荷包成型術(shù)器械的臨床應(yīng)用選擇

杜亞?wèn)| 申翠美 段廣濤 劉丁文 柳立軍

摘要：荷包綁扎帶，可以安全有效替代臨床荷包縫合針?lè)?，避免吻合手術(shù)過(guò)程滑脫，利于消化道重建愈合。相比于一次性使用縫合針類產(chǎn)品，使用時(shí)減少縫合穿刺，光其對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)具有明顯的臨床意義，是一種方便、安全、有效的解決方案，具有推廣使用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：荷包成型術(shù);荷包帶;荷包縫合線

荷包成型，作為消化道重建中端側(cè)吻合和端端吻合的吻合手術(shù)前序技術(shù)，吻合手術(shù)前的荷包成型質(zhì)量，及與吻合器使用的匹配程度，對(duì)吻合手術(shù)的成功與否具有重要意義。良好的荷包成型，可以有效降低了手工吻合的并發(fā)癥，或者吻合口狹窄、吻合口瘺、吻合口出血等風(fēng)險(xiǎn)。故吻合方式的選擇、荷包成型質(zhì)量、荷包成型技術(shù)、與吻合器的匹配，具有顯著臨床意義。

現(xiàn)在臨床中常用的荷包成型方法為縫合線法。為借助縫合針，多次穿刺擬吻合消化道殘端，故而將縫合線繞消化道殘端縫合一圈后，收緊縫合線，打死結(jié)，固定到吻合器抵釘座與中心桿的連接段，利用荷包線圈小于抵釘座外徑，實(shí)現(xiàn)消化道殘端不與抵釘座滑脫的目的。或有借助荷包成型鉗，將消化道殘端擠壓成荷包狀，縫合針?lè)謨纱未┻^(guò)荷包成型器的上下針孔，減少多次穿刺過(guò)程，去除荷包成型鉗，依上法將縫合線打結(jié)固定到吻合器中心桿上。近些年，也出現(xiàn)綁扎帶成型技術(shù)，且應(yīng)用到消化道的重建術(shù)中，原理簡(jiǎn)單，類似于生活中的綁扎帶，又根據(jù)臨床需求，設(shè)計(jì)合理的產(chǎn)品，實(shí)現(xiàn)均勻綁扎，快速荷包成型，不傷及小血管，較好的預(yù)后，縮短患者住院時(shí)間。下面詳述兩種荷包成型術(shù)臨床應(yīng)用注意。

一、縫合法荷包成型

縫合法荷包成型主要需要手術(shù)鉗、圓形縫合針、直行縫合針、縫合線等手術(shù)器械。除了考慮造口大小、開(kāi)創(chuàng)視野，還需要考慮縫合部位，吻合方式的選擇、吻合器型號(hào)規(guī)格的選擇，關(guān)注點(diǎn)也應(yīng)包括小血管、組織愈合、可能的并發(fā)癥、高概率的吻合口狹窄、吻合口痰等。故，縫合線法需要關(guān)注下述的臨床注意事項(xiàng)。

（一）消化道重建中縫線選擇

理想的縫線材料應(yīng)能保持足夠的強(qiáng)度，抗張能力等于或略高于吻合手術(shù)過(guò)程所需要的張力，組織相容性好，無(wú)異物反應(yīng)，無(wú)炎性反應(yīng)，不利于細(xì)菌生長(zhǎng)，無(wú)致癌性，組織損傷小，易于操作，打結(jié)牢固不滑脫，易于組織切口愈合[1]。

臨床中應(yīng)用的縫合線種類眾多，可分為吸收性、不可吸收性縫線，按照材質(zhì)可以分為天然材料和人工合成，按照編制方法，可分為單股和多股。對(duì)于吻合手術(shù)前的荷包縫合，不需要可吸收縫線，而且吻合手術(shù)過(guò)程對(duì)縫合線的張力要求高，一般的可吸收縫線不能滿足要求。一般采用非可吸收縫線。

各種材料的縫線均有多種型號(hào)，型號(hào)越小，表示縫線直徑越小，其所具有的抗張強(qiáng)度就越小。縫合組織越厚實(shí)或膠原含量越豐富，應(yīng)用的縫線越粗。外科公認(rèn)的原則是適應(yīng)組織縫合需要選擇最小型號(hào)的縫線，以使縫合操作和縫線本身對(duì)組織的損傷降低至最低程度。荷包縫合手術(shù)可選取最細(xì)縫線為2-0號(hào)。連接強(qiáng)度≥10.8N，抗張強(qiáng)度≥14.1N。

（二）消化道重建中縫針選擇

臨床縫針的選擇原則以縫合組織時(shí)損傷最小為好，同時(shí)要兼顧縫針的強(qiáng)度、粗細(xì)、弧度、抗彎性和穩(wěn)定性等?？p針按針尖形狀可分為圓針、角針和鏟針，應(yīng)根據(jù)縫針?biāo)┻^(guò)的組織特性來(lái)選擇，圓針常用于縫合容易穿過(guò)的組織，而角針或其他特殊縫針較多用于縫合堅(jiān)韌的、難以穿過(guò)的組織。縫針按針體形狀分為直、彎兩種類型，由于彎針更適合在較小的空間內(nèi)操作，故在手術(shù)中最為常用[2]。

（三）縫線針距的選擇

1980年上海第一醫(yī)學(xué)院中山醫(yī)院普外科蔡成機(jī)王承枯總結(jié)GF-1型管形消化道吻合器的實(shí)驗(yàn)研究和臨床應(yīng)用，指示荷包縫合對(duì)吻合手術(shù)的影響。指出注意事項(xiàng)：荷包縫線的置放殊為重要，縫針不宜過(guò)密使縫線難以收緊。當(dāng)然亦不宜過(guò)稀。此外縫線宜貫穿管壁全層，并適當(dāng)靠近切緣，以免在收緊縫線時(shí)發(fā)生過(guò)多切緣組織外翻嵌于待吻合兩層管壁之間，從而影響吻合和多余組織的切割[3]。其認(rèn)為縫合穿刺過(guò)密，亦損傷擬吻合消化道的供養(yǎng)血管，不利于組織修復(fù)。

1989年中國(guó)人民解放軍171醫(yī)院汪永錄張培軍等總結(jié)GF_型管型消化道吻合器使用失敗的教訓(xùn)，提示荷包縫合成型的意義。荷包縫線應(yīng)穿透全層并在一個(gè)水平上，針距和邊距要適宜，結(jié)扎要緊密，如有部分管壁未能收攏，可在原荷包縫線外再環(huán)繞縫扎一周。切緣離荷包線以2mm為適度。結(jié)扎后如殘端參差不齊、組織臃腫應(yīng)重新修剪[4]。首次提出荷包定型后的張力均衡，更貼合后序吻合器的使用。

2014年浙江溫州解放軍第118醫(yī)院，梅文杰李春偉張恩勇曾興業(yè)從1985年7月——2012年10月完成器械吻合和縫合消化道手術(shù)1450例（2723次）總結(jié)器械縫合消化道術(shù)后吻合口及縫合口瘺的防治經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，指示：置荷包線時(shí)針距和邊距要均勻使邊距為3mm，針距為5mm左右為最佳，中心桿頭置入荷包口后收緊荷包線時(shí)用力要均勻，并將組織攤平，兩側(cè)腸管軸線對(duì)準(zhǔn)，以免吻合合口或縫合口局部組織重疊增厚或扭曲，而致釘合不全[5]。

（四）其他

在陳樹(shù)民李懷陽(yáng)福建省泉州市國(guó)專醫(yī)院自1985年9月至1995年12月共應(yīng)用管型消化道吻合器行消化道吻合216例的研究中，顯示臨床效果良好，并指示關(guān)于防消化道殘端滑脫的意義和思路[6]。并從荷包成型和吻合器的匹配角度，提出吻合器改良的建議。

2014年貴州省消化道重建專家總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，達(dá)成共識(shí)，分六個(gè)系列總結(jié)消化道重建術(shù)[7][8][9][10][11][12]。并提示消化道重建的基本原則、優(yōu)化方案及臨床教訓(xùn)。

二、綁扎法荷包成型

綁扎法荷包成型術(shù)，即將消化道殘端包裹吻合器抵釘座帽頭，荷包帶繞消化道殘端一圈，齒帶齒牙側(cè)通過(guò)齒腔，收緊帶，使消化道殘端成荷包狀固定在中心桿上。該方法，以綁扎帶的形式使用，無(wú)縫合針穿刺過(guò)程，無(wú)需考慮穿刺損傷，無(wú)需考慮縫線粗，則縫合針與縫合線連接針眼要大，帶來(lái)的組織損傷大的問(wèn)題。故，荷包帶，需盡量選擇粗的形式，接觸面積大，便于增大摩擦，防止滑脫。因考慮到過(guò)大或過(guò)粗的形式，占用空間位置，將影響吻合器的使用，設(shè)計(jì)合適扎帶寬度。與縫合線抗張強(qiáng)度對(duì)應(yīng)，根據(jù)臨床需求考慮斷裂力，應(yīng)不小于18N，倒齒鎖緊性，應(yīng)不小于12N。目前河北愛(ài)能生物科技股份有限公司，己獲得注冊(cè)批準(zhǔn)，冀械注準(zhǔn)20182080046。

此種方法，不改變荷包縫合線法利用抵釘座外徑遠(yuǎn)大于線圈直徑的方式，防止吻合過(guò)程提拉包裹抵釘座端消化道殘端時(shí)的滑脫。將穿刺縫合法，改為突刺固定，減少供養(yǎng)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)和出血程度，利于吻合術(shù)后愈合。荷包綁扎帶方法，收緊過(guò)程均勻用力，可以有效均衡消化道殘端各部位的張力。

綜上所述，此設(shè)計(jì)的荷包帶，從理論上和實(shí)踐中證明，可以安全有效替代臨床荷包縫合針?lè)?，避免吻合手術(shù)過(guò)程滑脫，利于消化道重建愈合。相比于一次性使用縫合針類產(chǎn)品，使用時(shí)減少縫合穿刺，尤其對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)具有明顯的臨床意義，是一種方便、安全、有效的解決方案，具有推廣使用價(jià)值。

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（通訊作者：柳立軍）