1例腦梗死合并新型冠狀病毒肺炎患者的吞咽康復(fù)及營養(yǎng)護理

姜文芝

【摘要】本文介紹一例高血壓，冠心病，腦梗死并感染新型冠狀病毒肺炎的老年男性患者。確診治療期間患者出現(xiàn)精神萎靡，生命體征不穩(wěn)，進食吞咽障礙，左上肢新發(fā)癱瘓的癥狀，腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。通過制定護理計劃，預(yù)測護理并發(fā)癥，采取針對性的護理措施，重視營養(yǎng)支持，加強營養(yǎng)護理。在腸內(nèi)營養(yǎng)期內(nèi)試行帶管進食，及時評估吞咽功能，逐漸增加經(jīng)口進食量。三日后拔除胃管，改為間歇經(jīng)口至食管管飼胃腸營養(yǎng)法（IOE），進行吞咽康復(fù)訓(xùn)練，防止誤吸。根據(jù)吞咽功能調(diào)整食物性狀，從稠食到流質(zhì)再到普通飲食，提高機體抵抗力。病人住院期間未出現(xiàn)護理并發(fā)癥，各項生命體征及生化指標(biāo)轉(zhuǎn)為正常，左上肢肌力較前恢復(fù)到2級+，住院3周好轉(zhuǎn)出院。期望通過本病案的護理經(jīng)驗，能夠給臨床的治療護理提供康復(fù)及營養(yǎng)方面參考經(jīng)驗。

【關(guān)鍵詞】腦梗死;新型冠狀病毒肺炎;吞咽康復(fù);營養(yǎng)護理

[中圖分類號]R473.74 [文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]2096-5249（2020）12-00-02

腦梗死病人常見肢體偏癱，肌力從0～4級不等，有精神差，言語不清，進食障礙，流涎等表現(xiàn)，因長期臥床，會有不同程度的并發(fā)癥，如墜積性肺炎、壓力性損傷、窒息（嗆咳），營養(yǎng)不良等，而感染新冠肺炎后會加重原有疾病的表現(xiàn)。今年在全球大流行的新型冠狀病毒，人感染后經(jīng)尸體解剖發(fā)現(xiàn)病毒會侵犯各個臟器。臨床以發(fā)熱，干咳，乏力為主要表現(xiàn)，重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和低氧血癥，嚴(yán)重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征等多器官功能衰竭等。從我國目前收治的病例情況看，老年人伴有慢性基礎(chǔ)性疾病者預(yù)后較差，病死率高[1]。

我院于2月底收治的該例新冠肺炎患者，既往有高血壓11年，冠心病5年，2年前車禍，腦梗死2月余，間斷精神恍惚，雙下肢及右上肢癱瘓，持續(xù)導(dǎo)尿，生活質(zhì)量差。因家人曾密切接觸過確診的新冠病毒感染者，而被感染收入上級醫(yī)院，住院期間出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，呼吸急促，精神萎靡，吞咽障礙等癥狀。鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液，持續(xù)導(dǎo)尿，左上肢肌力降至為0級。經(jīng)上級醫(yī)院診治后核酸檢測轉(zhuǎn)為陰性，轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療。

1 病例介紹

1.1臨床資料 患者老年男性，既往有高血壓11年，冠心病5年，2年前車禍，腦梗死2月余，間斷精神恍惚，雙下肢及右上肢癱瘓，四肢肌力0級，肌張力高，吞咽障礙，鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液，持續(xù)導(dǎo)尿，言語無力，咳嗽無力，體溫37.5℃，血壓160/100mmHg，呼吸>25次/分，心率>90次/分，便秘，4天1次，需使用開塞露導(dǎo)瀉。血生化陽性指標(biāo)ALT250U/L，AST90U/L，ALB34.8g/L，Na133mmol/L，Cl 97mmol/L。

1.2治療經(jīng)過 入院后單間隔離，限制陪人探視。持續(xù)心電血氧監(jiān)測，監(jiān)測血氧飽和度93%～96%，持續(xù)吸氧，氧濃度37%～41%。持續(xù)導(dǎo)尿，腸內(nèi)營養(yǎng)液泵入。予以痰熱清抗病毒、異甘草酸鎂保肝、營養(yǎng)腦神經(jīng)、口服降壓藥，降心率藥物，加強營養(yǎng)支持，提高機體抗病能力，心理疏導(dǎo)等治療措施。

1.3護理

1.3.1護理診斷 ①皮膚受損的危險。②營養(yǎng)不足，抵抗力下降。③飲食嗆咳有誤吸的危險。④深靜脈血栓的危險。⑤泌尿系感染的危險。⑥認知不足，不能配合治療和留觀。⑦生命體征不穩(wěn)，病情加重的危險。⑧肢體廢用性萎縮。

1.3.2護理措施 針對不同護理問題給以相應(yīng)的護理措施：（1）防止皮膚壓力性損傷：使用防褥瘡氣墊;保持床鋪平整，清潔干燥;按時翻身叩背，溫水擦浴;臥位局部墊軟枕。（2）補充營養(yǎng)：間歇經(jīng)口至食管管飼胃腸營養(yǎng)（IOE）是一種吞咽障礙的治療方法，替代傳統(tǒng)的鼻飼法，在患者需要進食時將IOE管經(jīng)口插至食管中段，進食后IOE管即可拔除。具體操作如下：因患者身體虛弱，不能耐受頻繁插入胃管，前三天帶鼻飼管經(jīng)口進食，飲食以半流質(zhì)為主，管飼以流質(zhì)為主，共計200mL，未發(fā)現(xiàn)嗆咳，三日后拔除鼻胃管，改間歇經(jīng)口至食管管飼胃腸營養(yǎng)（IOE）。每次灌注400mL～500mL，食物以濃稠狀為主;增加優(yōu)質(zhì)蛋白含量，如魚湯、肉湯、蛋花湯、奶類等，并搭配合理的蔬菜泥，均衡各營養(yǎng)素的搭配;兩周后患者可經(jīng)口咀嚼軟食，每次能吞咽70～90mL的食物，未出現(xiàn)嗆咳;三周時患者能進食150mL的普通食物，少量飲水，每次低于20mL無嗆咳。根據(jù)患者血生化指標(biāo)，適度補充人血白蛋白10g/天;共2天。（3）吞咽康復(fù)訓(xùn)練：該患者吞咽困難的表現(xiàn)有流口水、食物粘在硬腭或牙齒上，進食時會覺得喉嚨有異物卡住，需要多次吞咽才能把東西咽下，飲水后容易嗆咳，進食時間長，口腔有異味，體重減輕等。吞咽康復(fù)訓(xùn)練具體方法如下?？祻?fù)醫(yī)生評估患者吞咽障礙的分級，與康復(fù)治療師、言語師、康復(fù)護士共同制定康復(fù)計劃，確定訓(xùn)練方法。該患者處于隔離期，無陪護，所有訓(xùn)練項目需要護士全程陪同，監(jiān)督實施。具體方法如下：①溫度刺激法：三餐進食前以冰棉棒（拭子浸泡生理鹽水后保存在冰箱冷藏備用）輕輕點觸患者患者口腔兩側(cè)咽腭弓，以其耐受程度為宜，左右各五次，刺激后讓患者吞口水，重復(fù)3～5遍，晚上臨睡前加做一次。寒冷刺激能有效強化吞咽反射，反復(fù)訓(xùn)練可使之易于誘發(fā)吞咽反射而且吞咽有力[2]。②安全吞咽法：此法在拔除胃管第二周經(jīng)口進食時開始進行訓(xùn)練。指導(dǎo)患者深呼吸一次后，采取健側(cè)吞咽和低頭閉氣吞咽，頭部稍向前傾，擴大咽腔，連續(xù)吞咽兩次，用力咳嗽清除會厭部梨狀隱窩的食物殘渣，再正常呼

吸[3]。③IOE插管刺激：此法即是一種進食的代償手段，又是一種吞咽障礙的治療方法。按照插鼻飼管的操作流程，潤滑管道前段，囑患者張口，沿患側(cè)口角緩緩插入，通過咽喉部時（約14～16cm），囑患者做吞咽動作，并順勢將營養(yǎng)管插入食道，長度約35cm，驗證在食道內(nèi)用膠布固定于口角旁和肩部。根據(jù)病情每次注入400～500mL糊狀食物，每日3～4次，進食后即拔除。④姿勢擺位法：每次進餐時應(yīng)保持上半身坐直，使臀部與軀干成90°，頭部微向前傾的姿勢，餐后保持此姿勢30分鐘。（4）下肢氣壓泵每日2次;肢體的被動收縮和按摩10分鐘，每日2次，與氣壓泵交替做。遵醫(yī)囑服用抗血小板聚集藥物。（5）每天記錄24h出入量，根據(jù)尿量和靜脈輸入量調(diào)整飲水量，促進多排尿;每日溫水擦洗尿道口，碘伏消毒尿管;定時更換引流袋。（6）因患者處于隔離觀察期，無家人陪護，護士為其做治療時，多與其溝通聊天，講解傳染疾病的危害，單間隔離的必要性;室內(nèi)安裝電視，提高患者對疾病的認知程度，緩解急躁的情緒，便于配合治療和留觀。（7）持續(xù)心電監(jiān)測，血氧飽和度監(jiān)測，根據(jù)血氧間斷吸氧。備齊各種搶救設(shè)備;嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，按時服用口服藥物。每日上報患者生命體征信息，隨時調(diào)整治療方案。（8）保持患側(cè)肢體良肢位擺放，避免加重肢體攣縮進展，為后期康復(fù)鍛煉做好基礎(chǔ)。病人住院23天好轉(zhuǎn)出院，未出現(xiàn)臥床并發(fā)癥。血壓平穩(wěn)，維持于150/80mmHg，心率80次/分，精神較佳，食欲增加，言語清晰，響亮，左上肢遠端肌力2級+，能抓握;大便每日一次，尿液清澈，肺部炎癥較前明顯吸收，未出現(xiàn)深部血栓等癥狀，生化指標(biāo)數(shù)值改觀，轉(zhuǎn)氨酶下降至正常，白蛋白數(shù)值升高至正常。

2 討論

新型冠狀病毒肺炎感染者最容易累及呼吸系統(tǒng)，并發(fā)營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良反過來又可以影響呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能，減弱呼吸肌的強度，降低呼吸肌耐力，削弱患者抵御病原微生物的入侵，易加重肺部感染進而誘發(fā)呼吸衰竭。在患者患有腦梗死病史，長期臥床，機體抵抗力較差的情況下，盡快改善患者的營養(yǎng)狀況，增強抗病能力尤為重要。

根據(jù)該病人住院期間精神、肌力、言語、血生化、大便的習(xí)慣幾個指標(biāo)的變化，可判斷病人機體狀況明顯好轉(zhuǎn)，抗病能力提高，提示吞咽康復(fù)及營養(yǎng)支持治療對病人病情的改善有著重要作用和臨床意義。

3 小結(jié)

我院通過對該收治腦梗死后遺癥病人合并感染新冠病毒的臨床診治和護理。對預(yù)見的可能并發(fā)癥給以采取相應(yīng)的護理措施，并在此基礎(chǔ)上，針對病人營養(yǎng)狀況，從靜脈和飲食上增加優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入，均衡營養(yǎng)，保證充足的熱量攝入，從而提高機體抗病能力。

參考文獻

[1] 孫智成， 江小榮， 陳景敏. 腦卒中后吞咽障礙治療進展[J]. 實用中醫(yī)藥雜志， 2017， 33（3）： 336-339.

[2] 秦娟， 郭秀君. 良肢位擺放在腦卒中偏癱患者早期康復(fù)護理中的應(yīng)用進展[J]. 中華護理雜志，2009， 44（5）：424.

[3] 王剛， 黃葵. 腦卒中吞咽障礙康復(fù)治療進展[J]. 中國康復(fù)理論與實踐， 2016， 22（2）： 160-162.