護(hù)理專案管理在慢性肝病患者自我管理能力中的應(yīng)用

金欣 任海燕 李爽

（天津市泰達(dá)醫(yī)院，天津 300457）

臨床中，慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、非酒精性脂肪性肝病以及酒精性肝病等是造成慢性肝病的重要病因，隨病情進(jìn)展可發(fā)展至肝纖維化、肝硬化，嚴(yán)重患者甚至發(fā)展成為肝癌[1-2]。 慢性肝病具有患病時(shí)間長(zhǎng)、治愈難度大以及反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，患者需要長(zhǎng)期用藥，以控制病情進(jìn)展[3]。 有關(guān)研究指出[4-5]，提高慢性肝病等慢性疾病患者的自我管理水平，能夠在一定程度上改善患者相關(guān)生理指標(biāo)，控制病情發(fā)展，而且有助于減輕患者的焦慮、恐懼等情緒。因此，重視慢性肝病患者的自我管理能力，并采取有效的干預(yù)措施提高其自我管理能力意義重大。 有研究指出[6]，慢性肝炎、肝硬化患者整體自我管理能力較低，主要表現(xiàn)為定期復(fù)查率低、 用藥依次性低以及遵醫(yī)囑飲食依從率低等。護(hù)理專案管理指的是對(duì)護(hù)理業(yè)務(wù)當(dāng)中特定的主題進(jìn)行系統(tǒng)控制以及分析， 進(jìn)而達(dá)成特定目標(biāo)的一種干預(yù)方式[7]。 本研究將護(hù)理專案管理應(yīng)用于慢性肝病患者自我管理能力中，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月至2019 年6 月醫(yī)院門診收治的75 例慢性肝病患者作為研究對(duì)象，納選標(biāo)準(zhǔn)：①均符合慢性肝病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②在門診接受治療時(shí)間＞6 個(gè)月；③年齡≥18 歲；④認(rèn)知功能正常且意識(shí)清楚者；⑤有一定書寫、表達(dá)以及閱讀能力。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①隨訪時(shí)間＜3 個(gè)月；②研究期間內(nèi)調(diào)整治療方案者；③存在嚴(yán)重軀體性疾病者；④患者或家屬不同意參加本次研究者； ⑥存在精神或者智力功能障礙者。 共納入75 例慢性肝病患者，其中將2018 年1 至9 月實(shí)施護(hù)理專案管理之前收治的39例患者作為對(duì)照組，將2018 年10 月至2019 年6 月實(shí)施護(hù)理專案管理之后收治的36 例患者作為研究組。 兩組年齡、性別等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

1.2 方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括健康宣教、心理干預(yù)、定期隨訪、囑患者定期復(fù)查等。研究組患者采取護(hù)理專案管理模式進(jìn)行干預(yù)，具體措施如下。

1.2.1 成立護(hù)理專案管理小組 成立護(hù)理專案管理小組，小組成員為1 名護(hù)士長(zhǎng)、2 名醫(yī)生、2 名護(hù)師以及1 名營(yíng)養(yǎng)師。 其中護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)門診護(hù)理的整體管理，對(duì)護(hù)理措施的實(shí)施情況進(jìn)行督導(dǎo)及評(píng)價(jià)； 醫(yī)生負(fù)責(zé)檢查結(jié)果評(píng)價(jià)、藥物及治療相關(guān)知識(shí)講解等；護(hù)師負(fù)責(zé)健康宣教以及隨訪管理； 營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)患者營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)及評(píng)估，并制定患者飲食方案。

1.2.2 患者自我管理能力現(xiàn)狀分析 護(hù)理專案管理小組通過(guò)頭腦風(fēng)暴法對(duì)2018 年1 至9 月實(shí)施護(hù)理專案管理之前收治的39 例患者即對(duì)照組患者的自我管理能力現(xiàn)狀進(jìn)行分析， 總結(jié)自我管理能力較差的原因； 采取半結(jié)構(gòu)訪談的方式對(duì)護(hù)理專案管理小組的2 名醫(yī)生、2 名護(hù)師以及39 例患者進(jìn)行訪談，從醫(yī)護(hù)人員、患者自身、醫(yī)療環(huán)境等方面尋找患者自我管理能力差的原因，主要包括：①健康宣教材料方面：缺少適合慢性肝病患者的健康宣教工具及材料；②護(hù)理方法方面：缺乏用藥、飲食以及隨訪依從性等的評(píng)價(jià)指標(biāo)；未對(duì)患者飲食、生活方式給予隨訪管理；未規(guī)范記錄患者隨訪信息；③醫(yī)療環(huán)境方面：患者隨訪管理系統(tǒng)不健全；④患者自身方面：心理、飲食以及治療等自我管理行為較差， 忽視了飲食及復(fù)診的重要意義；⑤醫(yī)護(hù)人員方面：缺少?？谱o(hù)士以及營(yíng)養(yǎng)師，未強(qiáng)調(diào)飲食干預(yù)、生活方式以及復(fù)診的重要性。

1.2.3 制定護(hù)理措施 根據(jù)患者自我管理能力現(xiàn)狀制定護(hù)理干預(yù)對(duì)策，主要包括：①制作健康宣教手冊(cè)，在患者復(fù)診時(shí)發(fā)放， 向患者講解營(yíng)養(yǎng)飲食、 飲食禁忌、生活方式的注意事項(xiàng)，及慢性肝炎、肝硬化的臨床表現(xiàn)、病情特點(diǎn)、治療方法以及預(yù)防措施等內(nèi)容，內(nèi)容要通俗易懂。②完善隨訪機(jī)制。建立復(fù)診提醒系統(tǒng)，患者復(fù)診前1 周由小組護(hù)師通過(guò)微信或者電話、短信的方式告知患者， 未及時(shí)復(fù)診者則通過(guò)電話詢問(wèn)原因，并做好患者隨訪記錄。 ③醫(yī)護(hù)聯(lián)合管理。 患者復(fù)診時(shí)進(jìn)行聯(lián)合會(huì)診，包括醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)科護(hù)士以及專職護(hù)士共同出診，從飲食干預(yù)、生活方式、遵醫(yī)囑用藥等方面對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑用藥、及時(shí)復(fù)診、健康飲食的重要意義。 ④自我管理能力評(píng)估及干預(yù)。 對(duì)患者飲食依從性、隨訪依從性以及用藥依從性進(jìn)行評(píng)估，并做好詳細(xì)記錄；提供醫(yī)護(hù)人員的聯(lián)系方式，向患者發(fā)放就診卡片，卡片上印有門診醫(yī)護(hù)人員的姓名以及聯(lián)系電話，方便患者聯(lián)系；建立患者的個(gè)人檔案，將患者的個(gè)人信息（姓名、年齡、病情、聯(lián)系方式等）錄入數(shù)據(jù)庫(kù)；做好健康隨訪日志記錄，記錄患者的血壓、血糖、心率等生理指標(biāo)，以及飲食、活動(dòng)等情況， 在復(fù)診時(shí)護(hù)師摘錄患者的日常表現(xiàn)以及各項(xiàng)生理指標(biāo)，以及患者依從性較差的方面，在宣教指導(dǎo)基礎(chǔ)上給予個(gè)人健康管理指導(dǎo)。 ⑤完善交流平臺(tái)， 對(duì)于會(huì)使用微信的患者可以將其納入微信群管理，每周推送1 次認(rèn)識(shí)肝臟、健康飲食、慢性肝病特點(diǎn)以及防治手段等知識(shí)； 對(duì)于未納入微信群的患者則采用紙質(zhì)材料、電話隨訪、面對(duì)面方式進(jìn)行宣教。

1.3 觀察指標(biāo) 隨訪3 個(gè)月后， 比較兩組患者的用藥依從性、飲食依從性和復(fù)診依從性。

1.3.1 飲食依從性 通過(guò)飲食依從性調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)價(jià)[8]，該問(wèn)卷由4 個(gè)維度（進(jìn)食方式、飲食營(yíng)養(yǎng)、飲食禁忌及飲食種類）共12 個(gè)條目組成，采取4 級(jí)（0～3分）評(píng)分法，總分0～36 分，得分越高表示患者飲食依從性越好， 其中＞24 分為飲食依從性良好，12～24 分為依從性一般，＜12 分為依從性較差。

1.3.2 用藥依從性 通過(guò)Morisky 服藥依從性自評(píng)問(wèn)卷（MMAS-8）進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]，MMAS-8 共包括8 個(gè)問(wèn)題，滿分為8 分，得分越高表示患者用藥依從性越好，其中8 分為用藥依從性良好，6～7 分表示依從性中等，≤5 分表示依從性較差。

1.3.3 復(fù)診依從性 患者每月復(fù)診1 次， 記錄患者3個(gè)月的復(fù)診情況， 遵醫(yī)囑每月按時(shí)復(fù)診1 次為復(fù)診依從性良好，反之為復(fù)診依從性較差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過(guò)SPSS 17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s 表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者用藥依從性比較 研究組患者用藥依從性評(píng)分以及用藥依從性分級(jí)均優(yōu)于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者用藥依從性比較

2.2 兩組患者飲食依從性比較 研究組患者飲食依從性評(píng)分以及飲食依從性分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者飲食依從性比較

2.3 兩組患者復(fù)診依從率比較 研究組患者復(fù)診依從率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者復(fù)診依從率比較[n(%)]

3 討論

3.1 護(hù)理專案管理提高了慢性肝病患者的用藥依從性 慢性肝炎、肝硬化患者需要長(zhǎng)期服藥，不僅經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比較重，而且受到疾病的影響，患者極易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，造成患者用藥依從性較差[10]。在實(shí)施護(hù)理專案管理干預(yù)之前， 患者用藥依從性良好者僅占35.9%（14/39）。 在實(shí)施護(hù)理專案管理干預(yù)之后，研究組患者用藥依從性評(píng)分高于對(duì)照組，用藥依從性分級(jí)亦優(yōu)于對(duì)照組。 護(hù)理專案管理強(qiáng)調(diào)對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)性的健康宣教， 醫(yī)護(hù)聯(lián)合管理以及交流平臺(tái)的建立，增加了醫(yī)患、護(hù)患之間的溝通交流；通過(guò)健康宣教，提高了患者對(duì)自身病情的認(rèn)知，在減輕患者不良情緒的同時(shí)， 可以讓患者認(rèn)識(shí)到遵醫(yī)囑用藥的重要意義，確保了患者按時(shí)主動(dòng)用藥。

3.2 護(hù)理專案管理提高了慢性肝病患者的飲食依從性 肝臟是人體代謝及消化的主要器官， 當(dāng)肝功能出現(xiàn)病變后， 機(jī)體會(huì)出現(xiàn)食物攝入量降低以及食欲下降等表現(xiàn)， 如果機(jī)體蛋白質(zhì)攝入不足會(huì)影響肝細(xì)胞再生及修復(fù)，又會(huì)加重病情，從而形成了惡性循環(huán)[11]。研究指出[12-13]，營(yíng)養(yǎng)不良是肝硬化患者消化道出血、低鈉等并發(fā)癥發(fā)生的一個(gè)重要因素。 因此，做好慢性肝病患者飲食干預(yù)， 提高其飲食依從性具有重要意義。 本研究中，不僅通過(guò)健康宣教強(qiáng)調(diào)了營(yíng)養(yǎng)飲食、飲食禁忌等合理飲食方面的知識(shí)，而且通過(guò)微信平臺(tái)亦定期推送健康飲食等注意事項(xiàng)， 同時(shí)營(yíng)養(yǎng)師也提供了專業(yè)的飲食指導(dǎo)， 定期對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估以及制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃， 提高了患者對(duì)健康飲食的認(rèn)識(shí)。 本研究結(jié)果顯示，研究組患者飲食依從性評(píng)分以及飲食依從性分級(jí)均優(yōu)于對(duì)照組， 說(shuō)明實(shí)施護(hù)理專案管理能夠提高慢性肝病患者飲食依從性。

3.3 護(hù)理專案管理提高了慢性肝病患者的復(fù)診依從性 慢性肝病患者的病程較長(zhǎng)， 在經(jīng)歷長(zhǎng)期治療之后，部分患者對(duì)病情好轉(zhuǎn)失去信心，使得自我疾病管理能力下降，進(jìn)而造成復(fù)診依從性降低[14-15]。 本研究中，研究組患者隨訪依從率高于對(duì)照組，說(shuō)明護(hù)理專案管理提高了慢性肝病患者的復(fù)診依從性。 其主要原因可能為醫(yī)生、 護(hù)師以及營(yíng)養(yǎng)師組成的醫(yī)護(hù)聯(lián)合管理，滿足了患者的需求，在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題之后可以及時(shí)給予解答，同時(shí)，微信平臺(tái)宣教使患者對(duì)自身病情有了更加準(zhǔn)確的認(rèn)知， 提高了患者主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流的意愿。 隨著隨訪機(jī)制的完善，可以對(duì)未及時(shí)復(fù)診患者進(jìn)行短信提示以及電話隨訪， 在一定程度上也提高了患者對(duì)復(fù)診的重視程度。

4 小結(jié)

相較于常規(guī)護(hù)理干預(yù)， 護(hù)理專案管理能夠提高慢性肝病患者的自我管理能力。 但本研究樣本量較少， 且干預(yù)時(shí)間較短， 在隨后的研究中可擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，以進(jìn)一步分析護(hù)理專案管理的長(zhǎng)期效果，并提出更加系統(tǒng)的護(hù)理專案管理模式。