術(shù)前預(yù)保溫對非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)患者體溫的影響

魏凱靜 王倩 蔡晶晶 劉燕 王斌

（泰達國際心血管病醫(yī)院， 天津 300457）

冠脈搭橋術(shù)是一種常用的外科手術(shù)方法， 包括體外循環(huán)及非體外循環(huán)兩種形式[1]。 非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)是外科醫(yī)生在跳動的、 無體外循環(huán)支持的心臟上手術(shù)[2]。 體外循環(huán)下心臟手術(shù)由灌注師通過控制體外循環(huán)的血液溫度對體溫進行管理， 而非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)未經(jīng)體外循環(huán)， 術(shù)中患者體溫受較多因素影響，控制難度較大，由其引起的并發(fā)癥也很多，而低體溫是最常見的并發(fā)癥之一[3-4]。 低體溫是指非人工降溫所致的在手術(shù)中的任何時間點體溫＜36 ℃[5]。 手術(shù)中的低體溫可導(dǎo)致寒戰(zhàn)、心功能異常、凝血障礙、代謝異常、耗氧量增加、出血增多及術(shù)后延遲蘇醒，甚至導(dǎo)致死亡[6]，對患者手術(shù)能否順利進行以及患者預(yù)后有較大影響[7-8]。 非體外循環(huán)下冠脈搭橋手術(shù)切口多，術(shù)中患者軀體暴露面積大，使之散熱增加， 因而極易發(fā)生低體溫， 誘發(fā)心功能異常，發(fā)生室顫，重者需要緊急轉(zhuǎn)為體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)，增加手術(shù)的風險。 因此預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生在非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)中非常重要，本研究術(shù)前對非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)患者進行體溫保護，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019 年1 月至9 月83 例行非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)的患者。 納入標準：①NYHA 心功能分級Ⅲ級；②經(jīng)冠狀動脈造影檢查，冠心病診斷明確，不適合藥物及介入治療患者；③患者及家屬對本研究知情同意并且簽署知情同意書。排除標準：①急診患者；②合并其他心臟手術(shù)；③合并其他臟器功能病變者；④患者體溫過高（＞38 ℃）或過低（＜34 ℃）需采取特殊措施者[9]。

1.2 方法

1.2.1 溫度監(jiān)測方法 ①患者體溫： 術(shù)前測量患者腋溫，術(shù)中運用膀胱溫進行核心體溫監(jiān)測。 膀胱溫監(jiān)測是利用熱敏探頭測量膀胱內(nèi)尿液的溫度[10]，為患者置入測溫導(dǎo)尿管后將尿管上的接頭與監(jiān)護儀的測溫導(dǎo)線相連接，即可進行體溫的持續(xù)監(jiān)測，讀取監(jiān)護儀上的溫度值并記錄。 ②環(huán)境溫度監(jiān)測：通過手術(shù)室中央控制系統(tǒng)將術(shù)間溫度統(tǒng)一設(shè)置為24 ℃。

1.2.2 對照組 常規(guī)于手術(shù)床鋪置充氣保溫毯， 患者入手術(shù)室后先行棉被覆蓋，進行全麻給藥、導(dǎo)尿、消毒后無菌單鋪置等操作后， 手術(shù)開始時接通電源進行充氣保溫毯保溫，溫度設(shè)置為43 ℃，監(jiān)測并記錄各時段溫度。

1.2.3 觀察組

1.2.3.1 手術(shù)床預(yù)熱 患者入手術(shù)室前30 min， 巡回護士將充氣保溫毯鋪置手術(shù)床， 鋪置時注意將密集的出風孔向上，保證頭圈位置鋪于手術(shù)床頭部、充氣保溫毯雙側(cè)下垂長度相等，將充氣保溫毯與充氣管連接，接通電源，溫度設(shè)置為43 ℃，進行手術(shù)床預(yù)熱。1.2.3.2 預(yù)保溫 患者入手術(shù)室后，將其轉(zhuǎn)至已進行預(yù)熱的手術(shù)床進行保溫， 并協(xié)助平臥于充氣保溫毯正中，頭部位于保溫毯的頭圈內(nèi)并觀察保溫毯充盈情況以判斷保溫效果。 隨后進行全麻給藥、體溫監(jiān)測等。1.2.3.3 體位擺放 進行體位擺放時， 充氣保溫毯也處于運行狀態(tài)， 可以隨時觀察并調(diào)整充氣保溫毯因體位擺放而致其充盈不佳等情況；將負極板連線、尿袋和膀胱溫等連線從充氣保溫毯預(yù)留孔處引出；在包裹患者兩側(cè)肢體時， 用托手板將充氣保溫毯下垂部分托起貼于患者肢體， 盡可能將充氣保溫毯包裹患者，提高保溫效果。

1.2.3.4 消毒 體位擺放完畢，進行外科消毒時，為保證消毒效果，暫停運行充氣保溫毯。 鋪置無菌單第一層后，再次運行充氣保溫毯直至手術(shù)結(jié)束。

1.2.3.5 術(shù)中體溫管理 巡回護士術(shù)中定時監(jiān)測體溫變化，觀察充氣保溫毯充盈程度，判斷保溫效果并采取相應(yīng)有效措施。同時巡回護士也要注意監(jiān)督提醒外科醫(yī)生術(shù)中勿用力倚靠床沿，確保保溫毯傳熱效果。

1.3 觀察指標

1.3.1 觀察并記錄兩組患者麻醉開始（T0）、麻醉后60 min（T1）、手術(shù)開始后60 min（T2）、手術(shù)開始后90 min（T3）、手術(shù)開始后150 min（T4）和手術(shù)結(jié)束時（T5）的膀胱溫變化情況。

1.3.2 比較兩組患者術(shù)中低體溫、 室顫及術(shù)后1 h 寒戰(zhàn)發(fā)生情況，其中術(shù)后1 h 寒戰(zhàn)情況統(tǒng)計取自于監(jiān)護室護理記錄。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 軟件進行分析，計量資料由均數(shù)±標準差（±s）表示，行兩獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)表示，行χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 年齡、性別、體重、BMI 和基礎(chǔ)體溫等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組患者術(shù)中膀胱溫變化比較 兩組患者在麻醉開始時的膀胱溫比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），麻醉后60 min 至手術(shù)結(jié)束膀胱溫比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)中低體溫、 室顫和術(shù)后寒戰(zhàn)比較 觀察組術(shù)中低體溫、 室顫和術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生情況與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者術(shù)中膀胱溫度變化比較（℃，±s）

表2 兩組患者術(shù)中膀胱溫度變化比較（℃，±s）

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表3 術(shù)中低體溫、室顫及術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較（例）

3 討論

圍術(shù)期低體溫在外科手術(shù)中的發(fā)生率可高達70%，其發(fā)生與多種因素有關(guān)，如與手術(shù)類型、室溫及補液溫度、暴露散熱及麻醉對體溫調(diào)節(jié)的抑制等，其中麻醉對體溫調(diào)節(jié)的抑制作用是圍術(shù)期低體溫的最主要的原因[11-12]。 有研究指出，患者在麻醉誘導(dǎo)后體核溫度呈現(xiàn)3 個變化時相， 在第1 時相即麻醉誘導(dǎo)后第1 h 內(nèi)患者體核溫度會下降1～1.5 ℃， 主要原因是由于機體溫度再分布引起， 而預(yù)保溫是目前唯一被證明能夠有效預(yù)防第1 時相體核溫度變化的措施[13]。 預(yù)保溫能明顯增加患者外周體溫儲備，從而降低了核心體溫和外周體溫的梯度， 減少了麻醉后核心體溫向外周的分布[14]。術(shù)后寒戰(zhàn)是全麻患者術(shù)后麻醉恢復(fù)期的常見不良反應(yīng)， 其機制在于麻醉后機體對低體溫的反應(yīng)降低并且可降低寒戰(zhàn)的閾值， 而在麻醉作用消失過程中， 體溫尚未恢復(fù)而寒戰(zhàn)閾值恢復(fù)正常，故容易導(dǎo)致術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生[15]。因此，采取有效措施進行術(shù)前預(yù)保溫及術(shù)中體溫保護具有重要臨床意義。

本研究觀察組采用充氣式保溫毯對患者進行術(shù)前預(yù)保溫，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者在麻醉后1 h 至手術(shù)結(jié)束時溫度明顯高于對照組， 觀察組術(shù)中低體溫、室顫及術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生情況均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明術(shù)前預(yù)保溫能增加患者體溫儲備，當麻醉誘導(dǎo)后發(fā)生體溫再分布引起體溫下降時，對觀察組患者的溫度變化沒有影響，而對照組患者的溫度明顯降低，且在術(shù)中有明顯波動，因此對照組術(shù)中低體溫、室顫及術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率高于觀察組。

4 小結(jié)

有效的預(yù)保溫對維持非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)中患者的體溫有重要作用，全程體溫保護及監(jiān)測可以降低并預(yù)防術(shù)中低體溫、室顫及術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生；預(yù)保溫干預(yù)時機、充氣保溫毯的正確使用及巡回護士對術(shù)中患者體溫的關(guān)注度將直接影響預(yù)保溫的效果。