硬膜外腔預(yù)注羥乙基淀粉對(duì)剖腹產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉的影響

劉玲麗 何靖 郁萬(wàn)友 呂潔 王琦

產(chǎn)科的麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大，因?yàn)槠潢P(guān)系到母親和胎兒的安全。產(chǎn)科麻醉常采用椎管內(nèi)麻醉，與全身靜脈麻醉相比，除了可降低氣管插管的失敗率和胃內(nèi)容物反流、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)外，還能使胎兒娩出后獲得較高的1 min和5 min的Apgar評(píng)分。臨床主要以連續(xù)硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉為主，而腰硬聯(lián)合麻醉的優(yōu)點(diǎn)主要是起效迅速、肌松效果良好[1]。筆者旨在探討硬膜外腔注入羥乙基淀粉對(duì)剖腹產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉置管血管損傷及阻滯平面的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取本院2017年11月至2018年11月采用腰硬聯(lián)合麻醉行剖腹產(chǎn)手術(shù)的180例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，年齡19～34歲；均無(wú)出血病史，無(wú)嚴(yán)重妊娠期并發(fā)癥，ASA分級(jí)玉～域級(jí)，均為首次接受剖腹產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉；排除椎管內(nèi)麻醉禁忌證。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，每組60例。3組產(chǎn)婦年齡、孕齡、體重、身高和手術(shù)時(shí)間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬簽署知情同意書。

表1 3組產(chǎn)婦術(shù)前一般情況的比較

1.2 方法 麻醉前常規(guī)禁食8 h、禁飲4 h以上，入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈通路，先輸注復(fù)方乳酸鈉林格液20 ml/（kg·h），同時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、血壓（BP）、呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）。均采取左側(cè)臥位，穿刺間隙均選擇腰3～4水平，用18 G硬膜外針穿刺，以阻力消失法確定穿刺針進(jìn)入硬膜外腔，硬膜外穿刺成功后插入25 G腰麻針，見(jiàn)腦脊液緩慢流出后向頭端注入0.5豫布比卡因1.5 ml，注藥時(shí)間為15耀20 s，腰麻穿刺注藥成功后玉組硬膜外腔置入硬膜外導(dǎo)管前注入130/0.4羥乙基淀粉氯化鈉注射液5 ml，域組同法注入130/0.4羥乙基淀粉氯化鈉注射液10 ml，芋組腰麻穿刺成功后直接置入硬膜外導(dǎo)管。玉組和域組產(chǎn)婦硬膜外腔注入羥乙基淀粉后保持注射器壓縮針?biāo)?0 s，使藥液充分?jǐn)U散，然后再置入硬膜外導(dǎo)管。所有產(chǎn)婦硬膜外腔置管深度均為4 cm，通過(guò)調(diào)整床頭的高度使得麻醉平面在手術(shù)開(kāi)始時(shí)至少達(dá)到胸8水平。當(dāng)孕婦血壓降低幅度大于基礎(chǔ)值30豫時(shí)加快靜脈輸液，同時(shí)靜脈注射麻黃堿5耀10 mg，HR＜60次/min時(shí)靜脈給予阿托品0.5 mg。麻醉操作均由同一位高年資麻醉醫(yī)生完成。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察3組產(chǎn)婦硬膜外腔置入的導(dǎo)管是否通暢以及有無(wú)誤入血管，并于麻醉前（T0）、硬膜外腔置管后 5 min（T1），10 min（T2）和手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）記錄患者的平均動(dòng)脈壓（MAP）和HR，同時(shí)采用針刺法測(cè)定T1、T2和T3時(shí)間點(diǎn)感覺(jué)阻滯平面的上界。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用±s表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組產(chǎn)婦各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較 3組產(chǎn)婦T0時(shí)MAP和HR比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。與T0比較，3組產(chǎn)婦T2時(shí)MAP均降低明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。與玉組、芋組比較，域組T2時(shí)MAP降低明顯（P＜0.05）；玉組和芋組組間MAP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 3組產(chǎn)婦誤入血管發(fā)生率的比較 玉組誤入血管發(fā)生率為3.3豫（2/60），域組誤入血管發(fā)生率為1.6豫（1/60），芋組誤入血管發(fā)生率為20.0豫（12/60）。芋組誤入血管發(fā)生率明顯高于玉組和域組（均P＜0.05），玉組和域組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.3 3組產(chǎn)婦注藥后各時(shí)點(diǎn)感覺(jué)阻滯平面上界的比較 與玉、芋組比較，域組感覺(jué)阻滯平面在T1和T2時(shí)明顯較高（P＜0.05），玉、芋組感覺(jué)阻滯平面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

由于孕婦妊娠時(shí)特殊的生理變化，一部分來(lái)自盆腔和下肢的靜脈血會(huì)因增大子宮的壓迫，而通過(guò)椎管內(nèi)靜脈回流。因此孕婦的硬膜外腔血管會(huì)明顯怒張，硬膜外腔間隙明顯變窄，增加了麻醉醫(yī)生在產(chǎn)婦剖腹產(chǎn)麻醉穿刺置管時(shí)損傷血管的發(fā)生率。硬膜外腔置管一方面是為了在剖腹產(chǎn)腰麻平面控制不好時(shí)的一個(gè)補(bǔ)充，同時(shí)也是滿足產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛的需要。如果硬膜外導(dǎo)管放置不當(dāng)，很容易引起局麻藥中毒同時(shí)影響產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[2]。既往有研究發(fā)現(xiàn)在硬膜外麻醉置管前通過(guò)硬膜外腔注入利多卡因或者0.9豫氯化鈉溶液可以有效地預(yù)防硬膜外血管損傷[3-5]。

130/0.4羥乙基淀粉氯化鈉注射液是新一代淀粉類膠體液，其主要特點(diǎn)是分子量大，黏度高，代謝較慢，而且過(guò)敏發(fā)生率低，因此常被醫(yī)生作為容量替代品使用[6]。有報(bào)道通過(guò)硬膜外腔注射羥乙基淀粉液來(lái)預(yù)防硬脊膜穿破后頭痛[7]，其主要作用機(jī)制是其進(jìn)入硬膜外腔后能向著頭端、尾端及椎旁擴(kuò)散，持續(xù)提高硬膜外腔的壓力，減少腦脊液的丟失。此外，羥乙基淀粉還能進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，增加顱內(nèi)壓，從而減少腰麻后患者頭痛的發(fā)生率。

也有學(xué)者將羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液注射到大鼠的硬膜外腔，他們發(fā)現(xiàn)其對(duì)大鼠脊髓和脊神經(jīng)根影響不大[8]。截至目前，尚未有關(guān)于羥乙基淀粉硬膜外注射造成脊髓和神經(jīng)根損傷的報(bào)道。

有研究報(bào)道剖腹產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉置管前在硬膜外腔注入不同劑量的0.9豫氯化鈉溶液能起到預(yù)防硬膜外導(dǎo)管置入血管的可能[9-10]，但是0.9豫氯化鈉溶液在硬膜外腔代謝很快，沒(méi)辦法給硬膜外腔提供一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間的壓力，不能預(yù)防患者術(shù)后頭痛的發(fā)生。因此筆者選擇130/0.4羥乙基淀粉氯化鈉注射液分別按5 ml、10 ml注入產(chǎn)婦硬膜外腔，發(fā)現(xiàn)這兩組血管損傷發(fā)生率分別為3.3豫、1.6豫，明顯低于常規(guī)麻醉組（20.0豫）。其機(jī)制可能是在導(dǎo)管置入過(guò)程中的阻力主要來(lái)自硬膜外腔里面的血管叢和脂肪組織，導(dǎo)管在置入過(guò)程中會(huì)受到脂肪組織的阻擋而改變方向，還可能會(huì)損傷血管叢甚至置入血管。由于羥乙基淀粉在人體的半衰期較長(zhǎng)，因此在置管前注入羥乙基淀粉可在硬膜外腔中產(chǎn)生一持續(xù)性的壓力，對(duì)硬膜外腔內(nèi)血管叢起到擠壓的作用，另外，注入的羥乙基淀粉進(jìn)入硬膜外腔后還能夠滲透到蛛網(wǎng)膜下腔，增加顱內(nèi)壓的同時(shí)還能降低患者頭痛的發(fā)生率。而本研究中對(duì)于3組試驗(yàn)對(duì)象中出現(xiàn)置管誤入血管的情況，均采取緩慢退管和用0.9%氯化鈉溶液間斷沖洗的方法確保回抽沒(méi)有鮮血。

表2 3組孕婦不同時(shí)點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

表3 3組孕婦注藥后各時(shí)點(diǎn)感覺(jué)阻滯平面上界的比較（例）

椎管內(nèi)麻醉后的低血壓是剖宮產(chǎn)麻醉最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。本研究中3組產(chǎn)婦麻醉后低血壓發(fā)生在硬膜外腔置管后10 min，但是通過(guò)麻醉前靜脈快速給予產(chǎn)婦一定容量的液體，產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)很快得到了穩(wěn)定[11-12]。本研究發(fā)現(xiàn)在置管前注入10 ml 130/0.4羥乙基淀粉氯化鈉注射液后，其感覺(jué)阻滯平面較高，這可能與預(yù)充液的劑量過(guò)大，增加了硬膜外腔壓力，擠壓硬脊膜，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔的壓力增加，促使局麻藥向頭端擴(kuò)散有關(guān)，因此麻醉平面比較容易擴(kuò)散，產(chǎn)婦自身的代償能力減弱，也易發(fā)生明顯的低血壓[13-14]。硬膜外預(yù)充5 ml130/0.4羥乙基淀粉氯化鈉注射液較為合適。本研究中3組產(chǎn)婦的HR比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這主要與胸交感神經(jīng)位置較高有關(guān)。

綜上所述，硬膜外腔注入130/0.4羥乙基淀粉氯化鈉注射液5 ml有利于剖腹產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉的置管，能降低導(dǎo)管誤入血管的發(fā)生率，同時(shí)不影響腰硬聯(lián)合麻醉的效果。