紅細(xì)胞分布寬度對(duì)急性胰腺炎診斷與預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

余進(jìn)勝，古國榮，羅東平，陳周利

（惠東縣人民醫(yī)院 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬惠東醫(yī)院，廣東 惠州516000）

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)的發(fā)病率逐年升高，病死率仍居高不下，具有病情多變、發(fā)展迅速的特征,重癥AP 病死率達(dá)36%～50%，且?guī)缀跛兴劳霾±鶠槭状伟l(fā)作[1]。 因此，早期的明確診斷,積極干預(yù)治療對(duì)降低病死率及患者預(yù)后至關(guān)重要。 AP 患者嚴(yán)重程度進(jìn)行快速客觀評(píng)估的指標(biāo)并不多,急性生理與慢性健康評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ(APACHE II)，Ranson 等評(píng)分系統(tǒng)涉及指標(biāo)、項(xiàng)目繁多，在基層醫(yī)院操作性較差,不利于對(duì)患者的病情作出快速準(zhǔn)確的判斷；故尋求簡單、實(shí)用預(yù)測指標(biāo)評(píng)估病情具有實(shí)際臨床意義。

1 對(duì)象與方法

1．1 一般資料 選取2014 年1 月-2019 年2 月到惠東縣人民醫(yī)院就診的138 例AP 患者，男90 例，女48 例，21～91 歲，平均(55.1±16.3)歲，所有患者均符合《中國急性胰腺炎診斷指南》(2013)標(biāo)準(zhǔn)[1]，相關(guān)診斷及評(píng)分也嚴(yán)格按照該標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 排除慢性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作者,懷疑膽胰惡性疾病，免疫缺陷類疾病患者以及臨床資料不齊全、中途轉(zhuǎn)院治療、家屬放棄治療的病例。

1.2 方法 收集患者入院時(shí)紅細(xì)胞分布寬度(red blood cell distribution width, RDW)其他相關(guān)臨床資料,統(tǒng)計(jì)AP 患者住院期間病死率。以RDW 值把患者分為三組,1 組(RDW≦13%),2 組(RDW13%＜RD W＜14.5%)， 3 組(RDW≧14.5%),三組患者的平均年齡、性別比較差異無計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)選擇 采用SPSS 19. 0 軟件統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量變量采用K-S 檢驗(yàn)是否符合正態(tài)分布, 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s 描述，通過方差分析比較不同組別檢測數(shù)據(jù)。 若變量為非正態(tài)分布，則以中位數(shù)描述,各組資料之間比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料之間比較采用χ2檢驗(yàn)。正態(tài)分布資料采 用Pearson 相關(guān)分析，非正態(tài)分布資料用spearman 相關(guān)分析。 用受試者工作特征曲線(ROC)RDW 對(duì)AP 致死率的評(píng)估。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AP 患者一般臨床資料 隨著RDW 的增加，患者CRP, APACHE Ⅱ及病死率增加（P<0.05）,見表1。

2.2 RDW 相關(guān)性分析 RDW 與表1 中的各項(xiàng)指標(biāo)作相關(guān)性分析，RDW 與PCT 相關(guān)系數(shù)為0.187，P<0.05；RDW 與CRP 相關(guān)系數(shù)為0.215，P=0.011；RDW 與APACHE Ⅱ評(píng)分相關(guān)系數(shù)為0.465，P<0.05。

2.3 AP 院內(nèi)死亡預(yù)測價(jià)值ROC 曲線分析 在對(duì)AP 院內(nèi)死亡預(yù)測價(jià)值ROC 曲線分析顯示,RDW曲線下面積為0.830 (95% CI:0.752~ 0.908, P<0.001);根據(jù)約登指數(shù)最大原則，計(jì)算出RDW 最佳臨界值為14.45%,靈敏度為84.40%,特異度為79.96%。

表1 AP 患者一般臨床資料

圖1 AP 院內(nèi)死亡預(yù)測價(jià)值ROC 曲線

3 討論

RDW 是一個(gè)傳統(tǒng)的血液學(xué)的指標(biāo)，以往常用作血液疾病的輔助診斷。 近年來，國外研究表明[2-4]，RDW 可作為一些疾病的診斷指標(biāo), 其升高是預(yù)測心血管疾病、糖尿病、阿茨海默癥等疾病預(yù)后不良的獨(dú)立的危險(xiǎn)因子。

國內(nèi)外[5-8]也有關(guān)于RDW 與AP 的相關(guān)報(bào)道，但AP 中RDW 升高的機(jī)制還未明確。 炎癥機(jī)制是較為公認(rèn)的理論：AP 早期，由于胰腺腺泡細(xì)胞的損傷導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng),隨后腺泡細(xì)胞凋亡、壞死可出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)綜合征 (systemic inflammatory response syndrome，SIRS)[9]。在AP 的發(fā)生發(fā)展的過程中,機(jī)體的炎癥狀態(tài)影響骨髓功能和造血原料代謝，由于紅細(xì)胞生成時(shí)鐵、維生素B12,葉酸等造血原料缺乏，使相應(yīng)的RDW 升高[10]。 同時(shí)，炎癥因子如TNF ,IL1,IL6 等可以抑制紅細(xì)胞成熟,刺激體積更大的未成熟網(wǎng)織紅細(xì)胞進(jìn)入外周血循環(huán),使紅細(xì)胞體積異質(zhì)性增加進(jìn)而使RDW 值升高。 而氧化應(yīng)激則可通過破壞核酸、蛋白及脂質(zhì)，從而影響紅細(xì)胞變形性及循環(huán)半衰期； 進(jìn)而影響紅細(xì)胞生存時(shí)間，降低紅細(xì)胞存活率，使更多未成熟紅細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán),導(dǎo)致紅細(xì)胞大小不一[11]。 這可能是RDW與AP 嚴(yán)重程度及病死相關(guān)的原因。 常規(guī)的炎癥指標(biāo)CRP，PCT 等，CRP 可反映全身炎癥反應(yīng),而PCT是反映AP 是否合并全身感染的重要指標(biāo)，PCT>2.0ng/ml 常提示膿毒血癥[12]。本研究中RDW 與PC T,CRP 有一定的相關(guān)性，RDW 反映了機(jī)體內(nèi)的炎癥應(yīng)激水平。 APACHEⅡ評(píng)分是目前在AP 中應(yīng)用最為廣泛的一種評(píng)分系統(tǒng),具有很高的特異度和敏感度。本研究中RDW 與APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)系數(shù)為0.465，P<0.05。

本研究中, 隨著RDW 值的增加，APACHE Ⅱ評(píng)分及病死率也增加(P 值<0．05)，wang F[13]等學(xué)者在602 例ICU 患者的研究中也得出類似結(jié)論。 AP院內(nèi)死亡預(yù)測價(jià)值ROC 曲線分析顯示,RDW 曲線下面積為0.830(95% CI: 0.752~0.908,P<0.001)，最佳臨界值為14.45%, 靈敏度為84.40%, 特異度為79.96%。 與wang D,YAO 等學(xué)者的研究結(jié)果相接近，wang D[14]的研究中，院內(nèi)死亡預(yù)測價(jià)值ROC 曲線下面積為0.894 (95% CI:0.823~0.966 P<0.001),最佳臨界值為14.35 靈敏度為88.2%特異度為91.8%； 而YAO[15]的研究中ROC 曲線下面積為0.846 (95% CI:0.727~0. 964,P<0.001),RDW 預(yù)測死亡最佳臨界值為14.2%，靈敏度為75%,特異度為89.8%。 另外，有學(xué)者[16]研究表明，在酒精性AP 中，喝酒直接引起RDW 的改變。 本研究屬于回顧性分析,存在樣本相對(duì)偏少,沒有把是否喝酒這類因素納入研究的范疇,仍需要大樣本的前瞻性試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)論。

綜上所述，RDW 作為包含在血常規(guī)里的一項(xiàng)指標(biāo)，其具有簡便，快速等優(yōu)點(diǎn)。 RDW 值對(duì)AP 的病情及預(yù)后均具有較好的預(yù)測價(jià)值,可作為基層醫(yī)院的一項(xiàng)快速判斷AP 的病情及預(yù)后的有效的臨床指標(biāo)。