不同切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的療效及對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響

路俊霞，張 妍

0引言

白內(nèi)障是全球范圍內(nèi)致盲率最高的眼科疾病，隨著人口老齡化，白內(nèi)障的發(fā)病率也逐年升高[1]。超聲乳化手術(shù)治療是白內(nèi)障治療的首選方法，隨著超聲乳化手術(shù)技術(shù)及設(shè)備的發(fā)展，目前白內(nèi)障醫(yī)師及患者對(duì)手術(shù)要求已從原來(lái)的復(fù)明提升至提高視覺(jué)質(zhì)量，因此，術(shù)中減少對(duì)角膜細(xì)胞及組織的損傷、提高手術(shù)安全性，在保證術(shù)后快速恢復(fù)視力的同時(shí)也保證良好的視覺(jué)質(zhì)量[2]。白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)需作透明角膜切口，作為一種創(chuàng)傷性術(shù)式，角膜切口的大小、構(gòu)型等諸多因素均可對(duì)角膜造成一定損傷，進(jìn)而引發(fā)術(shù)后角膜散光、角膜炎癥等并發(fā)癥的發(fā)生，降低術(shù)后視力及患者生活質(zhì)量[3-5]。如何通過(guò)較小的切口及損傷達(dá)到更好的術(shù)后效果成為白內(nèi)障治療醫(yī)生的追求。本研究以我院年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者作為研究對(duì)象，分析常規(guī)3.0mm切口及1.8mm同軸微切口超聲乳化的療效及對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的影響，旨在為白內(nèi)障患者術(shù)式選擇提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選擇2016-12/2018-12我院住院的78例78眼年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡相關(guān)性白內(nèi)障；術(shù)前角膜散光<0.5D；LOCS晶狀體核硬度分級(jí)[6]為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；自愿加入本研究并簽署知情同意書(shū)且通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在角膜病變、葡萄膜炎、眼底疾病、青光眼、高度近視等眼部疾病者；既往有眼部手術(shù)史者；術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)<1500個(gè)/mm2者；合并全身性疾病者；因不同原因中途退出研究或失訪者。根據(jù)手術(shù)中手術(shù)切口不同將患者分為標(biāo)準(zhǔn)切口組及微切口組，每組39例39眼。經(jīng)比較，兩組患者性別組成、年齡、白內(nèi)障晶狀體核硬度等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查入組患者術(shù)前均進(jìn)行裸眼視力檢查，完善裂隙燈、眼底鏡、眼科A/B超、角膜曲率、角膜內(nèi)皮細(xì)胞等常規(guī)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果選擇需植入的晶狀體屈光度。

1.2.2手術(shù)方法超聲乳化參數(shù)：超聲能量上限30%，負(fù)壓為300mmHg，流量為35mL/min，灌注瓶高度為100cm。微切口組：術(shù)前1h給予復(fù)方托吡卡胺滴眼液擴(kuò)瞳，術(shù)前15min行表面麻醉。麻醉完成后采用開(kāi)瞼器撐開(kāi)眼瞼，于10∶00～11∶00方向沿角膜緣剪開(kāi)球結(jié)膜，在距角膜緣后2mm處作1.8mm鞏膜隧道切口，切口至透明角膜1mm處刺入前房，采用15°穿刺刀于2∶00方向作輔助切口，注入透明質(zhì)酸鈉，行連續(xù)環(huán)形撕囊，囊口直徑約5～6mm。水分離，采用劈核鉤進(jìn)行劈核，行白內(nèi)障超聲乳化，吸除殘留皮質(zhì)后于前房及囊袋內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉，采用推注器植入AKreos AO MI60晶狀體，調(diào)整晶狀體位置并吸除眼內(nèi)透明質(zhì)酸鈉，注入灌注液檢查切口密閉情況，確保切口密閉完好無(wú)滲漏后取出開(kāi)瞼器，給予妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術(shù)眼。標(biāo)準(zhǔn)切口組：手術(shù)方法與微切口組相同，角膜隧道切口為3.0mm，植入晶狀體為AKreos AO晶狀體。

1.2.3觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)超聲乳化時(shí)間及超聲能量；于術(shù)前、術(shù)后1d，1wk，1、3mo時(shí)測(cè)定裸眼視力、角膜散光情況等指標(biāo)，進(jìn)行角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、變異系數(shù)及中央角膜厚度測(cè)定。裸眼視力測(cè)定：測(cè)定患者裸眼視力，將視力測(cè)定換算成LogMAR視力值。角膜散光測(cè)定：計(jì)算術(shù)前角膜曲率，采用矢量分析法計(jì)算術(shù)眼術(shù)源性散光度。角膜內(nèi)皮細(xì)胞檢查：采用非接觸式角膜內(nèi)皮細(xì)胞檢測(cè)儀測(cè)定角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度及角膜中央厚度，囑患者受檢眼直視角膜內(nèi)皮檢測(cè)儀鏡頭內(nèi)光源，取中央?yún)^(qū)內(nèi)皮為檢測(cè)區(qū)進(jìn)行照相；另在儀器下角作一紅色標(biāo)實(shí)，囑患者注視該標(biāo)識(shí)，鏡頭對(duì)準(zhǔn)術(shù)區(qū)進(jìn)行照相，每眼連續(xù)拍照3次，選一張最清晰的照片進(jìn)行圖像分析，計(jì)算角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、變異系數(shù)及中央角膜厚度。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)情況分析兩組患者超聲乳化時(shí)間、超聲乳化能量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況分析

2.2兩組患者手術(shù)前后視力變化情況分析兩組患者手術(shù)前后視力比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=7.458，P組間=0.001；F時(shí)間=37.415，P時(shí)間<0.001；F交互=6.526，P交互<0.001)。兩組患者手術(shù)前裸眼視力比較未見(jiàn)明顯差異(P>0.05)，微切口組術(shù)后1d, 1wk時(shí)裸眼視力顯著優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)切口組(P<0.05)。兩組術(shù)后1d，1wk，1、3mo視力與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(標(biāo)準(zhǔn)切口組：t=26.703、30.779、31.010、32.563，均P<0.001；微切口組：t=26.449、26.407、27.121、30.054，均P<0.001)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后視力變化情況分析

2.3兩組患者術(shù)后角膜散光情況分析兩組患者手術(shù)前后角膜散光比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=6.859，P組間<0.001；F時(shí)間=18.745，P時(shí)間<0.001；F交互=5.552，P交互<0.001)。兩組患者術(shù)前散光程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后散光程度加重(P<0.001)，術(shù)后1d，1wk，1mo時(shí)微切口組角膜散光程度優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)切口組(P<0.05)。兩組術(shù)后1d，1wk，1、3mo角膜散光與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(標(biāo)準(zhǔn)切口組：t=20.438、11.796、9.044、9.608，均P<0.001；微切口組：t=12.490、6.245、5.074、5.551，均P<0.001)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后角膜散光情況分析

2.4兩組患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較兩組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=8.456，P時(shí)間<0.001；F交互=3.412，P交互=0.036)，但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=0.526，P組間=0.602)。兩組患者術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后內(nèi)皮細(xì)胞密度顯著降低(P<0.001)。兩組術(shù)后1d，1wk，1、3mo角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(標(biāo)準(zhǔn)切口組：t=8.411、8.169、9.300、9.642，均P<0.001；微切口組：t=5.179、5.601、6.648、6.263，均P<0.001)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度分析 個(gè)/mm2)

2.5兩組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)比較兩組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=6.225，P時(shí)間<0.001；F交互=4.125，P交互=0.017)，但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=0.530，P組間=0.601)。兩組患者術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后顯著升高(P<0.001)。兩組術(shù)后1d，1wk，1、3mo角膜內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(標(biāo)準(zhǔn)切口組：t=5.673、6.823、5.866、6.150，均P<0.001；微切口組：t=5.679、4.357、5.982、6.150，均P<0.001)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)分析

2.6兩組患者中央角膜厚度變化情況分析兩組患者手術(shù)前后中央角膜厚度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=4.175，P時(shí)間=0.001)，但兩組組間比較及交互差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=0.222，P組間=0.801；F交互=1.528，P交互=0.096)。兩組患者術(shù)前中央角膜厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后顯著升高。標(biāo)準(zhǔn)切口組術(shù)后1d，1wk，1、3mo中央角膜厚度與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.353、3.664、2.906、2.252，均P<0.05)；微切口組術(shù)后1d，1wk，1mo中央角膜厚度與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.896、3.218、2.645，均P<0.05)，術(shù)后3mo中央角膜厚度與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.638，P=0.074)，見(jiàn)表7。

表7 兩組患者手術(shù)前后中央角膜厚度比較

2.7并發(fā)癥發(fā)生情況兩組患者均未發(fā)生前房積血、玻璃體脫出、后囊膜破裂等并發(fā)癥，無(wú)感染性眼內(nèi)炎發(fā)生，標(biāo)準(zhǔn)切口組患者1眼出現(xiàn)一過(guò)性高眼壓，藥物治療后眼壓恢復(fù)正常。

3討論

目前，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的關(guān)鍵在于追求更好的視覺(jué)效果、更小的術(shù)源性散光及更少的并發(fā)癥發(fā)生率，同軸微切口手術(shù)與傳統(tǒng)小切口手術(shù)方式相似，但其對(duì)角膜的損傷更低[7]；但目前也有研究證實(shí)，切口直徑的縮小對(duì)手術(shù)操作有一定影響，手術(shù)過(guò)程中，灌注/抽吸針頭移動(dòng)范圍減小，增加切口處皮質(zhì)清除難度，而操作過(guò)度可造成切口牽拉損傷，易發(fā)生對(duì)合不良或晶狀體后囊破裂等癥，且由此產(chǎn)生的術(shù)源性散光是否增加也有待進(jìn)一步觀察[8-9]。

現(xiàn)有研究證實(shí)，角膜內(nèi)皮細(xì)胞在維持角膜正常生理功能中承擔(dān)重要作用，是維持角膜透明性的關(guān)鍵因素，內(nèi)皮細(xì)胞的損傷可引起角膜損傷，出現(xiàn)角膜水腫、角膜厚度增加，導(dǎo)致角膜透明度降低、屈光度改變，影響術(shù)后早期視力的恢復(fù)，因此內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度是評(píng)價(jià)眼部手術(shù)安全性及早期視力恢復(fù)療效的重要指標(biāo)[10-12]。白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性手術(shù)，術(shù)中眼內(nèi)操作、灌注液壓力等因素均可引起角膜內(nèi)皮的損傷，內(nèi)皮細(xì)胞的丟失也是超聲乳化術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥[13]。本研究結(jié)果顯示，采用1.8mm同軸微切口手術(shù)與3.0mm小切口手術(shù)患者均有一定內(nèi)皮細(xì)胞密度減少，但術(shù)后同一時(shí)間點(diǎn)內(nèi)皮細(xì)胞密度及內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)均未見(jiàn)明顯差異，提示1.8mm同軸微切口手術(shù)操作過(guò)程未對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞造成更大的損傷，具有與3.0mm小切口手術(shù)相當(dāng)?shù)陌踩?。另外，本研究?duì)手術(shù)前后角膜增厚程度進(jìn)行測(cè)定，結(jié)果顯示，兩種切口手術(shù)術(shù)后角膜水腫程度無(wú)明顯差異，提示微切口手術(shù)所致角膜水腫程度與小切口手術(shù)相當(dāng)。既往關(guān)于1.8mm微切口及3.0mm小切口白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能的影響研究不盡相同。王靜等[14]開(kāi)展的一項(xiàng)研究證實(shí)，與術(shù)前比較，1.8mm微切口及3.0mm小切口白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度降低，角膜內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)升高，中央角膜厚度增加，但兩組患者組間比較各內(nèi)皮細(xì)胞功能指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；李保江[15]也研究證實(shí)微切口組與傳統(tǒng)切口組角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但近期馬穎等[16]開(kāi)展的一項(xiàng)研究證實(shí)與術(shù)前比較，1.8mm小切口超聲乳化劈核及常規(guī)切口超聲乳化術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)升高，角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度降低，但術(shù)后1d，1wk，1mo等時(shí)間點(diǎn)1.8mm小切口組各指標(biāo)升高或降低幅度低于常規(guī)切口組。本研究與前者研究結(jié)果一致，分析其原因：(1)各研究超聲乳化時(shí)間及能量可能存在一定差異，本研究中兩組患者超聲乳化程序相同，可保持前房穩(wěn)定，降低手術(shù)器械對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷；(2)本研究樣本量較小，考慮到更小的手術(shù)切口對(duì)減少角膜緣干細(xì)胞損傷有一定優(yōu)勢(shì)，因此微切口對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷仍需更大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。

白內(nèi)障術(shù)后術(shù)源性散光是手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，也是影響患者術(shù)后視力恢復(fù)及生活質(zhì)量的重要原因[17]。角膜散光的產(chǎn)生主要是由于入射光線在角膜各經(jīng)線上出現(xiàn)不等折射引起，低度數(shù)散光與解剖學(xué)因素相關(guān)，而高度數(shù)散光與角膜曲率異常相關(guān)[18]?，F(xiàn)有研究證實(shí)，在一定范圍內(nèi)手術(shù)切口與術(shù)源性散光程度呈正比，手術(shù)切口越大，術(shù)源性散光度數(shù)越高[19]。本研究中，術(shù)后1d，1wk兩組患者較術(shù)前角膜散光均程度加重，與術(shù)后1d比較，術(shù)后1mo散光程度顯著降低，分析其原因可能為隨著切口處角膜水腫消失，切口處角膜組織修復(fù)，角膜散光逐漸減小；兩組間比較，微切口組患者術(shù)后1d，1wk，1mo時(shí)角膜散光優(yōu)于3mm標(biāo)準(zhǔn)切口組，提示1.8mm微切口可降低因切口過(guò)大引起的術(shù)源性散光。這一結(jié)果與李丹等[20]、惠娜等[21]研究結(jié)果類(lèi)似；但王錚等[22]開(kāi)展的一項(xiàng)關(guān)于2.2mm及2.8mm角膜切口術(shù)源性散光矢量分析研究顯示，兩種切口透明角膜切口造成的術(shù)源性散光無(wú)顯著差異，但術(shù)源性散光軸位與切口位置密切相關(guān)，本研究中兩種切口位置相同，且散光度與切口大小相關(guān)。本研究對(duì)兩組患者術(shù)后視力恢復(fù)情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示術(shù)后1d，1wk時(shí)小切口組患者裸眼視力略優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)切口組，分析其原因，在內(nèi)皮細(xì)胞及角膜水腫程度無(wú)顯著差異情況下，角膜散光程度較輕可能是同軸微切口手術(shù)患者術(shù)后視力相對(duì)較好的原因。

綜上，同軸微切口白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)小切口手術(shù)均對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)及功能有一定影響，但兩者無(wú)明顯差異，且同軸微切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)可縮小手術(shù)切口，降低術(shù)源性散光程度，術(shù)后恢復(fù)好，是一種相對(duì)安全有效的手術(shù)方式。