不同粘接方法對(duì)種植修復(fù)粘接劑殘留影響的臨床研究

黃江琴,魏振宇， 胡常琦,夏 勛， 郭水根,魏洪武

種植義齒逐漸成為修復(fù)缺失牙的首選，目前種植體支持的固定修復(fù)主要有兩種固位方式：粘接固位和螺絲固位。粘接固位種植義齒臨床操作簡(jiǎn)便，與天然牙固定修復(fù)較為接近；相比于螺絲固位種植義齒更容易獲得牙冠的被動(dòng)就位且技工室制作成本更低[1]。但粘接固位后可能存在后期修理困難和粘接劑殘留的問(wèn)題，如果粘接劑未去除干凈，其粗糙表面將很容易導(dǎo)致細(xì)菌的積聚、定殖，繼而可能引起種植體周圍炎。因此，行粘接固位種植義齒修復(fù)時(shí)，采用合適的方法減少或消除種植義齒周圍粘接劑的殘留十分必要。本研究旨在比較在不同齦下深度時(shí)采用不同粘接方法后種植冠周圍粘接劑殘留量的情況，為各種粘接方法的臨床應(yīng)用效果提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

種植系統(tǒng)(Bicon，美國(guó))；玻璃離子水門汀(3M，美國(guó))；橡皮障(COLTENT,美國(guó))；硅橡膠印模材(滬鴿，中國(guó))；廢舊車針(馬尼，德國(guó))；自凝樹脂(新世紀(jì)，中國(guó))。

1.2 病例選擇

選取2018年6月—2019年6月在南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院口腔科就診的后牙區(qū)植入了錐形鎖柱種植體進(jìn)行修復(fù)的種植體90顆，采用粘接固位。病例入選條件：①身體健康，無(wú)全身系統(tǒng)性疾病；②咬合關(guān)系良好，鄰牙未向種植區(qū)明顯傾斜移位，牙合齦距離正常；③口腔菌斑和牙齦指數(shù)均為0或1；④擬行單冠修復(fù)者。排除標(biāo)準(zhǔn):①有緊咬牙、夜磨牙等危險(xiǎn)因素;②患者依從性差或不同意本研究方案者。

1.3 粘接方法

1.3.1 橡皮障法 剪一塊大小合適的橡皮障，用打孔器打一小孔后將橡皮障穿在基臺(tái)上，用探針將小孔邊緣的橡皮障沿基臺(tái)推向冠邊緣根方部位，確保橡皮障緊緊包繞基臺(tái)(圖1)，然后將放有粘接材料的牙冠戴入口內(nèi)就位。

圖1 橡皮障法

1.3.2 粘接代型法 參考并改良賀剛等[2]的方法，采用硅橡膠取基臺(tái)印模，然后在印模內(nèi)注入自凝樹脂制成代型，待其硬化后取出備用。隨后將放有粘接劑的種植冠插到粘接代型上清除溢出的多余粘接劑，再迅速將種植冠放入口內(nèi)基臺(tái)上就位(圖2、3)。

圖2 代型制作過(guò)程

圖3 粘接過(guò)程

1.3.3 直接口內(nèi)粘接法 將放有粘接劑的種植冠直接放入口內(nèi)基臺(tái)上就位。

1.4 研究方法及操作步驟

所有入選病例采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，先分為A、B、C 3組，分別為橡皮障組、粘接代型組和直接口內(nèi)粘接組。

種植二期術(shù)后1個(gè)月待軟組織塑形，取種植體水平閉口式印模，比色，灌注工作模型后，牙周探針測(cè)量種植體近中、遠(yuǎn)中、頰側(cè)、舌側(cè)四個(gè)面位于齦下的深度，選擇合適的成品基臺(tái)，隨機(jī)分別將每組各10顆冠邊緣位置設(shè)計(jì)在平齦、齦下1 mm、齦下2 mm，在此基礎(chǔ)上制作全冠修復(fù)體。

全冠制作完成后，在患者口內(nèi)試戴消毒的基臺(tái)及修復(fù)體，調(diào)整好鄰接及咬合關(guān)系，然后拋光準(zhǔn)備進(jìn)行粘接。

由同一名醫(yī)師根據(jù)隨機(jī)分組的結(jié)果對(duì)修復(fù)體采用相應(yīng)方式的粘接后，仔細(xì)清理患者口內(nèi)種植冠邊緣多余的粘接劑，并拍攝X線片確認(rèn)無(wú)粘接劑殘留。

隨后由另一名醫(yī)師反向敲下研究病例已粘接的基臺(tái)冠，記錄種植冠每個(gè)面的粘接劑殘留情況，清除殘留的粘接劑后重新放入患者口內(nèi)就位。

1.5 檢測(cè)指標(biāo)及方法

種植體周圍粘接劑殘留量計(jì)數(shù)方法：種植牙各個(gè)面都沒(méi)有粘接劑殘留計(jì)數(shù)為0，粘接劑散在點(diǎn)狀殘留(面積小于1 mm2)計(jì)數(shù)為1，粘接劑片狀(面積大于1 mm2)殘留計(jì)數(shù)為2；4個(gè)面計(jì)數(shù)值總和為該種植牙周圍粘接劑的殘留量。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對(duì)每組及每個(gè)亞組之間的變量進(jìn)行單因素方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

共入選72例患者90枚種植體(Bicon,美國(guó))，58枚位于下頜，32枚位于上頜。種植體直徑由28枚4.5 mm(31%)，46枚5 mm(51%),16枚6 mm(18%)組成，修復(fù)體采用鈷鉻烤瓷或愛(ài)爾創(chuàng)全瓷冠材質(zhì)。

A、B、C組冠邊緣在不同齦下深度時(shí)粘接劑殘留量見表1，可見3組冠邊緣位于齦下越深，粘接劑殘留的量越多，每一組的不同亞組之間粘接劑殘留量均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。冠邊緣在3種不同齦下深度時(shí)，A組與B組之間的粘接劑殘留量均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；在冠邊緣位于平齦水平時(shí)，3組之間粘接劑殘留量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而在冠邊緣位于齦下1 mm和齦下2 mm時(shí)，A組與C組、B組與C組之間粘接劑殘留量均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2)。

表1 各組間粘接劑殘留量的比較

表2 不同冠邊緣位置時(shí)各組間比較的P值

3 討 論

粘接固位種植修復(fù)可以保持人工牙冠的完整性，同時(shí)上部結(jié)構(gòu)容易達(dá)到被動(dòng)就位，但粘接固位最大的缺點(diǎn)是粘接劑易殘留，其粗糙表面不僅對(duì)牙齦有物理性刺激還容易導(dǎo)致細(xì)菌的積聚繁殖，繼而可能引起種植體周圍炎。Wilson等[3]指出81%的粘接固位種植體周圍炎患者與粘接劑殘留有關(guān)。國(guó)內(nèi)外其他學(xué)者也研究發(fā)現(xiàn)，雖然引起種植體周圍炎發(fā)生的因素很多，但粘接劑殘留是造成種植體周圍炎不可忽視的原因之一，粘接劑殘留作為醫(yī)源性因素，應(yīng)盡可能在臨床操作中避免[4-5]。因此，有學(xué)者總結(jié)了多種減少種植牙冠邊緣殘留粘接劑的方法[6]，例如選擇合適類型的粘接劑[7]；調(diào)整修復(fù)基臺(tái)邊緣形態(tài)及位置；控制放入牙冠內(nèi)粘接劑的量；在牙冠或修復(fù)基臺(tái)上制作排溢孔；粘接前使用代型法[8-9]去除多余粘接劑；使用橡皮障法[10-11]減少頸緣粘接劑殘留等[12]。很多學(xué)者對(duì)上述各種方法的效果進(jìn)行了研究。Chee等[13]通過(guò)體外實(shí)驗(yàn)對(duì)比了采用3種控制放入冠內(nèi)粘接劑量法與代型法，發(fā)現(xiàn)采用代型法后冠外殘留的粘接劑量最少，而冠內(nèi)保存的粘接劑量最多。Begum等[14]也通過(guò)比較采用控制粘接劑量法、設(shè)計(jì)排溢孔法與粘接代型法后的粘接劑殘留量及粘接固位力，發(fā)現(xiàn)采用3種方法的固位力大小相近，而代型法的粘接劑殘留量最少。本文通過(guò)研究使用橡皮障、粘接代型和直接粘接3種方法在臨床中運(yùn)用的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)橡皮障法和粘接代型法都可有效減少粘接劑殘留量?？梢酝茢嘣诜N植聯(lián)冠粘接修復(fù)中使用橡皮障法及代型法亦可以達(dá)到有效減少粘接劑殘留的目的，但當(dāng)冠邊緣位于齦下較深時(shí)(2 mm)使用橡皮障法操作較困難，而使用粘接代型法則不受冠邊緣位置的影響，同時(shí)粘接劑殘留量較橡皮障法更少，但采用代型法要注意應(yīng)選擇硬化時(shí)間較長(zhǎng)的粘接劑或加快粘接操作的速度。

臨床上使用的粘接劑按粘接強(qiáng)度可分為臨時(shí)粘接劑和永久粘接劑。有學(xué)者通過(guò)實(shí)驗(yàn)對(duì)不同類型粘接劑的粘接強(qiáng)度進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)粘接強(qiáng)度從強(qiáng)到弱依次為：樹脂、聚羧酸鋅、玻璃離子、磷酸鋅、氧化鋅丁香酚水門汀[11]。天然牙修復(fù)時(shí)常選擇粘接強(qiáng)度高、溶解度低的永久粘接劑，以避免冠橋的松動(dòng)脫落及基牙的齲壞；而種植修復(fù)體基臺(tái)在口外研磨能很好地控制基臺(tái)的內(nèi)聚度及粘接面積，且基臺(tái)不會(huì)出現(xiàn)齲壞[15]，因此我們認(rèn)為粘接強(qiáng)度不是選擇種植修復(fù)粘接劑的主要考慮因素，而粘接劑對(duì)種植體周圍軟硬組織健康的影響[16]則成為選擇粘接劑的重要參考。我們知道牙周疾病與卟啉單胞菌屬和梭桿菌屬等革蘭陰性菌相關(guān)，有研究表明玻璃離子含有抗菌作用的含氟充填材料，并且在菌斑形成初期有一定的抗菌作用，對(duì)牙周健康的不良影響較小[17]。本研究中采用的是3M速調(diào)靈玻璃離子粘接劑，該粘接劑顏色較美觀、固位力較好、成膜厚度小能確保修復(fù)體精確就位，且溶解度低確保修復(fù)體邊緣封閉好，同時(shí)固化時(shí)間較長(zhǎng)，硬化后容易去除。為盡量減少粘接劑殘留，應(yīng)注意一定的操作技巧，即要掌握去除粘接劑的時(shí)機(jī)，在粘接劑初步硬化時(shí)使用探針輕輕刮除多余的粘接劑，此時(shí)多余的粘接劑會(huì)呈線狀被整體去除。

關(guān)于種植冠邊緣的位置存在一定的爭(zhēng)議和矛盾。以往有學(xué)者推薦將種植冠邊緣設(shè)計(jì)在齦下2 mm，這樣能隱藏基臺(tái)與冠邊緣的分界線，預(yù)防牙齦退縮造成修復(fù)體不美觀的情況，同時(shí)創(chuàng)造出更加自然的修復(fù)體穿齦外形，但齦下邊緣很難避免粘接劑殘留。本研究發(fā)現(xiàn)冠邊緣位于齦下越深，粘接劑殘留的量越多，且牙冠的近遠(yuǎn)中有粘接劑殘留的概率更高，這與很多學(xué)者的研究結(jié)果相一致[18-20]；粘接劑的殘留量與牙冠的穿齦形態(tài)相關(guān)，當(dāng)種植體位置不佳或植入種植體直徑與缺牙間隙不匹配，修復(fù)體存在懸臂或穿齦形態(tài)為凹形時(shí)，粘接劑殘留量明顯增多，這與Sancho-Puchades等[21]的研究結(jié)果相符。

4 結(jié) 論

種植修復(fù)體冠邊緣位于齦下越深，粘接劑殘留的量越多；當(dāng)種植冠邊緣位于平齦水平時(shí)，采用橡皮障法、粘接代型法和直接粘接法后粘接劑殘留量均較少；當(dāng)冠邊緣位于齦下時(shí)，使用橡皮障和粘接代型法較直接粘接法能有效減少粘接劑殘留量；在冠邊緣位于齦下較深時(shí)采用粘接代型法更佳。