Mini-CEX 在護士規(guī)范化培訓(xùn)入院評估中的應(yīng)用

何靜，褚玲玲，董蕾，佘兮，宋彩萍

（陸軍軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院護理處，重慶400037）

重慶市從2016 年起參照國家住院醫(yī)師規(guī)培模式，由經(jīng)過評審認證的市級護士規(guī)范化培訓(xùn)基地對新畢業(yè)的本科和大專學歷護士進行為期1～2 年的護士規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱“規(guī)培”）。 規(guī)培護士有別于實習護士，她們已經(jīng)具備一定的理論知識和實踐基礎(chǔ)，掌握基本的護理技術(shù)操作，需要帶教者進一步引導(dǎo)、規(guī)范，提高規(guī)培護士崗位勝任力[1]。 但由于護士規(guī)培政策落地時間尚短，針對規(guī)培護士特點實施培訓(xùn)的研究還較少， 常見的做法是專科理論培訓(xùn)+操作培訓(xùn)，靈活地運用知識、技能解決臨床護理中具體患者實際問題的針對性訓(xùn)練還比較缺乏[2-3]。因此，探索規(guī)培護士培訓(xùn)的新模式、新方法是當務(wù)之急。 迷你臨床演練評估 （Mini Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX） 由美國內(nèi)科醫(yī)學會開發(fā)并推薦，用來評估住院醫(yī)師的臨床技能，同時兼具培訓(xùn)和考核的功能[4]。 借鑒Mini-CEX 在醫(yī)療教育領(lǐng)域的經(jīng)驗，在護理教育領(lǐng)域，尤其是在相對標準化的護理項目的培訓(xùn)上， 應(yīng)用Mini-CEX 已經(jīng)有了一些成功探索[5-6]，但對于一些非標準化的重要護理環(huán)節(jié)，如入院評估等，利用Mini-CEX 緊密結(jié)合臨床的優(yōu)勢，促進規(guī)培護士掌握理論知識和臨床技能并將其有效轉(zhuǎn)化為職業(yè)能力的研究還未見報道。本研究將Mini-CEX推廣應(yīng)用到入院評估這一非標準化護理環(huán)節(jié)培訓(xùn)過程中，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 研究對象

采取整群抽樣方法，將2018 年度重慶市某護理規(guī)培基地（三級甲等教學醫(yī)院）錄取的56 名規(guī)培護士作為研究對象，其中本科學歷26 名，專科學歷30名，全部為應(yīng)屆畢業(yè)生。 按照學歷進行分層抽樣，采用抽簽方式隨機分配到觀察組和對照組，每組各28名，其中本科學歷各13 名，大專學歷各15 名。 2 組規(guī)培護士每組輪轉(zhuǎn)科室均含內(nèi)科、外科、?？萍氨O(jiān)護室各1 個科室，每個科室輪轉(zhuǎn)3 個月。

2 方法

2.1 教師選拔及培訓(xùn) 在臨床工作10 年以上，具有本科及以上學歷，護師以上職稱，可申請成為規(guī)培護士帶教師資。 選送以上人員參加重慶市規(guī)培師資培訓(xùn)、 大學臨床師資培訓(xùn)以及引導(dǎo)式教學課程設(shè)計和行動學習工作坊等， 獲得培訓(xùn)合格證書或獲得教師資格證人員，經(jīng)醫(yī)院臨床護理教研室審定，成為規(guī)培護士帶教老師。

對教師進行除臨床護理教學的要求、方法、考核等常規(guī)培訓(xùn)外，還進行入院評估的專項培訓(xùn)。醫(yī)院成立由護士長和各?？谱o理專家組成的專家組， 根據(jù)各科室患者的特點， 歸納總結(jié)在各科入院評估中的常見錯誤及可能導(dǎo)致的護理風險。 組織教師練習結(jié)構(gòu)化入院評估表在各專科的正確使用， 練習采集患者資料的技巧及護理病歷的規(guī)范化書寫。 各科室教學小組和質(zhì)控小組每月定期召開專題討論會， 就患者入院評估培訓(xùn)等方面的工作明確標準，總結(jié)經(jīng)驗，保證評估質(zhì)量和培訓(xùn)質(zhì)量。

2.2 培訓(xùn)方法

2.2.1 對照組 采用常規(guī)教學方法， 即傳統(tǒng)傳幫帶方法，由科室安排專人作為指導(dǎo)老師，帶領(lǐng)規(guī)培護士熟悉掌握科室的各項護理技術(shù)操作、 ?？谱o理理論和各項護理工作流程。其中在入院評估培訓(xùn)方面，每月進行1 次入院評估的專項培訓(xùn)，2018 年9 月—2019 年5 月，共進行9 次入院評估培訓(xùn)。 入院評估工具采用結(jié)構(gòu)化的入院患者評估表，共4 個大類，31個項目，其中患者基本資料包含18 個項目、生活狀態(tài)包含5 個項目、生理狀況包含4 個項目、護理評估包含4 個項目。入院患者評估表經(jīng)過信效度檢驗，具有良好的信效度[7]。 培訓(xùn)方法為規(guī)培護士初入科時，入院評估工作由指導(dǎo)老師完成， 規(guī)培護士床旁觀摩學習，然后逐步過渡到由規(guī)培護士完成入院評估，老師床旁檢查指導(dǎo)。規(guī)培學員每3 個月輪轉(zhuǎn)1 個科室，在出科前，進行1 次入院評估的考核。 至2019 年5月，共完成3 次入院評估考核。

2.2.2 觀察組 采用專人帶教的方式， 在培訓(xùn)安排上除入院評估培訓(xùn)方法與對照組不一致外， 其余與對照組一致。 在入院評估培訓(xùn)方面，2 組所用的入院評估工具、培訓(xùn)頻次及考核安排均完全一致。觀察組入院評估培訓(xùn)方法采用Mini-CEX 方法， 即每人每科室接受3 次Mini-CEX 入院評估培訓(xùn)，2018 年9月至2019 年5 月，共接受9 次Mini-CEX 方法下的入院評估培訓(xùn)。Mini-CEX 采用中國醫(yī)藥大學陳偉德教授修訂的中文版Mini-CEX[6]，結(jié)合我院入院評估工作內(nèi)容，將Mini-CEX 項目確定為：護理面談、身體檢查、健康教育、組織效能、溝通技巧、人道專業(yè)、整體評價等7 個方面。除整體評價項目外，每個項目下細分為9 個小條目，完成1 個小條目得1 分，累計積分，每個項目最高分9 分。 （1）護理面談：自我介紹，確認患者，正確提問及引導(dǎo)，適當回應(yīng)等。 （2）身體檢查：洗手，檢查手法正確，部位正確，順序正確，有檢查重點，無遺漏等。 （3）健康教育：提供必要知識，有效說明或示范，語言通俗易懂，確定患者理解等。 （4）組織效能：過程中有輕重緩急，時間控制，不遺漏重要信息，有效利用資源等。（5）溝通技巧：有效提問，思路清晰，眼神交流，鼓勵交流，推動技巧，適時反饋等。 （6）人道專業(yè)：關(guān)心患者，尊重患者意愿，保護隱私，態(tài)度良好，確保安全，處理不適等。 （7）整體評價：整體評價分數(shù)為以上6 項得分之和除以6。2.2.2.1 觀察組教師Mini-CEX 方法培訓(xùn) 由2 名參加了全國Mini-CEX 培訓(xùn)的臨床護理教研室老師擔任培訓(xùn)教師， 對觀察組教師進行Mini-CEX 方法的理論培訓(xùn)。組織現(xiàn)場教學演練，討論并明確入院評估過程中，Mini-CEX 的評分規(guī)則及反饋要點。 拍攝Mini-CEX 方法的入院評估培訓(xùn)標準化視頻，發(fā)給帶教老師學習，以此保證Mini-CEX 評分的一致性、準確性。

2.2.2.2 Mini-CEX 在入院評估培訓(xùn)中的實施 每次入院評估培訓(xùn)實施時間20～30 min。 取得患者及家屬知情同意后，指導(dǎo)老師與規(guī)培學員一同站在病床旁，由規(guī)培學員按照入院患者評估表對患者進行評估，完成采集患者基本信息和病史，護理體檢，評估患者社會心理狀況及生活狀態(tài)，疼痛評估，跌倒風險評估，壓瘡風險評估及健康宣教等內(nèi)容。 指導(dǎo)老師通過直接觀察和判斷，按照Mini-CEX 各項評分標準進行評分，并在學員完成入院評估后立即給予學員反饋，指出其優(yōu)點及不足之處，給予明確的改進措施指導(dǎo)和示范。 如老師觀察到，某規(guī)培學員在為慢性腎功能衰竭患者做入院評估時，采集到患者有3 年外院血液透析史，但遺漏了詢問該患者血液透析相關(guān)傳染病指標以及血液透析治療模式等重要信息。 在身體檢查時，遺漏了檢查患者的血液透析通路。 考核老師予以在“組織效能”方面的“不遺漏重要信息”和“身體檢查”方面的“有檢查重點，無遺漏”此2 項扣分。并現(xiàn)場演示針對此類患者，信息采集和身體檢查的重點，演示檢查血液透析通路的方法。 并針對學員較薄弱的?？平】到逃芰?，結(jié)合該患者的皮膚瘙癢問題，進行針對性的健康教育。

2.2.3 觀察指標與評價標準

2.2.3.1 Mini-CEX 評分 每次Mini-CEX 培訓(xùn)后給予評分， 比較觀察組內(nèi)第1 次和第9 次的各項Mini-CEX 得分。 Mini-CEX 采用9 分三等級制，1～3 分為不合格，4～6 分為合格，7～9 分為優(yōu)秀[8]。

2.2.3.2 入院評估考核 比較觀察組與對照組的3次入院評估考核成績。 入院評估考核由科室護士長或教學組長與指導(dǎo)老師共同打分， 以2 名考核老師的入院評估結(jié)果平均分為滿分標準， 規(guī)培學員的評估結(jié)果與老師之間的差異為扣分分數(shù)。如在31 項評估中，學員有5 項與老師的結(jié)果不一致，則扣5 分，學員入院評估得分為95 分。

2.2.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 18.0 處理數(shù)據(jù)，得分以X±S 表示， 組內(nèi)自身前后對照采用配對樣本t檢驗， 組間計量資料的比較采用獨立樣本t 檢驗和重復(fù)測量方差分析，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 觀察組內(nèi)第1 次和第9 次Mini-CEX 得分比較觀察組內(nèi)第9 次的Mini-CEX 各項得分均顯著高于第1 次， 表明規(guī)培學員經(jīng)過多次訓(xùn)練后，在Mini-CEX 的各方面評估水平均得到了提高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 觀察組第1 次和第9 次Mini-CEX 得分比較（n=28，X±S，分）

3.2 2 組規(guī)培護士入院評估考核成績的比較 重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，（1）時間效應(yīng)方面差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。 觀察組分別在第3 個月、第6個月、第9 個月進行的3 次入院評估考核成績，隨著時間的推移顯著提高。 （2）時間和分組的交互作用無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），說明時間因素的作用不隨分組的不同而不同。（3）分組效應(yīng)有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），觀察組的成績顯著好于對照組。 進一步進行簡單效應(yīng)檢驗，即固定時間因素，分別對不同時間點上2 組的考核成績進行比較，3 次考試的獨立樣本t 檢驗結(jié)果提示，第1 次的入院評估考核，觀察組即取得了比對照組更好的成績。 雖然第2 次和第3 次的入院評估考核成績， 觀察組和對照組均比前一次有提升， 但每次觀察組的成績?nèi)匀伙@著好于對照組（P＜0.01），見表2。

表2 觀察組與對照組入院評估考核成績比較

4 討論

4.1 通過Mini-CEX 的培訓(xùn)，規(guī)培護士的入院評估能力更強 按照原國家衛(wèi)計委的規(guī)定， 對入院患者要進行入院評估[9]。 通過評估，護士可全面了解患者的病情和一般情況，為后續(xù)護理干預(yù)提供基本資料；同時， 護士還可以及時發(fā)現(xiàn)患者存在的安全隱患并予以處理，避免不良事件的發(fā)生[7]。 但由于年輕護士?？浦R不足以及缺乏技巧等原因， 導(dǎo)致入院評估質(zhì)量得不到保證[10]。 對于入院評估這樣的將?？评碚撝R融入到解決臨床問題的重要環(huán)節(jié)， 同時也是對護士能力要求較高的環(huán)節(jié)， 臨床的培訓(xùn)和考核均不足。

護士規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后護生進入臨床獨立工作的重要過渡期， 是護士綜合能力培養(yǎng)及完善的重要階段[1]。 但目前在規(guī)培護士的培訓(xùn)中，在將理論知識、 操作技能與臨床具體情境和問題相結(jié)合， 提高培訓(xùn)和考核的針對性和實用性方面還有待提高。 既往研究證實，Mini-CEX 在將臨床理論知識轉(zhuǎn)化為臨床基本能力方面有得天獨厚的優(yōu)勢， 學員更好地將理論知識運用到了臨床的各環(huán)節(jié)中，其臨床分析問題、解決問題的能力得到了訓(xùn)練和提升[4]。 本研究發(fā)現(xiàn)，在規(guī)培學員的第9 次Mini-CEX 各項得分中， 除了組織效能項目得分為4.96分，其余各項得分均超過5 分，人道專業(yè)和健康教育項目得分超過了6 分。 同時，觀察組與對照組在入院評估考核成績上差異有統(tǒng)計學意義。 顯示通過Mini-CEX 的訓(xùn)練，觀察組規(guī)培學員更能正確評估患者，學員的人文精神、溝通技巧、專業(yè)能力等綜合能力提升，達到了國家衛(wèi)計委提出的“通過培訓(xùn)， 規(guī)培護士具備良好的溝通交流能力和落實責任制整體護理所需的專業(yè)照顧、病情觀察、協(xié)助治療、心理護理、健康教育、康復(fù)指導(dǎo)等護理服務(wù)能力”的培訓(xùn)目的[11]。

4.2 在規(guī)培護士培訓(xùn)中應(yīng)用Mini-CEX 可將非標準化環(huán)節(jié)從內(nèi)容上和形式上向標準化、結(jié)構(gòu)化轉(zhuǎn)化，保證培訓(xùn)質(zhì)量 目前在臨床護理教育領(lǐng)域， 對一些相對標準化的環(huán)節(jié)，如具體的操作等，有比較成熟的培訓(xùn)經(jīng)驗， 但對于一些非標準化的環(huán)節(jié)， 如入院評估、出院指導(dǎo)、術(shù)前術(shù)后訪談等，這些對護士溝通技巧、人文關(guān)懷和評判性思維要求較高的環(huán)節(jié)，體現(xiàn)護士核心臨床能力的重要環(huán)節(jié)， 相關(guān)培訓(xùn)的實證研究還很不足。因此，有必要將以上這些重要護理環(huán)節(jié)納入規(guī)培護士的培訓(xùn)內(nèi)容。 對于非標準化護理環(huán)節(jié)的培訓(xùn)，借鑒本研究的經(jīng)驗，一是可將非標準化環(huán)節(jié)從內(nèi)容上和形式上向標準化、結(jié)構(gòu)化轉(zhuǎn)化。如采用結(jié)構(gòu)化的入院評估表來規(guī)范評估內(nèi)容， 結(jié)合標準化的Mini-CEX 評估表進行評分，使非標準化的入院評估有了系統(tǒng)化標準化的框架， 在這框架中靈活地應(yīng)用教育策略[12]。 通過護理評估的工具、護理查體的手段，得出正確的判斷，在提高規(guī)培護士入院評估能力的同時，促進護士溝通能力、健康教育、組織效能等綜合能力的提高。 二是嚴格挑選教師并進行充分的教師培訓(xùn)。 國內(nèi)外眾多研究均認為實施Mini-CEX的難點在于帶教老師的部分[13]。 尤其是非標準化護理項目的培訓(xùn)，對指導(dǎo)老師提出了更高的要求。以入院評估為例，在管道評估的條目下，各科對不同的管道有不同的關(guān)注重點，消化科的空腸營養(yǎng)管，腫瘤科的PICC 管路、腎內(nèi)科的腹膜透析管等，都有各自的評估重點， 這就要求帶教老師必須具備相應(yīng)的專業(yè)能力。 因此，本研究對帶教老師的資質(zhì)進行了限定，并對其進行了規(guī)范的培訓(xùn)， 并在培訓(xùn)實施過程中對培訓(xùn)效果和培訓(xùn)方式持續(xù)檢討和修正， 由此保證培訓(xùn)質(zhì)量。在本研究中，觀察組和對照組有同質(zhì)化的師資選拔方式， 除觀察組教師增加了Mini-CEX 培訓(xùn)方法外，2 組教師培訓(xùn)方式完全一致，但2 組學員的培訓(xùn)效果差異顯著。因此，在規(guī)培護士培訓(xùn)中更多的采用Mini-CEX 的方法，將是切實可行的方案。 在將Mini-CEX 推廣應(yīng)用到非標準化護理環(huán)節(jié)培訓(xùn)的過程中，探索制定如結(jié)構(gòu)化的出院指導(dǎo)清單、術(shù)后訪視表等，再結(jié)合Mini-CEX 方法，進行相應(yīng)的出院指導(dǎo)培訓(xùn)、術(shù)后訪視培訓(xùn)等，幫助規(guī)培護士將專業(yè)理論知識快速轉(zhuǎn)化為臨床實踐能力， 將是Mini-CEX 在護理教育領(lǐng)域的深化和創(chuàng)新。