河北港口集團(tuán)多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系發(fā)展與探索

任美黛

摘要：多層次醫(yī)療保障體系是中國(guó)特色醫(yī)療保障體系的既定目標(biāo)，河北港口集團(tuán)合理設(shè)計(jì)、有序推進(jìn)，建設(shè)了一套切合職工實(shí)際的多層次醫(yī)療保險(xiǎn)福利體系。本文闡述了河北港口集團(tuán)多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)發(fā)展現(xiàn)狀，對(duì)集團(tuán)醫(yī)療保險(xiǎn)體系進(jìn)一步發(fā)展提出了幾點(diǎn)優(yōu)化建議，希望對(duì)集團(tuán)醫(yī)療保險(xiǎn)體系可持續(xù)發(fā)展提供幫助。

關(guān)鍵詞：河北港口集團(tuán);多層次;醫(yī)療保險(xiǎn);體系;發(fā)展

一、河北港口集團(tuán)醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)發(fā)展現(xiàn)狀

河北港口集團(tuán)作為我市屈指可數(shù)的國(guó)有大型企業(yè)之一，在社會(huì)保障體系尤其是醫(yī)療保障體系方面建設(shè)日趨完善。目前，除基本醫(yī)療保險(xiǎn)外，河北港口集團(tuán)還為職工建立了企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)投保了多種商業(yè)保險(xiǎn)。商業(yè)保險(xiǎn)主要有大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大病醫(yī)療互助、在職職工團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)、女性安康團(tuán)體疾病保險(xiǎn)等。此外，集團(tuán)還承擔(dān)了全體參保職工的健康體檢費(fèi)用。目前，河北港口集團(tuán)醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)日漸成熟，形成了“保障范圍廣，報(bào)銷待遇高”的多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)。我國(guó)立法強(qiáng)制企業(yè)參加醫(yī)療保險(xiǎn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)本著“廣覆蓋、低水平”原則為城鎮(zhèn)職工提供了基本的醫(yī)療保障。職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)治、門診就醫(yī)、門診特殊慢性病診療、意外傷害住院醫(yī)治時(shí)均可按照一定比例享受基本醫(yī)療待遇。

（二）企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。作為多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有力補(bǔ)充。集團(tuán)以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)自辦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。職工在集團(tuán)自辦醫(yī)院門診就醫(yī)、住院醫(yī)療以及在市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療過(guò)程中產(chǎn)生統(tǒng)籌基金不予支付的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用，可以按比例享受集團(tuán)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付。此外，集團(tuán)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)每年針對(duì)患大病職工中年度內(nèi)個(gè)人醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)過(guò)重的，按年度內(nèi)個(gè)人自負(fù)住院醫(yī)療費(fèi)用的適度比例，給予年度一次性大病住院醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助。

（三）大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。為解決參保人員因大病、重病產(chǎn)生的超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌建立了大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。旨在解決職工患重大疾病后造成的個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重問(wèn)題。集團(tuán)統(tǒng)一為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員投保大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。職工醫(yī)療費(fèi)用超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額8萬(wàn)元后，額外給職工支付的符合醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的費(fèi)用，最高賠付限額每人每年30萬(wàn)元。

（四）職工大病醫(yī)療互助。是秦皇島市社會(huì)救助體系的重要組成部分，由政府支持、工會(huì)組織、職工參與。集團(tuán)通過(guò)工會(huì)經(jīng)費(fèi)出資為在職職工參加大病醫(yī)療互助。參加互助的職工住院治療后在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)自付部分達(dá)到2000元時(shí)，可享受最高30000元的互助金補(bǔ)償。參加互助職工的無(wú)工作配偶或未滿18周歲子女也可享受最高10000元的互助金補(bǔ)償。另外，職工作為工會(huì)會(huì)員，還可申領(lǐng)秦皇島市總工會(huì)的住院床位津貼。

（五）在職職工團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)。結(jié)合集團(tuán)在職職工人員數(shù)量大、不少崗位發(fā)生意外風(fēng)險(xiǎn)程度高等特點(diǎn)，集團(tuán)出資為全體在職職工投保職工團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)。此團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)主要涉及工傷意外傷害事故、交通意外傷害事故等意外傷害情況，主要針對(duì)身故及達(dá)到傷殘程度意外傷害給予賠付，賠付金額最高可達(dá)30萬(wàn)元。這對(duì)職工來(lái)說(shuō)是一項(xiàng)重大保險(xiǎn)福利。

（六）女性安康團(tuán)體疾病保險(xiǎn)。女性作為企業(yè)中的特殊群體，為企業(yè)的發(fā)展、家庭的建設(shè)貢獻(xiàn)了重要力量。為維護(hù)女職工特殊權(quán)益、關(guān)愛女職工生命健康，集團(tuán)針對(duì)女性身體的特殊性，為集團(tuán)在職女職工投保了中國(guó)平安保險(xiǎn)公司承保的女性安康團(tuán)體疾病保險(xiǎn)。女職工在患有原發(fā)性乳腺癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、輸卵管癌等婦科重大疾病時(shí)，可獲得上萬(wàn)元理賠金。女性安康團(tuán)體疾病保險(xiǎn)由集團(tuán)統(tǒng)一辦理，并負(fù)擔(dān)保費(fèi)。切實(shí)增強(qiáng)了女職工抵御大病風(fēng)險(xiǎn)的能力。

二、發(fā)展中遇到的問(wèn)題

（一）職工團(tuán)體意外保險(xiǎn)涵蓋范圍有限

1.集團(tuán)團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)只針對(duì)達(dá)到傷殘程度的意外情況可以理賠。職工平日工作生活中骨折、磕碰、傷筋等未達(dá)到傷殘等級(jí)的門診醫(yī)療費(fèi)用因基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷只能由職工全額負(fù)擔(dān)。2.集團(tuán)團(tuán)體意外險(xiǎn)只覆蓋在職職工。退休職工隨年齡增加機(jī)體各器官日趨衰退，骨質(zhì)疏松在退休職工中也比較常見。退休職工日常生活中更容易受到磕碰、骨折等意外情況。

（二）企業(yè)公共安全應(yīng)急應(yīng)對(duì)基金建立亟待完善

從2003年的非典到今年的新冠肺炎，我們感受到突發(fā)疫情的不可控性、嚴(yán)重性都是未知的。集團(tuán)公共安全應(yīng)急應(yīng)對(duì)措施相對(duì)完善，但公共安全應(yīng)急應(yīng)對(duì)基金建立還需加強(qiáng)。

（三）宣傳工作不到位

由于集團(tuán)在職職工、離崗等退、內(nèi)部退養(yǎng)和退休職工人數(shù)達(dá)幾萬(wàn)人，部分職工對(duì)于集團(tuán)為職工提供的各項(xiàng)醫(yī)療保障福利體系了解不夠全面，導(dǎo)致職工生病治療后本應(yīng)享受的報(bào)銷待遇未能享受到位，浪費(fèi)了集團(tuán)的很多福利資源。

三、發(fā)展的優(yōu)化研究與探索

為有效解決集團(tuán)多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)發(fā)展中遇到的問(wèn)題，完善集團(tuán)多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系，全面保障集團(tuán)全體職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇最大化，提出以下優(yōu)化建議。

（一）提升團(tuán)體意外險(xiǎn)覆蓋范圍

在不增加集團(tuán)負(fù)擔(dān)的情況下，集團(tuán)可為職工提供年度一次性商業(yè)意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)自助參保名錄，便于職工根據(jù)自身情況自主選擇、自主參保。同時(shí)，通過(guò)集團(tuán)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金列支為退休職工參保團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)。

（二）向職工提供重疾補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)參保名錄

集團(tuán)根據(jù)各大保險(xiǎn)公司重疾險(xiǎn)的保險(xiǎn)范圍、賠付標(biāo)準(zhǔn)，綜合比較選出適合職工參保、保障職工利益最大化的保險(xiǎn)產(chǎn)品，供職工選擇參保，以減輕職工今后醫(yī)療負(fù)擔(dān)、減少職工對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)種類繁多無(wú)從選擇的困擾。

（三）完善公共安全應(yīng)急應(yīng)對(duì)基金建設(shè)

建立企業(yè)公共安全應(yīng)急應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備基金，建議將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的一定比例作為企業(yè)公共安全應(yīng)急應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備金，以備與此次新冠肺炎疫情類似情況發(fā)生時(shí)，為職工提供全面有效的預(yù)防及醫(yī)治方案，并將企業(yè)公共安全應(yīng)急應(yīng)對(duì)基金使用方案納入企業(yè)公共安全應(yīng)急應(yīng)對(duì)預(yù)案。

（四）開發(fā)企業(yè)多層次醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷系統(tǒng)

針對(duì)因政策宣傳不到位導(dǎo)致的少報(bào)銷、不報(bào)銷情況，集團(tuán)亟需開發(fā)多層次醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷系統(tǒng)。系統(tǒng)建立多層次醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策、報(bào)銷流程、報(bào)銷部門及聯(lián)系方式等欄目。并將市醫(yī)保、市總工會(huì)、商業(yè)保險(xiǎn)公司網(wǎng)上報(bào)銷鏈接通過(guò)系統(tǒng)提供給職工。職工便可足不出戶享受到集團(tuán)為職工提供的全部醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。保障職工切實(shí)享受集團(tuán)的各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，提升職工各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷待遇。

參考文獻(xiàn)：

[1]鄭功成.多層次社會(huì)保障體系建設(shè)：現(xiàn)狀評(píng)估與政策思路[J].社會(huì)保障評(píng)論，2019（3）.