血清PCT、sTREM-1 水平檢測聯(lián)合CPIS 評分在有創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者臨床診斷及預(yù)后評定中的應(yīng)用價值

張紹均

（焦作市疾病預(yù)防控制中心臨檢科，河南 焦作454003）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎為機(jī)械通氣48 h 后出現(xiàn)的肺實(shí)質(zhì)感染性炎癥,屬機(jī)械通氣過程中的一種常見并發(fā)癥，不僅會致使患者住院時間延長，住院費(fèi)用增加,且可嚴(yán)重威脅其生命安全[1-3]。有文獻(xiàn)報道，于ICU 中,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率約9%～30%,且病死率達(dá)20%～71%[4,5]。 故尋找一種呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎早期診斷與病情、預(yù)后評定的有效方法對指導(dǎo)臨床采取及時準(zhǔn)確治療、提高患者生存率尤為重要。但呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎早期診斷難度較大,其臨床表現(xiàn)及肺部影像學(xué)特異性差,且微生物培養(yǎng)所需時間長（一般需48～72 h），易延誤治療時機(jī)[6,7]。 近年來，有關(guān)研究指出，降鈣素原（PCT）對診斷感染性疾病有著較高特異度及敏感度，可準(zhǔn)確識別感染，且能為疾病病情嚴(yán)重程度和預(yù)后判定提供一定依據(jù)[8-10]?？扇苄运柘导?xì)胞觸發(fā)受體-1（sTREM-1）為免疫球蛋白超家族成員之一,屬細(xì)菌性感染急性期反應(yīng)物，主要于成熟單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞表面表達(dá),可和Toll 樣受體協(xié)同加劇細(xì)菌感染造成的炎癥反應(yīng),在細(xì)菌性感染診斷鑒別及預(yù)后判定中具有較高應(yīng)用價值[11,12]。 臨床肺部感染評分（CPIS）為美國感染病協(xié)會（IDSA）及胸科協(xié)會（ATS）于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎指南中所提出,可綜合完整地評價肺部感染程度，且數(shù)據(jù)獲取較簡單，利于臨床醫(yī)生實(shí)施肺部感染診斷[13,14]。 基于此，本研究選擇醫(yī)院ICU 行有創(chuàng)機(jī)械通氣患者246 例患者，依據(jù)其是否產(chǎn)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎實(shí)施分組探究,旨在分析血清PCT、sTREM-1 水平檢測聯(lián)合CPIS 評分于有創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者臨床診斷及預(yù)后評定中的應(yīng)用價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年2 月-2019 年4 月焦作市某醫(yī)院ICU 行有創(chuàng)機(jī)械通氣患者246 例患者,依據(jù)其是否產(chǎn)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎分為實(shí)驗(yàn)組（產(chǎn)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，n=59）、對照組（未產(chǎn)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，n=187）。 其中實(shí)驗(yàn)組男31 例，女28 例；年齡18～80 歲,平均44.43±8.06 歲；原發(fā)疾病類型：心肺復(fù)蘇后3 例，重癥哮喘7 例，間質(zhì)性肺病8 例，慢性阻塞性肺疾病12 例，心血管疾病10 例，腦血管疾病19 例；病情程度：高?；颊呒毙陨砼c慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）超過20 分17 例，中危患者APACHEⅡ評分處于10～20分22 例, 低?；颊逜PACHEⅡ評分不足10 分20例；臨床結(jié)局：生存患者45 例，死亡患者14 例。 對照組男96 例,女91 例；年齡18～79 歲，平均43.92±8.25 歲；原發(fā)疾病類型：心肺復(fù)蘇后12 例，重癥哮喘24 例，間質(zhì)性肺病28 例，慢性阻塞性肺疾病37例，心血管疾病32 例，腦血管疾病54 例。 兩組年齡、原發(fā)疾病類型、性別等一般資料均衡可比（P＞0.05），本研究符合《世界醫(yī)學(xué)會赫爾辛基宣言》有關(guān)要求。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴實(shí)驗(yàn)組均符合《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防及治療指南》[15]中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)； ⑵對照組均未出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；⑶兩組均采取有創(chuàng)機(jī)械通氣，且時間超過48 h，知曉本研究并簽訂同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴在機(jī)械通氣前即存在肺部及其他部位感染者；⑵合并結(jié)核病、腫瘤等嚴(yán)重全身慢性疾病者；⑶心肝腎等臟器出現(xiàn)器質(zhì)性病變者；⑷明確為結(jié)核分枝桿菌、寄生蟲、真菌等病原體感染者；⑸無法耐受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療者。

1.3 方法 臨床診斷后次日清晨抽取所有受檢者3 ml 空腹靜脈血，3000 r/min 離心3min，取上清液，-20 ℃環(huán)境內(nèi)保存待檢;以酶聯(lián)免疫吸附法測定血清PCT、sTREM-1 水平，試劑盒均購于上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司, 有關(guān)操作嚴(yán)格按試劑盒說明書執(zhí)行。 同時采用CPIS 評分量表評定其肺部感染程度，總分12 分，得分越高患者肺部感染程度越高。并統(tǒng)計實(shí)驗(yàn)組患者住院4 周內(nèi)臨床結(jié)局情況，將其分為存活患者及死亡患者， 以上述方法測定其血清PCT、sTREM-1 水平及CPIS 評分。

1.4 觀察指標(biāo) ⑴比較實(shí)驗(yàn)組與對照組血清PCT、sTREM-1 水平及CPIS 評分。⑵比較實(shí)驗(yàn)組不同病情程度（高危、中危、低危）患者血清PCT、sTREM-1 水平及CPIS 評分。 ⑶比較實(shí)驗(yàn)組不同臨床結(jié)局(存活、死亡)患者血清PCT、sTREM-1 水平及CPIS評分。 ⑷觀察血清PCT、sTREM-1 水平及CPIS 評分與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病情程度的相關(guān)性;⑸比較血清PCT、sTREM-1 水平、CPIS 評分單獨(dú)及聯(lián)合診斷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的特異度、敏感度及準(zhǔn)確度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 以SPSS 19.0 分析，計量資料(x±s)表示，t 檢驗(yàn)，多組間比較行單因素方差分析，多重比較行LSD-t 檢驗(yàn)，計數(shù)資料n（%）表示，χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采取Spearman 相關(guān)分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組與對照組血清PCT、sTREM-1 水平及CPIS 評分對比 實(shí)驗(yàn)組血清PCT、sTREM-1 水平及CPIS 評分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對照組血清PCT、sTREM-1 水平及CPIS 評分對比(x±s)

2.2 實(shí)驗(yàn)組不同病情程度患者血清PCT、sTREM-1水平及CPIS 評分對比 單因素方差分析可知，實(shí)驗(yàn)組不同病情程度患者血清PCT、sTREM-1 水平及CPIS 評分比較，有顯著差異（P＜0.05），多重比較可知，高?；颊呱鲜鲋笜?biāo)水平高于中?；颊?，中?；颊呱鲜鲋笜?biāo)水平高于低?；颊?差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組不同病情程度患者血清PCT、sTREM-1 水平及CPIS 評分對比(x±s)

2.3 實(shí)驗(yàn)組不同臨床結(jié)局患者血清PCT、sTREM-1水平及CPIS 評分對比 實(shí)驗(yàn)組死亡患者血清PCT、sTREM-1 水平及CPIS 評分均高于存活患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 血清PCT、sTREM-1 水平及CPIS 評分與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病情程度的相關(guān)性 經(jīng)相關(guān)性分析可知，血清PCT、sTREM-1 水平、CPIS 評分與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病情程度均呈明顯正相關(guān)（P＜0.05），見表4。

表3 實(shí)驗(yàn)組不同臨床結(jié)局患者血清PCT、sTREM-1 水平及CPIS 評分對比(x±s)

表4 血清PCT、sTREM-1 水平及CPIS 評分與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病情程度的相關(guān)性（n=59）

2.5 血清PCT、sTREM-1 水平、CPIS 評分單獨(dú)及聯(lián)合診斷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的結(jié)果 當(dāng)血清PCT 截斷值＞1.35 ng/ml、血清sTREM-1 截斷值＞45.86 pg/ml、CPIS 評分＞6.29 分時, 血清PCT、sTREM-1 水平、CPIS 評分診斷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效能均較高,且應(yīng)用3 者聯(lián)合診斷的特異度、敏感度、準(zhǔn)確度均高于單一指標(biāo)診斷,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 血清PCT、sTREM-1 水平、CPIS 評分單獨(dú)及聯(lián)合診斷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的結(jié)果（n=246）

3 討論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎為醫(yī)院獲得性肺炎的常見類型之一，可造成患者脫機(jī)困難，延長患者住院時間，增加其住院費(fèi)用及病死率，給其經(jīng)濟(jì)及健康狀況帶來沉重負(fù)擔(dān)[16-18]。 采取早期診斷對改善預(yù)后尤為重要。 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎不具有特異性臨床癥狀和肺部影像學(xué)表現(xiàn),采用其診斷敏感度及特異度均較低,采取微生物培養(yǎng)雖可提升診斷敏感度及特異度，但所需時間長，易延誤治療時機(jī)[19,20]。

PCT 為降鈣素的一種前肽物質(zhì)，正常生理狀況下其主要是由甲狀腺髓質(zhì)細(xì)胞所分泌,于機(jī)體血液中表達(dá)水平較低,而當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重感染其于血液中表達(dá)水平可顯著增高,且在炎癥反應(yīng)早期表達(dá)水平即可增高，一般在感染4 h 內(nèi)能檢測到其水平開始增高,6 h 時可見明顯增高,且可保持24 h 高表達(dá)狀態(tài)[21,22]；有研究顯示，PCT 于細(xì)菌及真菌感染等感染性疾病患者血液中均呈高表達(dá)狀態(tài),且表達(dá)水平和患者病情有密切關(guān)系,診斷效能顯著優(yōu)于白細(xì)胞計數(shù)及C 反應(yīng)蛋白等傳統(tǒng)指標(biāo),同時其于慢性非特異性炎癥、病毒感染、移植物宿主排斥反應(yīng)等疾病中表達(dá)水平無顯著增高,僅于存在內(nèi)毒素釋放感染疾病中表達(dá)方會顯著上升，特異度較高[23,24]。何炳靈等[25]研究顯示，老年呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者血清PCT 水平顯著高于非呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者。本研究結(jié)果中，實(shí)驗(yàn)組血清PCT 水平偏高，且隨患者病情程度、預(yù)后情況的加劇、惡化水平隨之升高，與上述研究相符。 說明有創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者血清PCT 水平呈高表達(dá),且水平與疾病病情程度、臨床結(jié)局有關(guān)。

TREM-1 為最早被發(fā)現(xiàn)的一種髓系細(xì)胞觸發(fā)受體（TREM），主要表達(dá)于肺泡巨噬細(xì)胞、CD14+單核/巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及部分上皮樣細(xì)胞表面，當(dāng)機(jī)體產(chǎn)生細(xì)菌及真菌感染時其表達(dá)水平可顯著增高，而在分支桿菌屬感染中表達(dá)較低[26]。 有研究證實(shí),當(dāng)機(jī)體產(chǎn)生感染時,TREM-1 可通過其細(xì)胞中短尾區(qū)域和其配體及跨膜蛋白DAPl2 相結(jié)合，進(jìn)而促使下游信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路被激活,造成腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6 等炎癥介質(zhì)釋放量增加，于機(jī)體炎癥反應(yīng)發(fā)生、發(fā)展過程中具有重要作用[27]。 sT REM-1 為TREM-1 可溶形式，在感染過程中能釋放入血液循環(huán),致使血清sTREM-1 表達(dá)水平增高，且其增高幅度和患者病情及預(yù)后狀況有著密切關(guān)系[28]。 陳月馨等[29]研究指出，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者血漿中sTREM-1 水平顯著高于非呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者，且sTREM-1 水平與APACHEⅡ評分呈顯著正相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組血清sTREM-1水平升高，且隨患者病情程度、預(yù)后情況的加劇、惡化水平增高幅度增加，與上述研究相近。 也說明有創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者血清sTREM-1 水平呈高表達(dá)， 且其表達(dá)與疾病病情程度、臨床結(jié)局有關(guān)。

CPIS 評分為一個臨床評價患者肺部感染狀況的重要評分系統(tǒng),能綜合微生物學(xué)、影像學(xué)、臨床表現(xiàn)等情況評定患者感染情況,利于臨床醫(yī)生進(jìn)行肺部感染診斷及病情、預(yù)后評價[30-32]。 本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組CPIS 評分較高，且隨患者病情程度、預(yù)后情況的加劇、惡化水平增高幅度更大。 表明有創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者CPIS 評分較高，且評分高低與疾病病情程度、臨床結(jié)局相關(guān)。 本研究結(jié)果中，另從本研究可知，應(yīng)用血清PCT、sTREM-1水平、CPIS 評分聯(lián)合診斷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的特異度、敏感度、準(zhǔn)確度高于單一指標(biāo)診斷。 表明采取血清PCT、sTREM-1 水平、CPIS 評分聯(lián)合診斷能提高呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷效果,為疾病診斷提供更多信息。

綜上,有創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者血清PCT、sTREM-1 水平、CPIS 評分較高，且水平與疾病病情程度、臨床結(jié)局有關(guān)，采取3 者聯(lián)合診斷能提高診斷效能。