基于拉扎勒斯應(yīng)激理論的脊髓損傷患者睡眠障礙模型初步構(gòu)建

馬迎

（天津市人民醫(yī)院，天津 300121）

脊髓損傷是一種嚴(yán)重的致殘性疾病， 主要由外傷引起，近年來(lái)呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)。 國(guó)外研究[1]顯示，1990 年日本脊髓損傷的發(fā)病率為39.4/106。國(guó)內(nèi)李建軍等[2]對(duì)北京市脊髓損傷的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，2002 年北京脊髓損傷的發(fā)病率為60/106。 拉扎勒斯應(yīng)激理論指出，個(gè)體在遭受應(yīng)激源刺激時(shí)，首先會(huì)對(duì)應(yīng)激源進(jìn)行認(rèn)知評(píng)價(jià)， 然后根據(jù)認(rèn)知評(píng)價(jià)的結(jié)果產(chǎn)生不同的心理和行為反應(yīng)。 對(duì)于個(gè)體而言，脊髓損傷是一種應(yīng)激源， 而睡眠和焦慮抑郁情況則是個(gè)體對(duì)應(yīng)激事件所產(chǎn)生的心理行為反應(yīng)， 其中失眠則是最主要的行為反應(yīng)之一[3]。 長(zhǎng)時(shí)間的睡眠不足會(huì)影響患者的記憶狀況，破壞大腦的認(rèn)知功能[4]。 此外，睡眠不足還可能影響患者的免疫功能，促進(jìn)外周炎癥介質(zhì)及活性氧的釋放，延緩傷口的愈合，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)[5]。亦有研究顯示， 睡眠障礙可能增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增加患者疼痛的風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。 因此，了解脊髓損傷患者的睡眠情況，構(gòu)建睡眠障礙的初步模型，明確各因素間的作用機(jī)制， 對(duì)于改善患者的失眠情況，促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程具有重要作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利取樣的方法，選取2017 年3月至2019 年12 月在天津市某三級(jí)醫(yī)院脊柱科住院治療的脊髓損傷患者，對(duì)患者進(jìn)行橫斷面問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為脊髓損傷患者；②無(wú)心腦腎等嚴(yán)重疾病，能夠明確表達(dá)意愿；③脊髓損傷確診前無(wú)明確診斷的心理障礙狀況；④自愿參加本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：存在明顯的認(rèn)知或溝通功能障礙。

1.2 研究工具

1.2.1 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 采用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙篩查表（Posttraumatic Stress Disorder, Check -list -Civilian Version，PCL—C)[8]調(diào)查脊髓損傷患者的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。該量表為常用的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙篩查工具。共包含17 個(gè)條目，各條目均采用Likert 5 級(jí)進(jìn)行評(píng)分，從1～5 分別表示無(wú)、輕、中、重和極重。 得分越高，提示患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙越明顯。

1.2.2 焦慮癥狀 采用廣泛性焦慮自評(píng)量表（generalized anxiety disorder-7,GAD-7）評(píng)估脊髓損傷患者的焦慮癥狀。 該量表由Spitzer 等根據(jù)DSM-IV 中焦慮癥狀學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)編制而成[9]。 共7 個(gè)條目，各條目均采用Likert 4 級(jí)評(píng)分， 從0～3 分，分別表示從無(wú)癥狀到非常嚴(yán)重的癥狀，總分為0～21 分。 其中總分＜5 分表示無(wú)焦慮癥狀，5～9 分表示輕度焦慮癥狀，10～14 分為中度焦慮癥狀，15～21 分為重度焦慮癥狀。 該量表在國(guó)內(nèi)社區(qū)和綜合醫(yī)院廣泛應(yīng)用， 具有良好的信效度[10]。

1.2.3 抑郁癥狀 采用患者健康問(wèn)卷抑郁自評(píng)量表（patient health questionnaire-9，PHQ-9） 調(diào)查脊髓損傷患者的抑郁癥狀。該量表由Spitzer 等根據(jù)DSM-IV中抑郁癥狀學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)編制而成[11]。 共9 個(gè)條目，各條目均采用Likert 4 級(jí)評(píng)分， 從0～3 分，分別表示沒(méi)有，有幾天，一半以上，幾乎每天。 總分0～27 分，其中＜5 分表示無(wú)抑郁，5～9 分輕度抑郁，10～14 分中度抑郁，15～19 分表示中重度抑郁，20 分以上表示重度抑郁。該量表在我國(guó)社區(qū)和醫(yī)院中應(yīng)用廣泛[12]，具有良好的信效度，是目前最常用的抑郁篩查工具之一。

1.2.4 失眠嚴(yán)重程度 采用失眠嚴(yán)重指數(shù)（insomnia severity index，ISI）調(diào)查患者的失眠嚴(yán)重程度。 ISI 于1993 年由Damiani 等學(xué)者編制而成[13]。后被應(yīng)用于多個(gè)國(guó)家， 具有良好的信效度。 該量表共包涵7 個(gè)條目，各條目均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分，從0～4，分別表示沒(méi)有、一點(diǎn)、有些、較多以及很多，其得分范圍為0～28分， 其中＜8 分表示無(wú)臨床意義的睡眠，8～14 分表示亞臨床失眠，15～21 分表示中度臨床失眠，21 分以上表示重度臨床失眠。 得分越高，失眠障礙越嚴(yán)重[14]。

1.3 資料收集方法 由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的2 名專業(yè)護(hù)理人員采取“一對(duì)一”面對(duì)面的方式對(duì)符合納排標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。 調(diào)查前，向患者說(shuō)明本研究的目的以及意義， 在征得研究對(duì)象同意之后對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。 調(diào)查問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)收回，及時(shí)檢查，針對(duì)有問(wèn)題的條目及時(shí)補(bǔ)充完善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。 脊髓損傷患者失眠嚴(yán)重指數(shù)得分以及失眠障礙各階段人數(shù)情況采用描述性統(tǒng)計(jì)； 采用AMOS 21.0構(gòu)建脊髓損傷患者失眠障礙結(jié)構(gòu)模型。

2 結(jié)果

2.1 一般資料情況 本研究共納入符合納排標(biāo)準(zhǔn)的脊髓損傷患者130 例，其中男101 例（77、7%），女29例（22.3%）。 年齡30～73 歲，平均年齡（48.58±13.20）歲。 文化程度小學(xué)及以下15 例（11.5%），初中及高中103 例（79.3%），大專及以上12 例（9.2%）。

2.2 脊髓損傷患者失眠現(xiàn)狀、焦慮抑郁及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙得分情況 130 例脊髓損傷患者失眠嚴(yán)重指數(shù)得分為（16.46±8.02）分。其中沒(méi)有臨床意義的睡眠35例（26.9%），亞臨床失眠20 例（15.4%），中度臨床失眠45 例（34.6%），重度臨床失眠30 例（23.1%）。 130例脊髓損傷患者焦慮狀況得分（6.26±4.88）分；抑郁得分為 （11.50±4.01） 分， 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙得分為（25.18±12.60）分。

2.3 脊髓損傷患者睡眠障礙模型構(gòu)建 相較于傳統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法， 結(jié)構(gòu)方程模型可考慮并處理多個(gè)因變量，并明確各因素間的作用機(jī)制。 變量間標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)表示變量間標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)表示某一變量變化一個(gè)單位將導(dǎo)致所關(guān)聯(lián)變量的變化程度。 如患者抑郁狀態(tài)對(duì)其睡眠障礙有正向預(yù)測(cè)作用， 其標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)為0.61，即患者抑郁狀態(tài)提高1%，其睡眠障礙嚴(yán)重0.61%。脊髓損傷患者睡眠障礙各因素間的作用機(jī)制見(jiàn)圖1。

圖1 脊髓損傷患者睡眠障礙各影響因素間的模型構(gòu)建

2.4 擬合結(jié)果 根據(jù)拉扎勒斯應(yīng)激理論和本研究的目的，構(gòu)建脊髓損傷患者睡眠障礙的結(jié)構(gòu)方程模型，模型的擬合結(jié)果見(jiàn)表1，各擬合指標(biāo)均在可接受范圍內(nèi)。

表1 脊髓損傷患者睡眠障礙模型的擬合結(jié)果

2.5 脊髓損傷患者各因素間的作用效應(yīng)分析 在影響脊髓損傷患者睡眠障礙的各個(gè)變量中， 就總效應(yīng)而言，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙對(duì)其影響最大，為0.430；就直接效應(yīng)而言， 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙對(duì)其影響最大，為0.486。 見(jiàn)表2。

表2 各變量對(duì)脊髓損傷患者睡眠障礙的作用效應(yīng)（總效應(yīng)=直接效應(yīng)+間接效應(yīng)）

3 討論

3.1 脊髓損傷患者睡眠現(xiàn)狀 脊髓損傷是一種嚴(yán)重的致殘性疾病，可導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)或自主神經(jīng)功能障礙。睡眠障礙也是脊髓損傷患者的常見(jiàn)癥狀。研究顯示，與其他慢性病患者相比，脊髓損傷患者睡眠障礙的發(fā)生率更高[15-16]，其睡眠異常發(fā)生率高達(dá)77.1%[2]。本研究結(jié)果顯示，脊髓損傷患者失眠嚴(yán)重指數(shù)得分為（16.461±8.022）分，處于中度臨床失眠狀態(tài)，其中中重度臨床失眠患者占57.7%。 可見(jiàn)脊髓損傷患者存在較為嚴(yán)重的睡眠障礙。 而患者睡眠障礙又會(huì)影響患者的生活質(zhì)量。 因此亟待臨床工作者制定精準(zhǔn)的干預(yù)措施，改善脊髓損傷患者的生活質(zhì)量。

3.2 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是脊髓損傷患者睡眠障礙的主要影響因素 就總效應(yīng)而言， 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙對(duì)患者睡眠狀況的效應(yīng)最強(qiáng)。 即患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙得分越高，其失眠嚴(yán)重指數(shù)得分越高，患者睡眠障礙越明顯。 由拉扎勒斯應(yīng)激理論可知，個(gè)體在遭受應(yīng)激刺激時(shí)，首先會(huì)對(duì)壓力源進(jìn)行認(rèn)知評(píng)價(jià)。 脊髓損傷作為一種疾病，通常被視為壓力源。 美國(guó)華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院的精神病學(xué)專家赫爾姆斯和雷赫將43 種生活事件進(jìn)行量化，用以檢測(cè)生活事件對(duì)個(gè)體的刺激強(qiáng)度。其中疾病可導(dǎo)致生活出現(xiàn)53 個(gè)單位的變化。 在43種生活事件中處于第6 位。 可產(chǎn)生嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，其中睡眠障礙是嚴(yán)重的生理反應(yīng)之一。 睡眠是一個(gè)重要的生理功能，具有修復(fù)功能。 失眠等睡眠障礙會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致患者生活方式的改變，同時(shí)睡眠障礙亦可導(dǎo)致嚴(yán)重的認(rèn)知功能改變。 因此，了解脊髓損傷患者睡眠現(xiàn)狀， 并探究其可能的影響因素，明確各因素間的作用機(jī)制，有助于加速患者的康復(fù)進(jìn)程，提高其生活質(zhì)量。 本研究結(jié)果顯示，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是脊髓損傷患者失眠嚴(yán)重指數(shù)的主要影響因素。 其既可以直接作用于失眠障礙指數(shù)，又可通過(guò)焦慮和抑郁，間接作用于失眠障礙指數(shù)。 因此降低患者的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，可改善患者的失眠狀況。 劉艷妮等[17]通過(guò)對(duì)11 名多發(fā)傷患者進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)結(jié)合日記療法，結(jié)果顯示，認(rèn)知行為干預(yù)結(jié)合日記能夠顯著降低患者的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。 杜寧等[18]研究顯示， 參與式音樂(lè)療法有助于降低脊髓損傷患者的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。 可見(jiàn)，有效的護(hù)理干預(yù)能夠顯著降低脊髓損傷患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。 因此，對(duì)于脊髓損傷患者，護(hù)理人員應(yīng)制定有效的干預(yù)措施，降低患者的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，提高其生活質(zhì)量。

3.3 焦慮、抑郁也可直接影響脊髓損傷患者的睡眠障礙 本研究結(jié)果顯示， 焦慮和抑郁也可直接作用于脊髓損傷患者的睡眠障礙。 其作用大小分別為0.117和0.305。 抑郁是患者焦慮的嚴(yán)重狀態(tài)。 當(dāng)患者焦慮到一定程度， 其心理壓力無(wú)法得到合理的宣泄或者釋放時(shí)，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)更為嚴(yán)重的心理障礙，即抑郁。 本研究結(jié)果顯示，與焦慮相比，抑郁對(duì)脊髓損傷患者睡眠障礙的作用更強(qiáng)。 因此，盡早識(shí)別患者的焦慮情緒，并采取針對(duì)性的措施進(jìn)行干預(yù)，將預(yù)防的關(guān)口前移，有助于改善脊髓損傷患者的失眠狀況。 陳云美等[19]研究發(fā)現(xiàn)，給予紐曼健康系統(tǒng)的三級(jí)預(yù)防護(hù)理干預(yù)有助于改善脊髓損傷患者的負(fù)性情緒。 陳家誼等[20]通過(guò)對(duì)62 例脊髓損傷患者采取康復(fù)治療結(jié)果發(fā)現(xiàn)，康復(fù)治療有助于改善患者的不良情緒。 馮娟娟等[21]對(duì)脊髓損傷患者行高壓氧艙治療，有助于改善此類患者的焦慮抑郁情緒。 因此，在未來(lái)臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡早識(shí)別脊髓損傷患者的負(fù)性情緒， 并采取措施進(jìn)行有效干預(yù)，減輕患者的睡眠障礙情況。

4 小結(jié)

改善脊髓損傷患者睡眠障礙應(yīng)建立科學(xué)精準(zhǔn)的管理模式，重點(diǎn)關(guān)注患者的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙情況。 同時(shí)針對(duì)患者焦慮抑郁癥狀， 采取個(gè)體化的干預(yù)措施，改善其不良心理狀態(tài)，減輕此類患者的睡眠障礙。 由于本研究樣本量較小，模型結(jié)構(gòu)穩(wěn)定較差，因此在未來(lái)的研究中，應(yīng)進(jìn)一步增大樣本量，構(gòu)建更為穩(wěn)定的模型，為臨床提供更為科學(xué)的參考依據(jù)。