觸目驚心的“美國病”

袁南生

在美國，醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一大“頑癥”，已經(jīng)成為多年來美國老百姓指責(zé)最多的問題。美國將其GDP的近五分之一用于醫(yī)療保健，全年超過3萬億美元，相當(dāng)于法國的全部經(jīng)濟(jì)總量。盡管美國花了天下最大的一筆錢用于醫(yī)療保健，但醫(yī)保效果卻低于任何一個(gè)發(fā)達(dá)國家，而這些發(fā)達(dá)國家的人均花費(fèi)，卻只有美國的一半。由此可以看出，美國的醫(yī)保效果有多么糟糕。

美國著名的媒體人伊麗莎白·羅森塔爾將這一現(xiàn)象稱之為“美國病”。2019年12月，上海譯文出版社出版了李雪順翻譯的羅森塔爾直擊美國醫(yī)保體制之痛的專著《美國病》。筆者作為中國駐舊金山大使銜總領(lǐng)事，曾常駐美國多年，對(duì)美國醫(yī)保體制之痛耳聞目睹。然而，翻閱羅森塔爾揭秘“美國病”的專著，也仍有觸目驚心之感。

醫(yī)療價(jià)格的錯(cuò)位

美國糟糕的醫(yī)保效果首先體現(xiàn)在醫(yī)療價(jià)格的錯(cuò)位上。羅森塔爾在《美國病》一書中指出，美國醫(yī)保制度已經(jīng)陷入混亂之中：醫(yī)療賬單不斷溢價(jià)，病人與保險(xiǎn)公司只能照單全收——書中給出的例子是，兩次輸液收費(fèi)高達(dá)20萬美元，一次墮胎手術(shù)收費(fèi)高達(dá)4萬美元。

在美國，基礎(chǔ)醫(yī)療定價(jià)體系是純商業(yè)化的，以市場(chǎng)化運(yùn)作為核心，由此導(dǎo)致美國無法像新加坡等國家在醫(yī)院的門診甚至住院費(fèi)用上透明化，也不會(huì)像新加坡醫(yī)院那樣按照政府要求公開細(xì)分到每項(xiàng)疾病治療的費(fèi)用。

美國的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格相差很大。雖然保險(xiǎn)公司開發(fā)了各種工具幫助用戶搜索適合的診所和醫(yī)院，甚至提供比價(jià)功能，但總體來說，市場(chǎng)化運(yùn)作決定了美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)模式上并不一樣。不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用的治療手法并不一樣，從而導(dǎo)致無論是個(gè)人還是支付方都無法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)最終醫(yī)療花費(fèi)，價(jià)格的嚴(yán)重不透明增加了病人的支付壓力。

與此同時(shí)，美國的醫(yī)療支付方主要是商業(yè)保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司會(huì)按照CPT代碼來嚴(yán)格付費(fèi)。但決定每個(gè)CPT代碼價(jià)值的因素包括三點(diǎn)，即醫(yī)生所需的勞動(dòng)、行醫(yī)成本以及醫(yī)療出錯(cuò)成本。行醫(yī)成本作為主要變量，里面還包括儀器成本、消耗品成本等產(chǎn)品成本，曾有人指出，這在無形中讓服務(wù)方為產(chǎn)品買單了。診斷價(jià)格受制于醫(yī)療器械和其他硬件成本，這也是美國整體醫(yī)療支出水漲船高的一個(gè)原因。

在美國，無論是病人還是保險(xiǎn)公司，都要支付高昂的藥品費(fèi)、影像檢查費(fèi)、基本診斷費(fèi)和普通手術(shù)費(fèi)。這些高昂的醫(yī)療收費(fèi)，從財(cái)力上為美國支撐著一個(gè)活力四射，而且背景強(qiáng)大的醫(yī)藥衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)。但要想降價(jià)，則無異于難于上青天。

美國糟糕的醫(yī)保效果同樣離不開醫(yī)生過度治療的傾向。美國的不少醫(yī)生一直在為天價(jià)醫(yī)療推波助瀾。醫(yī)學(xué)治療不再遵循科學(xué)規(guī)則，而是對(duì)商業(yè)邏輯亦步亦趨，各利益攸關(guān)方的出發(fā)點(diǎn)都在于牟取更豐厚的利潤，而不是保障病人的健康權(quán)利。一方面，在美國，沒有購買保險(xiǎn)和沒有足額購買保險(xiǎn)的病人往往只能接受最少的檢查以及低于實(shí)際所需的醫(yī)療服務(wù)，而購買了足額保險(xiǎn)的那部分美國人得到的往往是超過實(shí)際需要的過度治療，諸如此類的檢查和治療項(xiàng)目不是出于健康，而純粹是為了金錢。

一部痛罵美國醫(yī)療體制痼疾的紀(jì)錄片《精神病人（Sicko）》一經(jīng)推出，就成為美國歷史上最賣座的紀(jì)錄片。電影結(jié)尾，一個(gè)患病前算得上中產(chǎn)的美國老太太啜泣著說，她奮斗了一輩子都沒能付得起看病的錢，而在古巴，這些可都是免費(fèi)的。問題在哪里呢？主要是醫(yī)療費(fèi)用太高，而且連年飛漲，導(dǎo)致個(gè)人醫(yī)保負(fù)擔(dān)越來越重。例如，2013年，根據(jù)國際醫(yī)療計(jì)劃聯(lián)合會(huì)（IFHP）公布的數(shù)據(jù)，單眼白內(nèi)障手術(shù)在阿根廷的平均價(jià)格（醫(yī)生收費(fèi)和醫(yī)院收費(fèi)合并計(jì)算）是1038美元，在荷蘭是1610美元，在西班牙是2016美元，在新西蘭是3384美元，而美國的平均價(jià)格則高達(dá)3762美元。

醫(yī)療價(jià)格的錯(cuò)位導(dǎo)致不少美國人醫(yī)療待遇的缺位?！堵迳即墪r(shí)報(bào)》曾刊載特別報(bào)道，舉例說明了一部分美國人因?yàn)獒t(yī)保問題而面臨的種種困境： 有的人要離婚，但為了付醫(yī)保費(fèi)，十多年不能辦離婚手續(xù);有的人奮斗一生，從貧困階層進(jìn)入中產(chǎn)階層，一場(chǎng)大病又跌回貧困階層，只能靠政府的福利醫(yī)保生活;有的人從墨西哥移民來美，工作了20多年，仍然付不起美國的家庭醫(yī)保，只能買墨西哥的醫(yī)保，看病還得回墨西哥。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的越位

美國糟糕的醫(yī)保效果同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的越位有內(nèi)在的聯(lián)系。從醫(yī)院的角度來分析，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的越位，是指醫(yī)院從救死扶傷的慈善角色轉(zhuǎn)變成了唯利是圖的盈利機(jī)構(gòu)。美國一些醫(yī)院建立起了新的運(yùn)營模式，即以經(jīng)商為基礎(chǔ)的模式。

一是醫(yī)院設(shè)立首席醫(yī)務(wù)員（CMO）——這個(gè)頭銜本身就顯現(xiàn)出其商業(yè)性質(zhì)，即行醫(yī)的主要目的不是救死扶傷，而是致力于提升治療行為的“經(jīng)濟(jì)效益”。

二是對(duì)各個(gè)科室下達(dá)盈利指標(biāo)，撤銷虧損排名靠前的科室。

三是對(duì)盈利最好的科室，例如骨科、心臟護(hù)理科、中風(fēng)中心（盈利來自昂貴的掃描檢查）和腫瘤科（盈利來自輸液治療）進(jìn)行升級(jí)改造，采購醫(yī)療器械也不再基于醫(yī)療的必要性或?qū)嶋H用途，而在于掙錢。隨著肥胖人數(shù)日益增多，過度肥胖被貼上了疾病的標(biāo)簽，有的醫(yī)院因?yàn)橹委煼逝秩绱擞欣蓤D，于是投入重金建立利潤可觀的減肥治療病房。

在這種情況下，醫(yī)院往往變成了其所在地區(qū)最能賺錢的非政府單位。羅森塔爾舉例說，匹茲堡這座昔日的鋼鐵之城，就是因?yàn)槠テ澅ご髮W(xué)（以下簡(jiǎn)稱“匹大”）醫(yī)學(xué)中心的迅速崛起而變成了“一座大放異彩的醫(yī)療保健廟堂”。匹大醫(yī)學(xué)中心的掌門人，其薪水遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于匹大校長(zhǎng)。

四是與醫(yī)療機(jī)構(gòu)越位相一致，驅(qū)使醫(yī)生也跟著越位，從救死扶傷者轉(zhuǎn)變成了分一杯羹的食利者。在美國，學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)的大學(xué)生，進(jìn)入醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)時(shí)必須宣誓。1990年印在羊皮紙上的醫(yī)學(xué)院入學(xué)誓詞是這樣的：“我承諾以自己身為病人時(shí)希望被對(duì)待的方式來對(duì)待每一位病人，我將根據(jù)所提供的服務(wù)來確定相應(yīng)的費(fèi)用?！?/p>

可是，現(xiàn)在的醫(yī)生們?yōu)榱酥\取更多的利益，往往采取與救死扶傷這一慈善目的背道而馳的種種策略。例如收取更多的設(shè)備費(fèi)、做更多的外科手術(shù)、向病人推廣更昂貴的方案。這些醫(yī)生的所作所為，已經(jīng)明顯違背了救死扶傷的宗旨和他們進(jìn)入醫(yī)學(xué)院時(shí)所做的宣誓。現(xiàn)在的美國，很難相信有多少醫(yī)生會(huì)遵守這樣的誓言。

醫(yī)生們不是從防病治病著眼，而是從創(chuàng)收增收出發(fā)，于是，“八仙飄海，各顯神通”，醫(yī)生們紛紛投資或開立外科手術(shù)或其他治療中心。每個(gè)?？贫嫁D(zhuǎn)向相關(guān)的門診業(yè)務(wù)，如耳鼻喉科醫(yī)生開辦了鼻竇中心;骨科醫(yī)生開辦了關(guān)節(jié)檢查中心;胃腸病醫(yī)生開辦了結(jié)腸鏡中心;神經(jīng)科醫(yī)生開辦了睡眠中心，病人在這里可以監(jiān)測(cè)大腦活動(dòng)和睡眠呼吸暫停癥狀。病理科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、放射科醫(yī)生和急診室醫(yī)生團(tuán)體隨即跟進(jìn)，紛紛組建有限責(zé)任公司，成為公司型承包商，開始向原來的雇主兜售“醫(yī)療服務(wù)”。甚至連繼續(xù)留在醫(yī)院工作的很多人也如法炮制。

據(jù)主營醫(yī)務(wù)人力資源的梅瑞特·霍金斯公司透露，到2014年，美國全國的5000家醫(yī)院中，將急診室人力資源/管理職能外包的醫(yī)院達(dá)到了65%——這對(duì)醫(yī)院有利，因?yàn)獒t(yī)院可減少成本，不再需要購買醫(yī)療事故保險(xiǎn)或健康保險(xiǎn)，也不需要考慮員工的休假問題。這對(duì)醫(yī)生有利，因?yàn)獒t(yī)生可以根據(jù)自己的價(jià)值來收費(fèi)。但對(duì)病人不利，這意味著病人的賬單逐漸分離：一部分用于支付醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)，另一部分付給遠(yuǎn)在他州且地址神秘的公司，往往給毫無戒備的病人留下數(shù)十萬美元的賬單。

在美國，每個(gè)醫(yī)生既是執(zhí)業(yè)者，又是共有者，也是醫(yī)院商業(yè)化運(yùn)營模式的利益攸關(guān)者。美國全科醫(yī)生的收入比德國的同僚高出40%， 而美國骨科醫(yī)生的收入是德國醫(yī)生的2倍以上。實(shí)際上，收入最高的美國醫(yī)生，往往不是接受最長(zhǎng)時(shí)間訓(xùn)練或工作最辛苦的人，而是那些熟諳醫(yī)療保健商業(yè)經(jīng)的人;執(zhí)業(yè)行為尚未商業(yè)化的醫(yī)生，換句話說，那些以救死扶傷為宗旨的醫(yī)生，反而正面臨被淘汰的風(fēng)險(xiǎn)。

政府職能的缺位

與大多數(shù)西方國家不同，美國沒有全民醫(yī)療保險(xiǎn)體制。二戰(zhàn)以后的幾任總統(tǒng)，從杜魯門、約翰遜到尼克松、克林頓，都曾試圖建立某種全民醫(yī)保體制，但都以失敗告終。在小布什政府的推動(dòng)下，美國國會(huì)曾討論醫(yī)保制度改革問題。醫(yī)保改革與移民改革，成為當(dāng)時(shí)美國國內(nèi)改革的兩大熱點(diǎn)。

馬薩諸塞州議會(huì)推進(jìn)過一項(xiàng)醫(yī)保制度改革，以幾乎全票通過《全民醫(yī)保法案》，成為美國第一個(gè)試圖建立全民醫(yī)保制度的州。這一法案強(qiáng)制性地要求雇主和雇員雙方為購買醫(yī)保承擔(dān)各自的責(zé)任：雇員人數(shù)超過10人的雇主如果不為所有員工提供醫(yī)療保險(xiǎn)，將接受每年每個(gè)員工295美元的罰款;有能力購買卻沒有購買醫(yī)保的居民，自2007年1月1日起將面臨稅務(wù)懲罰;同時(shí)政府將提供補(bǔ)貼，為低收入居民購買醫(yī)療保險(xiǎn)。這一法案在美國引起很大反響。

筆者曾經(jīng)和幾位在美國地方政府福利部門工作的朋友談到美國的醫(yī)保制度，他們都承認(rèn)，美國的醫(yī)保制度越來越差了。他們認(rèn)為，美國多年來，在醫(yī)保制度方面，一項(xiàng)改革接著一項(xiàng)改革，個(gè)人的醫(yī)保負(fù)擔(dān)不是越來越輕，而是越來越重，弄得人們聽到醫(yī)保改革就緊張害怕。

美國的醫(yī)保制度建立在市場(chǎng)化、私有化的基礎(chǔ)上，政府在這一體制中只是一個(gè)買家，向私有的保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)購買服務(wù)，政府本身對(duì)保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的干預(yù)能力有限。在這方面，美國與加拿大情況不同。加拿大建立了全民的福利醫(yī)保體制，政府掌握巨大的市場(chǎng)資源，因此可以強(qiáng)有力地與保險(xiǎn)公司、醫(yī)院和藥廠談判，壓低價(jià)格。而美國政府只掌握兩個(gè)社會(huì)福利性質(zhì)的醫(yī)保計(jì)劃：一是為老年人提供的“醫(yī)療照顧計(jì)劃”，二是為低收入或失業(yè)人士提供的“醫(yī)療救助計(jì)劃”。這兩個(gè)計(jì)劃涉及人數(shù)有限，限制了政府的談判能力。

同時(shí)，受政治文化影響，在美國要建立全民醫(yī)保體制很難。在美國這個(gè)崇尚個(gè)人選擇的社會(huì)里，要想不犧牲任何人的選擇權(quán)，唯一的辦法就是保持目前這種市場(chǎng)化、私有化的機(jī)制。但這套機(jī)制有一個(gè)明顯的問題：投入的錢越來越多，收到的效果卻不成正比。

根據(jù)美國“公眾福利基金會(huì)”2012年3月的調(diào)查，從1993年到2003年，美國的醫(yī)療開支從9000億美元增長(zhǎng)到17000億美元，人均開支從每年3354美元增長(zhǎng)到5670美元。美國這兩項(xiàng)指標(biāo)在西方國家都算是高的;但綜合對(duì)比德國、加拿大、新西蘭、澳大利亞、英國和美國等六國醫(yī)療機(jī)構(gòu)，美國醫(yī)療服務(wù)的總體質(zhì)量位居最后。

造成這一局面的關(guān)鍵問題是醫(yī)療費(fèi)用太高，而且連年飛漲，帶動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)也連年暴漲。既然如此，美國政府為什么不采取行動(dòng)遏制醫(yī)療費(fèi)用暴漲的趨勢(shì)呢？

美國醫(yī)療費(fèi)用的價(jià)格主要是保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)制衡的結(jié)果，政府作為向保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買服務(wù)的買家，對(duì)藥廠和醫(yī)療設(shè)備公司并沒有直接干預(yù)的經(jīng)濟(jì)杠桿。而藥廠和醫(yī)療設(shè)備公司是美國兩黨政治中最大的資金捐助者，擁有強(qiáng)大的院外活動(dòng)能力，任何壓制價(jià)格的舉動(dòng)勢(shì)必遇到難以想象的阻力。

費(fèi)用問題之外，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率也是一個(gè)關(guān)鍵問題。由于美國沒有全民醫(yī)保，整個(gè)體系建立在市場(chǎng)化、私有化基礎(chǔ)上，由此造成醫(yī)保體系具有分割、無序的特點(diǎn)。政府和企業(yè)的福利覆蓋不了所有人，相當(dāng)一部分人處在“三不管”的尷尬中。

此外，美國政府還要負(fù)擔(dān)所有公立醫(yī)院的急診費(fèi)用。美國法律規(guī)定，所有公立醫(yī)院遇到急診病人，不管病人有沒有買保險(xiǎn)，甚至不管他是不是美國合法居民，必須無條件立即救治，醫(yī)療費(fèi)用最后都掛在政府賬單上。每年這筆開銷也非常之大。多年來，美國公立醫(yī)院系統(tǒng)不得不大幅壓縮，關(guān)閉了幾十家醫(yī)院，裁員上萬人。美國推出“管理醫(yī)療計(jì)劃”以應(yīng)對(duì)各種挑戰(zhàn)，美國保險(xiǎn)業(yè)也在不斷改革，但它所能做的只是與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判，共同降低費(fèi)用，但解決不了醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的根本問題。

（作者系外交學(xué)院黨委原書記，中國國際法學(xué)會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)，曾任中國駐津巴布韋大使、駐蘇里南大使、駐印度孟買總領(lǐng)事、駐美國舊金山大使銜總領(lǐng)事，應(yīng)本刊邀請(qǐng)撰寫專欄稿件）