膳食脂肪酸與妊娠期糖尿病關(guān)系的研究進(jìn)展

楊雅 趙梅

摘 要：妊娠期糖尿病（GDM）是妊娠期常見的一種并發(fā)癥。由于妊娠孕婦所處階段特殊性，強(qiáng)調(diào)防治措施首先以調(diào)整飲食為主。GDM孕婦在發(fā)病機(jī)理方面存在著胰島素抵抗和胰腺β細(xì)胞凋亡現(xiàn)象，脂肪酸誘導(dǎo)胰島素抵抗在GDM發(fā)生發(fā)展中作用目前仍存在一定爭議。本文綜述膳食飽和脂肪酸、多不飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸及反式脂肪酸與GDM關(guān)系的研究進(jìn)展，為GDM孕婦攝入合理膳食脂肪酸提供科學(xué)依據(jù)。

關(guān)鍵詞：妊娠期糖尿病;飽和脂肪酸;多不飽和脂肪酸;單不飽和脂肪酸;反式脂肪酸

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠前不存在糖耐量異常或者糖尿病，而在妊娠期24～28周口服75g葡萄糖耐量試驗(yàn)后確診存在糖耐量異常，是妊娠期并發(fā)癥的一種常見類型[1]。國際糖尿病聯(lián)合會 （IDF）公布的2017年全球20～49歲妊娠婦女GDM發(fā)病率為14%，參考國際糖尿病流行病學(xué)，約16.8%的孕婦妊娠期間處于高血糖狀態(tài)，其中84%后期被診斷為GDM[2]。美國糖尿病協(xié)會（ADA）在2014年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)中提及的GDM患病率也高達(dá)15%～20%，且呈逐漸上升趨勢[3]。Christian M等[4]通過前瞻性研究表明，近10年來澳大利亞GDM發(fā)病率提高近10%，黃種人發(fā)病率顯著高于其他種族發(fā)病率，約為其他種族的3～7倍，且該研究也發(fā)現(xiàn)，亞洲黃種人孕婦出現(xiàn)GDM風(fēng)險(xiǎn)顯著高于其他種族。我國曾在2010—2011年按照國際妊娠合并糖尿病研究協(xié)會對國內(nèi)13家醫(yī)院孕婦的調(diào)查報(bào)告顯示，我國GDM發(fā)病率為17.5%[5]，也有一項(xiàng)Meta分析顯示，中國大陸GDM發(fā)病率在5.12%～33.3%之間[6]。GDM會帶來嚴(yán)重不良影響[7]，孕婦容易發(fā)生妊娠期高血壓病、羊水過多、胎膜早破、感染、早產(chǎn)等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致酮癥酸中毒;胎兒容易發(fā)生自然流產(chǎn)、畸形和缺氧，有時(shí)會發(fā)生宮內(nèi)死亡，高血糖易引起胎兒巨大，導(dǎo)致分娩時(shí)出現(xiàn)難產(chǎn)幾率增加，新生兒出現(xiàn)新生兒呼吸窘迫綜合征、低血糖和其他并發(fā)癥幾率增加，包括嚴(yán)重情況下死亡。

GDM發(fā)生與家族遺傳、不良生活方式和飲食習(xí)慣等因素密切相關(guān)。膳食攝入作為可控改變因素，是預(yù)防及治療GDM首選且安全的措施，約80%～90%的患者經(jīng)膳食控制可降低血糖水平，利于患者預(yù)后。膳食脂肪酸作為人體主要能量來源，攝入及代謝不平衡導(dǎo)致多種疾病發(fā)生，膳食脂肪酸與GDM關(guān)系成為臨床學(xué)科及營養(yǎng)學(xué)科關(guān)注的重點(diǎn)。脂肪酸在葡萄糖代謝環(huán)節(jié)發(fā)揮重要調(diào)節(jié)作用，正常妊娠時(shí)由于體內(nèi)激素水平變化引起脂肪動員分解加速，造成生理性胰島素抵抗發(fā)生，當(dāng)攝入膳食脂肪酸過多時(shí)，導(dǎo)致胰島素抵抗增強(qiáng)，增加GDM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn);大量流行病學(xué)、臨床和動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，膳食脂肪酸種類及構(gòu)成對GDM有重要影響。脂肪酸是最簡單的一種脂質(zhì)，是脂肪和類脂的物質(zhì)基礎(chǔ)，通過影響細(xì)胞膜磷脂組成來改變細(xì)胞功能，從而增加GDM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[8]。脂肪酸根據(jù)碳?xì)滏I數(shù)目和飽和程度分為飽和脂肪酸（SFA）、單不飽和脂肪酸（MUFA）和多不飽和脂肪酸（PUFA）。

1 SFA與GDM

SFA有36種亞型，其中棕櫚酸（PA）及硬脂酸（SA）是常見類型，可導(dǎo)致胰島素抵抗[9]。大部分研究者認(rèn)為，食用高脂肪食物，在一定程度上可增加GDM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。有研究對糖尿病組與正常組進(jìn)行飲食調(diào)查，得出高SFA攝入量可提高糖尿病發(fā)病率[10]。李青青等[11]通過對PA與胰島素抵抗指數(shù)相關(guān)性進(jìn)行多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，SFA尤其是PA在一定程度上刺激胰島素分泌，機(jī)體長期保持高水平胰島素可致使β細(xì)胞毒性和功能衰竭，促使機(jī)體胰島素敏感性降低。Zhu Y等[12]將膳食SFA分為偶數(shù)鏈和奇數(shù)鏈SFA，發(fā)現(xiàn)越高濃度偶數(shù)鏈SFA和越低濃度奇數(shù)鏈SFA協(xié)同增加GDM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。Harris等[13]認(rèn)為，患有2型糖尿病個(gè)體在紅細(xì)胞膜中具有較高水平PA。Cinelli G等[14]發(fā)現(xiàn)，妊娠28～34周GDM女性紅細(xì)胞膜中SFA比例尤其是PA含量較高。Palomer等[15]研究表明，PA通過三種機(jī)制介導(dǎo)炎癥和胰島素抵抗，從而導(dǎo)致糖尿病發(fā)生：（1）導(dǎo)致有害復(fù)合脂質(zhì)增加，如二?；视?（2）導(dǎo)致細(xì)胞功能受損，過量PA損害內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及線粒體的功能;（3）通過胎球蛋白A激活Toll4樣受體，高脂飲食會增加脂多糖水平，脂多糖是Toll4受體活化劑，Toll4受體激活促炎途徑。

2 MUFA與GDM

油酸（OA）是MUFA中最有代表性的順式脂肪酸，是橄欖油的一種主要成分，橄欖油是地中海飲食中膳食脂肪的主要來源[16]。Bowen KJ等[17]研究發(fā)現(xiàn)，MUFA和機(jī)體血脂高低水平呈正相關(guān)，高水平MUFA通過降低膽固醇氧化敏感性來降低低密度脂蛋白，降低血液粘稠度減少凝集而保護(hù)機(jī)體血管內(nèi)皮。也有研究發(fā)現(xiàn)，MUFA在血糖控制上具有一定影響，通過增加膳食中MUFA，可以降低2型糖尿病病人血糖[18]。屈家滿等[19]通過隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，常規(guī)組給予常規(guī)膳食，MUFA組在此基礎(chǔ)上膳食調(diào)整MUFA，干預(yù)后MUFA組FBG、2hPBG、HbAlc、TG、TC、LDL明顯低于常規(guī)組，HDL明顯高于常規(guī)組，表明MUFA能有效改善患者糖脂代謝紊亂狀態(tài)。Qian等[20]通過RCT薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與高碳水化合物及高PUFA膳食相比，高M(jìn)UFA飲食后空腹血糖水平降低更顯著。也有研究指出，用MUFA代替碳水化合物飲食，通過血糖負(fù)荷降低、胰島素分泌連續(xù)性減少及胰島素敏感性增加得出MUFA對血糖控制具有積極作用[21]。

3 PUFA與GDM

PUFA指分子結(jié)構(gòu)中含有2個(gè)或2個(gè)以上雙鍵。研究顯示，PUFA對GDM保護(hù)機(jī)制可能是膳食PUFA不僅能增加脂肪細(xì)胞內(nèi)膜脂肪細(xì)胞葡萄糖轉(zhuǎn)載體 （GLUT），還可以將GLUT從細(xì)胞內(nèi)膜轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外膜，有利于葡萄糖從細(xì)胞外轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞內(nèi)，促進(jìn)胰島素發(fā)揮作用，降低GDM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[22]。有研究將正常孕婦和GDM孕婦對比發(fā)現(xiàn)，GDM孕婦胰島素及胰島素抵抗指數(shù)均顯著高于正常孕婦，且研究證明，同種類型PUFA低劑量時(shí)可改善孕婦體內(nèi)脂肪分布及代謝，而高劑量PUFA在一定程度上可降低胰島素敏感性[23]。顧雅娟等[24]對孕婦血清檢測發(fā)現(xiàn)，正常孕婦血清PUFA水平比GDM孕婦高，且兩組研究對象中胰島素抵抗指數(shù)與血清PUFA呈負(fù)相關(guān)。動物模型[25]也證明，攝入PUFA能顯著改善GDM胰島素抵抗作用。PUFA可分為ω-3族、ω-6族、ω-7族、ω-9族，其中ω-3族和ω-6族在病理生理和疾病轉(zhuǎn)歸上發(fā)揮著更重要作用[26-28]。

3.1 ω-3 PUFA與GDM

ω-3 PUFA主要包括α-亞麻酸（ALA）、二十碳五烯酸（EPA）、二十二碳六烯酸（DHA），EPA和DHA在體內(nèi)不能合成，必須由食物供給，稱為必需脂肪酸，海洋生物或深海魚類，如沙丁魚、鮭魚、青魚等是ω-3 PUFA的主要來源。研究發(fā)現(xiàn)，愛斯基摩人中GDM發(fā)病率比較低，因愛斯基摩人食用海洋魚類，魚類富含ω-3 PUFA，因此食用富含ω-3 PUFA深海魚及其他海產(chǎn)品發(fā)生糖尿病危險(xiǎn)性明顯降低[29]。Wang J等[30]通過系統(tǒng)評價(jià)和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，ω-3 PUFA改善胰島素敏感性，降低糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)原因可能為：（1）ω-3 PUFA有助于維持免疫防御系統(tǒng)，促進(jìn)T輔助（Th）細(xì)胞分化為Th2表型，改變Th1 / Th2比例來保護(hù)抗炎Th2表型;（2）ω-3 PUFA抑制促炎細(xì)胞因子和核NF-κB蛋白表達(dá);（3）EPA攝入可抑制促炎介質(zhì)，導(dǎo)致脂聯(lián)素等抗炎分子增加，從而逆轉(zhuǎn)胰島素抵抗。也有研究指出，ω-3 PUFA對糖尿病人的空腹血糖、胰島素抵抗及糖化血紅蛋白沒有影響[31-32]。

3.2 ω-6 PUFA與GDM

ω-6 PUFA主要包括亞油酸（LA）、γ亞麻酸、花生四烯酸（AA），植物油是ω-6 PUFA的主要來源。ω-6 PUFA同樣具有增強(qiáng)免疫能力、改善脂質(zhì)代謝、預(yù)防動脈硬化、降低血糖的作用[33]。Harris等[13]發(fā)現(xiàn)，血漿和紅細(xì)胞膜中ω-6 PUFA與2型糖尿病發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)。Forouhi N G等[34]發(fā)現(xiàn)，增加ω-6 PUFA 攝入降低糖尿病發(fā)病率。MMarina F等[35]研究發(fā)現(xiàn)，與血糖正常孕婦相比，GDM孕婦血清和血漿中總ω-6 PUFA和花生四烯酸水平?jīng)]有差異，但在GDM孕婦分娩后7～12個(gè)月，血清中總ω-6 PUFA水平升高。

3.3 ω-6/ω-3 PUFA比例與GDM

目前有關(guān)ω-6/ω-3 PUFA比例與GDM作用機(jī)制還沒有定論，現(xiàn)有解釋為 LA和ALA在體內(nèi)是合成ω-6 PUFA和ω-3 PUFA的前體，二者在體內(nèi)共用同一合成通路，ω-6 PUFA和ω-3 PUFA競爭去飽和酶和碳鏈延長酶，通過去飽和和延長作用，將LA轉(zhuǎn)變?yōu)锳A，ALA轉(zhuǎn)變?yōu)镋PA和DHA，膳食中一方攝入增加會導(dǎo)致另一方在體內(nèi)合成PUFA含量減少[36]。一項(xiàng)普通人群干預(yù)研究發(fā)現(xiàn)，食用ω-3 PUFA含量較高魚油組，比食用ω-6 PUFA含量較高紅花油組更能改善機(jī)體胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)[37]。ω-3 PUFA和ω-6 PUFA之間不能相互轉(zhuǎn)化，攝入PUFA只有在數(shù)量及比例上合理，才能充分發(fā)揮保護(hù)性作用。Tracey J Brown等[38]通過對長鏈PUFA與GDM關(guān)系進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)和Meta分析得出，沒有證據(jù)直接表明ω-6/ω-3 PUFA比例對GDM或葡萄糖代謝起重要作用。

4 反式脂肪酸與GDM

膳食中含有兩種不同來源反式脂肪酸（TFA）：氫化植物油中工業(yè)TFA和反芻動物TFA，包括共軛亞油酸（CLA）。Salmerón J等[39]通過14年前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，用PUFA代替等能量TFA時(shí)，2型糖尿病患病率降低，說明TFA是糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Liu B等[40]調(diào)查血漿中4種主要TFA異構(gòu)體（反油酸、棕櫚反油酸、異油酸、亞油酸）濃度與糖尿病之間關(guān)系，尤其是反油酸，即使在控制其他危險(xiǎn)因素后，在成年人中仍與糖尿病呈正相關(guān)?？俆FAs、反油酸、棕櫚反油酸和異油酸與無糖尿病成年人葡萄糖代謝變化生物標(biāo)志物呈正相關(guān)，也有研究報(bào)告顯示，反式棕櫚酸和反油酸都與糖尿病沒有顯著關(guān)聯(lián)[41]。有研究指出，反芻動物血漿TFA 水平與2型糖尿病呈負(fù)相關(guān)[42]，一項(xiàng)在血糖正常孕婦研究報(bào)告指出，工業(yè)TFA與血漿F2-異丙基水平升高有關(guān)[43]，這是氧化應(yīng)激標(biāo)志，而反芻動物TFA 則沒有相關(guān)性，說明工業(yè)和反芻動物TFA可能影響不同代謝結(jié)局。已有研究指出，即使很小劑量的工業(yè)TFA對人體造成的傷害要比反芻動物TFA嚴(yán)重的多[44]，可導(dǎo)致血脂代謝紊亂，膳食中TFA含量增多是胰島素抵抗、糖尿病的危險(xiǎn)因素。

5 結(jié)論

目前，對于GDM孕婦沒有特定膳食脂肪酸推薦攝入量，懷孕期間膳食脂肪酸建議與一般人群推薦相似。世界衛(wèi)生組織建議[45]：總脂肪供給熱能應(yīng)占總熱能<30 %，其中SFA供給熱能<10 %、PUFA供給熱能<10 %、MUFA供給熱能<10 %～15 %、TFA供給熱能<1%。適當(dāng)增加UFA攝入，減少SFA攝入，使得SFA、MUFA及PUFA各占比重接近1/3、1/3、1/3，能夠有效緩解GDM患者血糖升高，為孕婦飲食指導(dǎo)和治療提供科學(xué)依據(jù)?！?/p>

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Abstract：The gestational diabetes mellitus （GDM）is a common complication of pregnancy.Because of the particularity of pregnancy patients，the prevention and treatment measures are mainly to adjust diet.The pathogenesis of GDM is insulin resistance and pancreatic beta cell apoptosis.The role of fatty acid induced insulin resistance in the development of GDM remains controversial.The relationship between saturated fatty acids，polyunsaturated fatty acids，monounsaturated fatty acids and trans fatty acids and GDM was discussed to provide scientific evidence for GDM patients to absorb reasonable dietary fat.

Keywords：gestational diabetes mellitus （GDM）;saturated fatty acid（SFA）;polyunsaturated fatty acid（PUFA）;monounsaturated fatty acid（MUFA）;trans fatty acid（TFA）