急性肺栓塞患者超聲心動(dòng)圖與CT肺動(dòng)脈栓塞指數(shù)的相關(guān)性研究

蔡飛飛 葉燃 陳斌

急性肺栓塞是由各種原因的栓子栓塞肺動(dòng)脈或其分支而引起的，因栓塞的范圍不同，臨床表現(xiàn)各異，常表現(xiàn)為胸痛胸悶、咯血、暈厥等癥狀，有可能無任何癥狀終生不發(fā)病，也可能突發(fā)猝死。隨著人的年齡增大，患病的風(fēng)險(xiǎn)不斷增加[1]。計(jì)算機(jī)斷層肺動(dòng)脈造影（computed tomographic pulmonary angiog原raphy，CTPA）是目前肺栓塞的首選診斷方法，Masto原ra、Qanadli等[2-3]通過觀察CTPA的影像學(xué)資料，確定栓子的位置及范圍，來評(píng)估肺動(dòng)脈栓塞的阻塞程度，為臨床診治提供幫助[4-5]。雙源CT新技術(shù)的發(fā)展也使得肺動(dòng)脈亞段及以下分支栓塞的成像更清晰[6]。超聲心動(dòng)圖因其無輻射、操作便捷、重復(fù)性好，廣泛應(yīng)用于臨床一線工作中。當(dāng)懷疑急性肺栓塞合并休克或低血壓時(shí)，超聲心動(dòng)圖通過評(píng)估右心負(fù)荷是否過載，指導(dǎo)臨床診療[1]；CTPA和超聲心動(dòng)圖在急性肺栓塞的臨床應(yīng)用中各有長(zhǎng)處，但兩者之間是否存在相關(guān)性、其相關(guān)程度如何，目前研究較少。為此，本研究對(duì)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)與CT肺動(dòng)脈栓塞指數(shù)（pulmonary artery obstruction index，PAOI）的相關(guān)性作一探討，以期為臨床工作提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2015年10月至2019年10月本院因胸痛、呼吸困難、暈厥行CTPA檢查的患者144例，其中由CTPA確診的急性肺栓塞患者71例（栓塞組），由CTPA檢查排除急性肺栓塞的患者73例（非栓塞組）。栓塞組男26例，女45例，年齡25.0耀93.0歲，中位年齡67.0（62.0，75.0）歲；非栓塞組男 35 例，女 38 例，年齡26.0耀92.0 歲，中位年齡 67.0（54.0，75.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(shí)（2015）》[7]；（2）所有患者的超聲心動(dòng)圖檢查均在 CTPA檢查后3d內(nèi)完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他心肺疾病史，包括心臟瓣膜病、冠心病、心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病、間質(zhì)性肺病、既往肺栓塞病史等；（2）心肺手術(shù)史、溶栓治療史、休克及心肺復(fù)蘇史等；（3）排除超聲及CT圖像顯示不清的病例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)?；颊呋蚣覍倬炇鹬橥鈺?/p>

1.2 方法

1.2.1 病史收集與比較 收集、分析并比較兩組患者的現(xiàn)病史及既往史（包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、腦梗死、深靜脈血栓、肺部感染）。

1.2.2 超聲心動(dòng)圖參數(shù)的收集與比較 采用挪威GE VINGMEI UTRASOUND公司Vivd E9、美國PHILIPS ULTRASOUND公司IE Elite超聲心動(dòng)儀，探頭頻率均為5MHz。超聲心動(dòng)圖參數(shù)由兩位從事超聲工作5年以上的超聲醫(yī)師共同收集，并取得一致意見。比較兩組患者超聲心動(dòng)圖各參數(shù)：右心房增大者比例、主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑（aortic root diameter，AORD）、左心房?jī)?nèi)徑（left atrial diameter，LAD）、主肺動(dòng)脈內(nèi)徑（main pul原monary artery diameter，MPAD）、肺動(dòng)脈收縮壓（pul原monary arterial systolic pressure，PASP）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic diam原eter，LVSD）、左心室舒張末期容量（left ventricular enddiastolic volume，LVEDV）、左心室收縮末期容量（left ventricular end-systolic volume，LVESV）、每搏量（stroke volume，SV）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.2.3 CTPA檢查 采用320排螺旋CT（日本東芝醫(yī)療系統(tǒng)株式會(huì)社Aquilion TSX-301A），掃描范圍自肺尖到膈上水平，掃描條件為電壓120 kV，自動(dòng)電流，準(zhǔn)直5 mm，螺距1耀1.5。對(duì)比劑為碘海醇注射液（歐蘇50 ml頤17.5 g，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H10970327），總量40ml，注射速度4.0 ml/s，延遲8耀15 s后自動(dòng)掃描觸發(fā)。重建層厚為5 mm，重建層距為5 mm。從醫(yī)學(xué)影像存檔與通信系統(tǒng)（PACS系統(tǒng)）調(diào)取影像資料，采用肺窗及縱隔窗分析圖像，觀察肺野和肺動(dòng)脈的情況。以橫切位圖像作為診斷與分析的主要方式，其他平面加以輔助。診斷標(biāo)準(zhǔn)：在增強(qiáng)后的肺動(dòng)脈腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)低密度的充盈缺損影。分析兩組患者的CTPA圖像，采用Mastora評(píng)分方法確定栓子的位置、范圍。Mastora評(píng)分方法是根據(jù)肺動(dòng)脈解剖位置分為3個(gè)層面：（1）5個(gè)縱隔動(dòng)脈包括肺動(dòng)脈主干、右主肺動(dòng)脈、左主肺動(dòng)脈、右葉間動(dòng)脈、左葉間動(dòng)脈（各記 0耀5分，共 25分）；（2）6個(gè)大葉動(dòng)脈包括右上、右中、右下、左上、左中、左下肺動(dòng)脈（各記0耀5分，共30分）；（3）20個(gè)段動(dòng)脈包括右側(cè)尖段、后段、前段、外段、內(nèi)段、背段、內(nèi)基底段、前基底段、外基底段、后基底段及左側(cè)尖-后段、前段、舌葉上段、舌葉下段、背段、前-內(nèi)基底段、外基底段、后基底段（各記0耀5分，共100分）；每條動(dòng)脈內(nèi)的阻塞面百分比采用5分制（1分：＜25%；2 分：25%耀49%；3 分：50%耀74%；4 分：75%耀99%；5分：100%）；將3個(gè)層面的CT阻塞程度評(píng)分之和除以最大CT阻塞評(píng)分（155分），計(jì)算出PAOI。CTPA圖像的分析及PAOI的計(jì)算由兩名從事放射診斷工作5年以上的影像科醫(yī)師共同完成，并取得一致意見。

1.2.4 肺動(dòng)脈栓塞患者超聲心動(dòng)圖指標(biāo)與PAOI的相關(guān)性分析 分析栓塞組患者超聲心動(dòng)圖各參數(shù)與PAOI的相關(guān)性，包括右心房增大者比例、AORD、LAD、MPAD、PASP、LVDD、LVSD、LVEDV、LVESV、SV、LVEF。

1.2.5 肺動(dòng)脈栓塞患者3亞組PAOI、PASP值比較 根據(jù)PAOI＜30%、30%耀50%、＞50%將栓塞組患者分輕、中、重度3亞組，分別比較輕度與中度、輕度與重度、中度與重度亞組患者的PASP值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-Whitney U及Wilcoxon W秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用字2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman法，兩兩比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)及Bon原ferroni校正法。采用ROC曲線分析PASP診斷急性肺栓塞的效能，得出最佳臨界值，并計(jì)算在此臨界值下的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者伴隨疾病的比較 見表1。

由表1可見，兩組患者伴隨疾病比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較 見表2。

由表2可見，栓塞組右心房增大者比例、PASP、MPAD 均高于非栓塞組，LAD、LVDD、LVEDV、SV 均低于非栓塞組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者AORD、LVSD、LVESV、LVEF比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 栓塞組超聲心動(dòng)圖指標(biāo)與PAOI的相關(guān)性分析 見表3。

由表3可見，栓塞組患者的PAOI與PASP呈正相關(guān)，與 LVDD、LVEDV、SV 呈負(fù)相關(guān)（均 P＜0.01），與右心房增大、LAD及MPAD無相關(guān)性（P＞0.05）。

表1 兩組患者的伴隨疾病比較[例（%）]

表2 兩組患者的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

表3 栓塞組患者超聲心動(dòng)圖指標(biāo)與PAOI的相關(guān)性分析

2.4 栓塞組3個(gè)亞組PAOI、PASP數(shù)值比較 見表4。

表4 栓塞組3個(gè)亞組PAOI、PASP數(shù)值比較

由表4可見，輕度亞組患者的PASP低于PAOI重度亞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（調(diào)整后P=0.033）。輕度與中度、中度與重度亞組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（調(diào)整后 P=0.465、0.205）。

2.5 PASP診斷急性肺栓塞的最佳臨界值 當(dāng)PASP=40.5 mmHg時(shí)為診斷急性肺栓塞的最佳臨界值，ROC曲線下面積為0.806，95%可信區(qū)間為0.73耀0.88，此時(shí)其診斷的靈敏度為0.68、特異度為0.92，陽性預(yù)測(cè)值為84.48豫（49/58），陰性預(yù)測(cè)值為 74.42豫（64/86），準(zhǔn)確度為78.47%（113/144），約登指數(shù)為0.594。見圖1。

圖1 肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）診斷急性肺栓塞的ROC曲線

3 討論

急性肺栓塞是栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支，加上栓塞后引發(fā)的各種神經(jīng)體液因素導(dǎo)致肺循環(huán)阻力升高，右心室后負(fù)荷升高所致的危重癥。當(dāng)超過機(jī)體代償能力時(shí)，并出現(xiàn)右心功能不全、左心舒張充盈受限，左心室射血量減少，出現(xiàn)休克、猝死等嚴(yán)重后果。

本文選取的是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性肺栓塞患者，LVEF均在正常范圍內(nèi)，栓塞組與非栓塞組對(duì)比LVEF差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但栓塞組患者的LVDD及LVEDV、SV均低于非栓塞組，與PAOI呈負(fù)相關(guān)，表明隨著肺動(dòng)脈阻塞程度的升高，左心室舒張功能會(huì)出現(xiàn)不同程度減低。有文獻(xiàn)顯示，肺栓塞患者左心功能減低可能存在的兩種機(jī)制：一是右心室后負(fù)荷增大,右心輸出量減低,肺血流量減少導(dǎo)致左心室充盈減少；二是右心室擴(kuò)大使室間隔向左移位,導(dǎo)致左心室充盈下降[8]。Takamura等[9]應(yīng)用斑點(diǎn)追蹤位移和應(yīng)變成像技術(shù)，發(fā)現(xiàn)急性右心負(fù)荷過載時(shí)室間隔不同程度左移，左心室部分節(jié)段收縮不同步，與左心室功能減退密切相關(guān)。同時(shí)，肺栓塞患者右心室壁張力增高，冠狀動(dòng)脈受壓，灌注減少，心肌供血供氧不足，也導(dǎo)致心肌收縮舒張功能進(jìn)一步減弱[10]。其他還有神經(jīng)、激素過度激活等因素對(duì)左心室功能的影響[11]。

超聲心動(dòng)圖對(duì)肺栓塞患者右心功能的評(píng)價(jià)及臨床應(yīng)用價(jià)值已有較多報(bào)道[12-13]。此次研究顯示，PASP與PAOI相關(guān)性強(qiáng)，表明在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的肺栓塞患者中，PASP能在一定程度上反映肺動(dòng)脈栓塞情況。有文獻(xiàn)通過實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)急性肺栓塞患者的右心室功能，發(fā)現(xiàn)PASP的高低與危險(xiǎn)分層相關(guān)[14]。梁芳等[15]研究也得出了同樣的結(jié)果，且他們認(rèn)為肺動(dòng)脈高壓的程度還與肺栓塞面積、不良事件的發(fā)生有相關(guān)性，可用于臨床評(píng)估病情。但單靠超聲心動(dòng)圖診斷肺栓塞存在一定誤診率。在本次144例病例中PASP診斷急性肺栓塞的最佳臨界值為40.5 mmHg，其陰性預(yù)測(cè)值達(dá)74豫。其中部分栓子位于動(dòng)脈的分叉處或附著于動(dòng)脈管壁的一側(cè)，沒有完全阻塞管腔，遠(yuǎn)端顯影較好，或僅有段動(dòng)脈及以下水平栓塞。這部分患者雖然存在肺栓塞但肺動(dòng)脈壓力不升高，臨床可能會(huì)誤診，當(dāng)超聲心動(dòng)圖結(jié)合下肢深靜脈超聲檢查時(shí)超聲對(duì)急性肺栓塞的診斷效能會(huì)有所提高[16]。

根據(jù)CTPA圖像評(píng)估血栓負(fù)荷的方法很多，不同的評(píng)分系統(tǒng)也顯示出良好的相關(guān)性[17]。本文采用Mastora評(píng)分方法，它的5級(jí)分法細(xì)致地區(qū)分了肺動(dòng)脈的阻塞程度。Aribas等[18]采用 Miller、Ghanima、Mastora和 Qanadli評(píng)分分別預(yù)測(cè)右心衰，最敏感和最特異的方法是Mastora（70.69%）和 Miller（73.68%），而 Ghanima評(píng)分在有無右心功能障礙患者中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別為 3.5依0.7 和 3.4依1.0，P=0.44）。Apfaltrer等[19]研究中，有不良臨床結(jié)果的患者的Mastora評(píng)分明顯高于無不良臨床結(jié)果的患者?？梢奙astora評(píng)分對(duì)右心衰及不良臨床結(jié)果有一定的診斷價(jià)值。所以筆者認(rèn)為Mastora評(píng)分相較其他評(píng)分更加合理。但Mastora評(píng)分操作繁瑣復(fù)雜，較難在臨床推廣。超聲心動(dòng)圖操作便捷、安全無輻射、重復(fù)性好，更適合用于臨床監(jiān)控患者病情變化。本研究回顧性研究，病例數(shù)較少，部分臨床資料缺失，研究結(jié)果可能存在誤差，還需更多前瞻性研究做進(jìn)一步考證，為臨床診療提供更多臨床數(shù)據(jù)支持。