超聲內(nèi)鏡在不明原因膽總管病變中的應(yīng)用價(jià)值

劉偉文 涂建飛 朱晚林

膽總管病變多種多樣，包括結(jié)石、腫瘤、蛔蟲(chóng)、狹窄等，目前常用的診斷方法是腹部B超、增強(qiáng)CT及磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatog原raphy，MRCP）。B超檢查對(duì)膽總管中上段疾病診斷尚可，對(duì)膽總管中下段疾病，多因腹腔氣體干擾無(wú)法觀察，MRCP及CT雖無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確，但對(duì)微小結(jié)石、腺瘤等患者可能難以明確診斷，需借助其他檢查來(lái)幫助診斷，而超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）能排除胃腸道氣體的干擾，對(duì)膽總管、胰腺病變觀察仔細(xì)，對(duì)診斷結(jié)石靈敏度高。本研究針對(duì)增強(qiáng)CT及MRCP無(wú)法明確病變、臨床懷疑膽總管有病變的患者，行EUS檢查，獲得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年7月在麗水市中心醫(yī)院住院的不明原因膽總管病變患者107例，其中男 64 例，女 43 例，年齡 16耀83（57.89依1.55）歲；臨床表現(xiàn)：腹痛83例（77.57%），表現(xiàn)為上腹部疼痛，絞痛，疼痛可向后背部、肩部放射；消化不良7例（6.54%）；顯性黃疸 3例（2.80%）；無(wú)癥狀患者 20例（18.69%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腹部B超、增強(qiáng)CT、MRCP檢查發(fā)現(xiàn)膽總管可疑病變，但無(wú)法明確病變性質(zhì)；或未發(fā)現(xiàn)明確病變，但有下列之一者：（1）膽總管擴(kuò)張（直徑＞7 mm）；（2）生化檢驗(yàn)谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（glutamyl transpep原tidase，GGT）、ALP 升高；（3）TBil逸20 滋mol/L；（4）膽絞痛患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確膽道或者壺腹部病變；（2）明確膽囊結(jié)石或者肝內(nèi)外膽管結(jié)石引起酶學(xué)改變及黃疸；（3）明確自身免疫性肝病、原發(fā)性硬化性膽管炎引起酶學(xué)改變及黃疸。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 使用美國(guó)雅培C16000全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清肝功能，包括 GGT、ALP、TBil、DBil等指標(biāo)。

1.2.2 影像學(xué)檢查 所有患者均行上腹部增強(qiáng)CT（德國(guó)西門(mén)子Force雙源CT）和（或）MRCP（德國(guó)西門(mén)子Aera 1.5T超導(dǎo)型MRI）檢查，仍未能明確膽總管病變患者，再由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師（＞500例EUS檢查經(jīng)驗(yàn)）行EUS（日本Olympus EU-ME2線陣GF-UCT260）檢查。膽總管結(jié)石、良惡性腫瘤、囊腫、炎性病變作為陽(yáng)性病變。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 如果發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭病變，EUS下直接取活檢，如果是胰頭部病變，可行EUS、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatogra原phy，ERCP）穿刺吸引/活檢術(shù)（fine-needle aspiration/fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NA/FNB）、手術(shù)病理確診，懷疑炎性狹窄或無(wú)異常者，隨訪3個(gè)月及以上，以此作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用字2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 所有患者中GGT、ALP升高46例（42.99%），TBil升高（逸20滋mol/L）15例（14.02%）。

2.2 3種檢查方法比較 見(jiàn)表1。

表1 3種檢查方法比較

由表1可見(jiàn)，3種檢查方法陽(yáng)性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=8.510，P＜0.05），EUS陽(yáng)性率高于 CT 及MRCP（均 P＜0.05）。

2.3 EUS診斷與金標(biāo)準(zhǔn)確診結(jié)果比較 見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn)，EUS對(duì)膽總管結(jié)石、良惡性腫瘤、囊腫等疾病的診斷靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均較高，均在90%以上。

3 討論

膽總管病變?cè)谂R床上診斷較困難，多依賴肝膽增強(qiáng)CT及MRCP檢查，但由于病變較小，CT及MRCP因?qū)雍竦脑?，難以明確病變性質(zhì)，甚至難以發(fā)現(xiàn)病變，從而造成遺漏，而且CT對(duì)于不含鈣結(jié)石的病變，不易顯影，MRCP因空間分辨率較差，可能會(huì)忽視小的結(jié)石類(lèi)病變[2]。如果是膽管惡性腫瘤，遺漏后極有可能導(dǎo)致全身轉(zhuǎn)移，后期預(yù)后不佳[3]。ERCP檢查是診斷膽總管結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，但容易引起胰腺炎、感染、出血、穿孔等嚴(yán)重的并發(fā)癥，而且還需承擔(dān)操作失敗的風(fēng)險(xiǎn)，故目前多提倡治療性ERCP，不推薦診斷性ERCP[4-6]。因此需要尋找一種更準(zhǔn)確的檢查方法，既可以明確病變的性質(zhì)，且足夠安全，EUS能滿足這方面的需求，它可貼近膽總管，吸出胃腸內(nèi)的空氣，排除消化道管腔內(nèi)氣體及腹壁脂肪的干擾，動(dòng)態(tài)觀察整個(gè)膽總管病變，對(duì)膽總管小結(jié)石的靈敏度高[7]，能發(fā)現(xiàn)膽管外及胰腺病變，如果發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭有病變，可以直接進(jìn)行活檢，對(duì)于胰腺病變引起的膽總管擴(kuò)張，也可行EUS-FNA/FNB明確診斷[8-9]。

CT對(duì)膽總管結(jié)石的診斷靈敏度為66.7%耀75.5%，特異度為80.0%耀100.0豫，MRCP對(duì)診斷結(jié)石的靈敏度較CT略高，靈敏度 72.0%耀87.3%，特異度86.7%～99.0%[10-12]，但對(duì)于＜5 mm 病變，則靈敏度較低[13]，EUS對(duì)結(jié)石的靈敏度較高，可達(dá)94.0豫耀100.0豫，而特異度為92.88豫耀100.0豫[14-15]，與 ERCP 相似，尤其對(duì)膽總管內(nèi)微小結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率較高，而且相對(duì)ERCP安全系數(shù)更高。本研究顯示，EUS對(duì)膽總管結(jié)石的診斷靈敏度96.30%，特異度97.56%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值92.86%，陰性預(yù)測(cè)值98.77%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。大多膽總管結(jié)石患者并無(wú)腹痛等癥狀，僅ALP及GGT偏高，當(dāng)EUS發(fā)現(xiàn)結(jié)石后再行ERCP，也可明顯降低因ERCP引起的并發(fā)癥。而對(duì)于引起膽總管擴(kuò)張的其他病變，張莉等[16]認(rèn)為EUS的靈敏度及特異度可達(dá)95%，Peng等[17]認(rèn)為對(duì)壺腹部腺瘤的總體準(zhǔn)確性是81.7豫，對(duì)進(jìn)展期腫瘤的靈敏度下降至50%，但是如果有膽總管擴(kuò)張，靈敏度、特異度和準(zhǔn)確性分別為89.5豫、86.1豫和86.7豫。本研究對(duì)壺腹部良性腫瘤、炎性狹窄、膽總管擴(kuò)張、無(wú)病變的診斷靈敏度100.00%，特異度98.06%～100.00%，但對(duì)壺腹部惡性腫瘤及膽總管乳頭狀黏液性腺瘤的診斷靈敏度分別為71.43%、66.67%。考慮因超聲對(duì)腫瘤的良惡性鑒別較困難，1例膽管內(nèi)乳頭狀瘤在膽管內(nèi)分布較廣，EUS僅提示膽總管增寬，ERCP發(fā)現(xiàn)膽總管多發(fā)充盈缺損，取石網(wǎng)籃取出較多膠凍樣物質(zhì)，后外科行膽管切除加膽腸吻合術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)。因EUS可以鏡下直接活檢，如果發(fā)現(xiàn)腫塊浸潤(rùn)膽總管壁外或者胰腺占位，可行直視下活檢及EUS-FNA/FNB穿刺胰腺病變確診，所以準(zhǔn)確率高。

表2 EUS診斷與金標(biāo)準(zhǔn)確診結(jié)果比較

本研究所有患者均接受EUS，未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，可能的原因與EUS為微創(chuàng)操作及操作醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)豐富有關(guān)。EUS的缺點(diǎn)有，對(duì)于行過(guò)胃腸重建術(shù)后如畢域式胃切除術(shù)、胃腸Roux-en-Y吻合、胰十二指腸切除術(shù)的患者，其較難找到十二指腸乳頭，對(duì)膽總管下段超聲操作困難，但有報(bào)道用新型線陣超聲胃鏡，可達(dá)到十二指腸乳頭處，并可行EUS-FNA[18]。本研究無(wú)此類(lèi)患者，采用的是常規(guī)線陣超聲胃鏡，期待有更大樣本、更多不同胃腸重建術(shù)患者納入研究。