淀粉樣蛋白A在骨關(guān)節(jié)炎患者血清中的表達(dá)及診斷價(jià)值

朱小麗 胡金喜 金敏雅

淀粉樣蛋白A（serum amyloid A，SAA）是一種主要由肝細(xì)胞合成的高度保守的急性期蛋白，大小約12 kDa，在炎癥或感染時(shí)釋放。促炎因子如IL-6、IL-1、TNF、IFN-酌及轉(zhuǎn)化生長因子均可促進(jìn)SAA合成與釋放[1]。SAA在炎癥過程中也表現(xiàn)出重要的免疫功能，自身亦是T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞等免疫細(xì)胞的趨化因子[2]。骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種高度復(fù)雜和最常見的關(guān)節(jié)疾病。在世界范圍內(nèi)，60歲以上活動(dòng)性O(shè)A患者男性和女性分別占9.6%和18.0%[3]，嚴(yán)重危害患者的健康，積極探索OA發(fā)病機(jī)制，努力尋找OA特異性生物學(xué)標(biāo)志物具有重要的臨床意義。研究表明，炎癥在OA發(fā)病機(jī)制中扮演著核心角色，通過驅(qū)動(dòng)軟骨細(xì)胞固有的分解代謝反應(yīng)，促進(jìn)滑膜炎癥，并導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛[4]。炎癥因子SAA在OA患者中的表達(dá)及臨床意義還知之甚少，對(duì)此本研究進(jìn)行了觀察和探討，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2018年7月1日至2019年7月1日在我院首診為OA、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus ery原thematosus，SLE）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）患者及體檢健康者（健康對(duì)照組）作為研究對(duì)象。OA 患者 61例，平均年齡（58.6依11.3）歲；SLE 患者 83例，平均年齡（45.1依13.1）歲；RA 患者 131例，平均年齡（55.2依10.2）歲；健康對(duì)照組 139例，平均年齡（54.5依12.4）歲。OA疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[5]，其中膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）近 1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；（2）X線檢查（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；（3）關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC＜2 000個(gè)/ml；（4）中老年患者（逸40歲）；（5）晨僵臆30 min；（6）活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）。綜合臨床癥狀、X線表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，符合（1）+（2）條或（1）+（3）+（5）+（6）條或（1）+（4）+（5）+（6）條可以診斷膝關(guān)節(jié)OA。髖關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）近 1 個(gè)月內(nèi)反復(fù)髖關(guān)節(jié)疼痛；（2）ESR臆20 mm/h；（3）X線檢查示骨贅形成，髖臼緣增生；（4）X線檢查示髖關(guān)節(jié)間隙變窄。滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）+（2）+（3）或（1）+（3）+（4）條可診斷髖關(guān)節(jié)OA。SLE、RA疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照仲人前等[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除腫瘤、發(fā)熱、結(jié)核、病毒肝炎、組織損傷或壞死、長期慢性肝病等患者。本研究獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均知情同意。

1.2 方法 收集OA、SLE、RA患者及健康體檢者來院初診時(shí)的一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，包括性別、年齡、總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLB）、WBC、RBC、PLT、ESR、抗鏈球菌溶血素O（ASO）、抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體、補(bǔ)體3（C3）、補(bǔ)體4（C4）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、免疫球蛋白 A（IgA）、免疫球蛋白 G（IgG）、免疫球蛋白 M（IgM）、類風(fēng)濕因子（RF）、SAA 等，建立數(shù)據(jù)庫用以分析。血清 TP、ALB、GLB、ASO、CCP、C3、C4、CRP、IgA、IgG、IgM、RF、SAA 水平由雅培 C16000 全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。全血WBC、RBC、PLT水平由XE2100全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)。采用Au FAXTEST1檢測(cè)ESR。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。采用Spearman相關(guān)分析實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性。采用ROC曲線分析SAA對(duì)OA的診斷價(jià)值，并計(jì)算靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者與健康對(duì)照組一般資料的比較 OA、SLE、RA 組及健康對(duì)照組血清 ALB、RBC、ASO、C3、C4差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05），年齡、TP、GLB、WBC、PLT、ESR、CCP、CRP、IgA、IgG、IgM、RF、SAA 差 異 均 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），其中OA患者的SAA顯著高于SLE、RA患者及健康對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

2.2 各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與OA、SLE、RA的相關(guān)性分析 SAA與 OA 呈正相關(guān)（r=0.472，P＜0.01），CRP與 OA 呈正相關(guān)（r=0.354，P＜0.01）；CCP 與 RA 呈正相關(guān)（r=0.516，P＜0.01），見表2。在OA患者中，SAA與CRP呈正相關(guān)（r=0.822，P＜0.01），見圖 1。

2.3 SAA對(duì)OA疾病的診斷價(jià)值 以健康對(duì)照組為對(duì)照，SAA診斷OA的最佳cut-off值為9 mg/L，AUC為0.887（95% CI：0.890，0.946），靈敏度為 0.820，特異度為0.877，陽性預(yù)測(cè)值為74.6%，陰性預(yù)測(cè)值為91.7%；以SLE和RA為對(duì)照組，SAA診斷OA的最佳cut-off值為37 mg/L，AUC 為 0.748（95% CI：0.676，0.820），靈敏度為0.607，特異度為0.808，陽性預(yù)測(cè)值為47.4%，陰性預(yù)測(cè)值為87.8%；以SLE、RA和健康對(duì)照組為對(duì)照組，SAA診斷 OA的最佳 cut-off值為 13 mg/L，AUC為 0.803（95% CI：0.739，0.867），靈敏度為 0.738，特異度為0.762，陽性預(yù)測(cè)值34.9%，陰性預(yù)測(cè)值94.4%，見表3和圖2。

3 討論

OA是一種退行性關(guān)節(jié)疾病，以關(guān)節(jié)軟骨退化、軟骨下骨硬化、炎癥和骨贅形成為特征[7]，其主要臨床表現(xiàn)包括慢性疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)僵硬、影像學(xué)關(guān)節(jié)間隙狹窄[8]。OA是關(guān)節(jié)炎最常見的形式，是老年人行動(dòng)能力受損的主要原因。年齡、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、肥胖和遺傳易感性是發(fā)生OA的危險(xiǎn)因素[9-10]。OA是全世界范圍內(nèi)高發(fā)的疾病，全球有近3億人受到這種疾病的影響，它將成為40歲以上人群發(fā)病和身體限制的主要原因[11-12]。OA是一種復(fù)雜的慢性疾病，主要影響人類和其他哺乳動(dòng)物的負(fù)重關(guān)節(jié)。在疾病的發(fā)展過程中，關(guān)節(jié)的所有隔室都經(jīng)歷了結(jié)構(gòu)、功能和代謝的變化，包括細(xì)胞成分以及細(xì)胞外基質(zhì)的成分。傳統(tǒng)上，軟骨的退化被認(rèn)為是OA的核心過程[13]。炎癥誘導(dǎo)的表觀遺傳開關(guān)在調(diào)節(jié)軟骨組織軟骨細(xì)胞分解代謝過程中起著重要作用。例如通過炎癥介質(zhì)的上調(diào)，增加基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)導(dǎo)致軟骨細(xì)胞外基質(zhì)降解，以及伴有血小板反應(yīng)蛋白基元的崩解素和金屬蛋白酶的表達(dá)等[14]。

表1 各組患者及健康對(duì)照組一般資料的比較

表2 各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與OA計(jì)數(shù)、SLE、RA的相關(guān)性

圖1 骨關(guān)節(jié)炎（OA）患者血清淀粉樣蛋白A（SAA）與C反應(yīng)蛋白（CRP）的散點(diǎn)圖

SAA主要由肝細(xì)胞合成，由某些慢性炎癥性疾病的肝外部位分泌，包括阿爾茨海默病和RA。據(jù)報(bào)道，包括創(chuàng)傷和感染在內(nèi)的急性期反應(yīng)中，循環(huán)SAA濃度顯著升高[15]。SAA在炎癥過程中也表現(xiàn)出重要的免疫功能，SAA是免疫細(xì)胞的趨化因子，包括T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞。SAA還被發(fā)現(xiàn)可以刺激多種促炎細(xì)胞因子的合成，包括隕蘊(yùn)-1和栽暈云[16]。已有研究表明，SAA與強(qiáng)直性脊柱炎[17]、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎[18]、風(fēng)濕性多肌痛[19]的疾病活性呈正相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)OA患者的SAA水平較健康人群及炎癥相關(guān)疾病SLE和RA顯著增高，且 SAA 與 OA 呈正相關(guān)（r=0.472，P＜0.001），提示SAA參與OA發(fā)生和（或）進(jìn)展。CRP被認(rèn)為是OA的炎癥因子，而本研究中SAA與CRP呈正相關(guān)，進(jìn)一步提示SAA與CRP一樣作為炎癥因子共同參與OA發(fā)生和（或）進(jìn)展。此外筆者還用SAA對(duì)OA作診斷，以健康對(duì)照組/SLE和RA/SLE、RA和健康對(duì)照為對(duì)照組3種情況下得到的 AUC 分別為 0.887（95% CI：0.89，0.946）、0.748（95% CI：0.676，0.82）、0.803（95% CI：0.739，0.867），該結(jié)果提示SAA可作為OA篩查的有效實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

表3 SAA對(duì)OA的診斷價(jià)值。

圖2 血清淀粉樣蛋白A（SAA）診斷骨關(guān)節(jié)炎（OA）的ROC曲線[a：對(duì)照組為健康對(duì)照組；b：對(duì)照組為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）患者；c：對(duì)照組為SLE、RA患者和健康對(duì)照組]

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)SAA在OA患者血清中的表達(dá)水平顯著高于SLE、RA患者和健康人群，SAA與OA呈正相關(guān)，OA患者的SAA與CRP呈正相關(guān)，SAA可作為篩查OA有效的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。