(zhuǎn)， 其中免疫系統(tǒng)疾病有效率90.9%，生殖系統(tǒng)疾病有效率80.0%，皮膚系統(tǒng)疾病有效率77.8%。 詳見表2。

表2 398 例中醫(yī)多學(xué)科協(xié)作診療會診療效情況（例）

3.3 典型病例 患者男，32 歲，甲狀腺乳頭狀癌，因胸悶痛半年余于2018 年5 月25 日到門診就診，伴有反酸噯氣、頭痛、耳鳴、眠差等不適，周身不適，身心極受影響，當(dāng)時(shí)由我院心血管科、消化科、神經(jīng)科等專科專家進(jìn)行會診，結(jié)合中醫(yī)學(xué)中一氣周流、五運(yùn)六氣、經(jīng)方學(xué)派理論對患者進(jìn)行辨證施治，并配合中藥內(nèi)服、火龍灸、小針刀等治療手段，經(jīng)過2 個(gè)月時(shí)間的調(diào)治，患者胸悶痛、心悸等癥狀盡皆消失，但還有間斷失眠，治療效果突出。以本案為例，現(xiàn)實(shí)條件中，單個(gè)專家同時(shí)具備一氣周流、五運(yùn)六氣、經(jīng)方學(xué)、火龍灸、小針刀知識背景幾無可能，中醫(yī)多學(xué)科協(xié)作診療的場景下則很容易實(shí)現(xiàn)。

4 討論

4.1 中醫(yī)多學(xué)科協(xié)作診療能整合各種中醫(yī)流派技術(shù)，提高患者療效 中醫(yī)學(xué)有自己的學(xué)科特點(diǎn)，不僅有中醫(yī)分科，還有中醫(yī)流派和療法的區(qū)別。本醫(yī)院為廣東省知名大型三級甲等中醫(yī)院， 中醫(yī)門診分科眾多，還有不同流派、不同療法、各種名醫(yī)診室等，給疑難雜病患者人群造成了就診選擇的困難， 最終導(dǎo)致了治療方案可能不是中醫(yī)中最優(yōu)的。 建立疑難病中醫(yī)多學(xué)科協(xié)作診療診療模式， 有利于匯集中醫(yī)多學(xué)科、多流派、多療法的專家，打破學(xué)科、流派、療法之間的界線， 通過討論總結(jié)出合理的和最佳的診斷治療決策，顯著提高了就診體驗(yàn)和療效。 我院中醫(yī)多學(xué)科協(xié)作診療會診案例中398 例患者在傳統(tǒng)的診療模式下無法解決的問題， 很大部分在中醫(yī)多學(xué)科協(xié)作診療會診中得到解決，本身就很有現(xiàn)實(shí)意義。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)，會診案例中72.1%的患者隨訪表示主訴或整體情況較前好轉(zhuǎn)，在服務(wù)質(zhì)量及治療效果方面均得到廣大患者的高度評價(jià)。

4.2 中醫(yī)多學(xué)科協(xié)作診療能提高中醫(yī)生臨床能力及護(hù)士綜合護(hù)理水平 中醫(yī)多學(xué)科協(xié)作診療搭建了學(xué)術(shù)交流的平臺，不同學(xué)科、流派醫(yī)生的參與，增進(jìn)了相互的了解，促進(jìn)了學(xué)術(shù)的交流與協(xié)作。 參與多學(xué)科協(xié)作診療會診的有10 個(gè)?？瓶剖?，每個(gè)?？茣\次數(shù)不少于當(dāng)月會診總次數(shù)的50%，會診過程中各科專家不斷互相交流學(xué)習(xí)， 共同探討有利于追溯各自學(xué)術(shù)的理論源頭， 促進(jìn)了全院性的中醫(yī)學(xué)術(shù)水平和臨床能力的提高。 在越來越需要加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作及強(qiáng)調(diào)綜合管理的時(shí)代背景下[6]，護(hù)理人員在中醫(yī)多學(xué)科協(xié)作診療中通過秘書形式進(jìn)行參與，會診秘書可針對性地為慢性病患者提供具有中醫(yī)特色的慢病護(hù)理方案，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)、護(hù)、患多方協(xié)作可能，該過程中護(hù)理人員通過對特色中醫(yī)護(hù)理方案的學(xué)習(xí)與思考，其綜合護(hù)理水平得到提高。

4.3 中醫(yī)多學(xué)科協(xié)作診療能提升臨床帶教水平以往中醫(yī)院校的傳統(tǒng)的教學(xué)模式以灌輸式教學(xué)為主[7]，同時(shí)在臨床實(shí)踐教學(xué)中，不同?？啤⒉煌髋?、不同療法之間的教學(xué)往往是分割開來的， 造成了學(xué)生中醫(yī)知識結(jié)構(gòu)的碎片化， 不利于構(gòu)建完整的中醫(yī)理論體系和培養(yǎng)中醫(yī)思維， 尤其是難以滿足具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)型研究生、規(guī)培生、進(jìn)修生的臨床帶教需求。 而中醫(yī)多學(xué)科協(xié)作診療模式具有現(xiàn)代PBL 教學(xué)模式和案例式教學(xué)的雙重屬性， 兼具情景式教學(xué)和啟發(fā)式教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)。學(xué)生從案例入手，直觀地感受到多學(xué)科、 多流派、 多療法知識的碰撞和鏈接，在會診討論中甚至可以安排學(xué)生發(fā)言，鍛煉和提高其臨床思維，為其以后步入臨床工作奠定良好的中醫(yī)理論和實(shí)踐基礎(chǔ)[7]，極大地改善了教學(xué)效果。