18例髖臼骨折的法醫(yī)學(xué)傷殘鑒定分析

關(guān)鍵詞 髖臼骨折 法醫(yī)學(xué) 傷殘鑒定 CT 三維重建圖像

作者簡(jiǎn)介：詹威，福建弘正司法鑒定所。

中圖分類號(hào)：D919? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2020.08.218

髂骨、恥骨、坐骨共同組成了髖骨，髖臼指的是髖骨外側(cè)面大而深凹的窩，這也是構(gòu)成髖關(guān)節(jié)的重要部分[1]。髖關(guān)節(jié)具有負(fù)重大、活動(dòng)度大的特點(diǎn)，在遭受嚴(yán)重外力時(shí)，很容易發(fā)生損傷。髖關(guān)節(jié)損傷通常是因擠壓暴力、間接暴力導(dǎo)致的，髖臼骨折引起解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，臨床很難準(zhǔn)確掌握骨折后髖臼的空間形態(tài)[2]，從而給法醫(yī)學(xué)判定帶去困惑，更容易引起醫(yī)療糾紛。本文回顧性分析了18例髖臼骨折患者的法醫(yī)學(xué)傷殘鑒定資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

一、資料與方法

（一）資料

本次收集的18例髖臼骨折法醫(yī)學(xué)傷殘鑒定資料全部選自2019年1月～2020年3月，其中男性傷者14例、女性4例;年齡19歲～48歲，中位年齡（27.36？.42）歲;受傷原因：12例交通意外、6例高空墜落傷。

（二）方法

本組18例髖臼骨折傷者全部螺旋CT掃描并進(jìn)行三維重建。掃描范圍：從坐骨結(jié)節(jié)開始到髂骨翼結(jié)束。參數(shù)設(shè)置：120kv、180mA;掃描層厚3mm、掃描層距2mm。按照程序要求合理選擇閾值進(jìn)行3D圖像重建，應(yīng)用多平面重建技術(shù)CT三維成像，全面觀察、分析傷者的骨折情況，明確骨折類型。參考Letournel分類法[3]，把髖臼骨折分為兩種類型：（1）簡(jiǎn)單骨折：髖臼一個(gè)柱或者壁的部分或全部骨折。包括前壁骨折、后壁骨折、前柱骨折、后柱骨折、橫型骨折。（2）復(fù)合骨折：合并至少兩種的簡(jiǎn)單骨折。包括T型骨折、橫型伴后壁骨折、前后柱雙骨折、后柱伴后壁骨折、前壁伴后橫型骨折。

二、法醫(yī)學(xué)傷殘鑒定結(jié)果

所有傷者的髖臼骨折時(shí)間是傷后的5～9個(gè)月，其中簡(jiǎn)單骨折5例，CT檢查顯示髖臼關(guān)節(jié)面不存在骨性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，未出現(xiàn)股骨頭壞死。傷者的行走姿態(tài)無(wú)異常，關(guān)節(jié)輕度疼痛，髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)輕度受限，最終鑒定結(jié)果為X級(jí)傷殘。其余13例傷者屬于復(fù)合骨折，骨折愈合后再次檢查，CT顯示，9例傷者存在關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)面呈輕微硬性化改變，傷者無(wú)法下蹲，跛行，關(guān)節(jié)的活動(dòng)度小于正?；顒?dòng)度的20%，鑒定為VIII級(jí)傷殘。4例傷者的骨折累及髖臼頂、髖后壁，關(guān)節(jié)面表現(xiàn)為部分不光滑，正常速度行走時(shí)姿態(tài)正常，快走時(shí)跛行，關(guān)節(jié)的活動(dòng)度<正常的50%，鑒定結(jié)果為IX級(jí)傷殘。

三、討論

髖關(guān)節(jié)由髖臼、股骨頭構(gòu)成，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，屬于典型的杵臼關(guān)節(jié)。髖臼唇由纖維軟骨構(gòu)成，附著在髖臼周圍，以起到加深關(guān)節(jié)窩的作用。髖臼的橫韌帶將髖臼切跡完全封閉，讓原本為半月形的髖臼關(guān)節(jié)面成為環(huán)形，更好的包裹著股骨頭。關(guān)節(jié)囊質(zhì)地堅(jiān)韌，上部附著在髖臼周圍和髖臼橫韌帶，下部附著在股骨頸，前面到轉(zhuǎn)子間線包裹了全部的股骨頸，后面包裹了股骨頸內(nèi)側(cè)的2/3[4]，周緣附著著強(qiáng)大的肌肉與韌帶，所以，只有在高能量、暴力的作用下，才能導(dǎo)致髖臼骨折，比如交通意外、高空墜落等。傷者除了髖臼骨折，通常還伴有神經(jīng)、血管、內(nèi)臟的損傷，早期治療應(yīng)將挽救傷者生命放在首位。當(dāng)傷者脫離生命危險(xiǎn)，各項(xiàng)生命指標(biāo)穩(wěn)定后，要盡早根據(jù)髖臼骨折類型實(shí)施針對(duì)性治療，除了沒有移位的髖臼骨折，其他骨折類型通常需要實(shí)施手術(shù)，以促進(jìn)髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)功能的恢復(fù)，減少髖臼骨折引起的相關(guān)并發(fā)癥。

（一）髖臼骨折的診斷方法

髖臼骨折的情況非常復(fù)雜，對(duì)手術(shù)操作的精準(zhǔn)性要求較高，所以要準(zhǔn)確的對(duì)髖臼骨折進(jìn)行分型，而且要詳細(xì)了解骨折的嚴(yán)重程度，包括骨折形態(tài)、軟組織的受傷情況、關(guān)節(jié)腔內(nèi)是否有游離的碎片，這些都是手術(shù)和解剖復(fù)位的指征[5]。臨床診斷髖臼骨折的最簡(jiǎn)單、最經(jīng)濟(jì)的方法是X線片檢查，但X線片并不能顯示出全部的骨折線，也無(wú)法準(zhǔn)確的判斷髖臼骨折的程度。有學(xué)者認(rèn)為[6]，診斷髖臼骨折應(yīng)采用多排螺旋CT。與X線片檢查相比，CT掃描的優(yōu)勢(shì)在于，能夠顯示游離在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的骨折碎片，以及骨折碎片所處的位置、大小、形態(tài)以及數(shù)量，后期的三維重建可以幫助鑒定人員全面了解骨折線的走行方向、髖關(guān)節(jié)的外部形態(tài)、股骨頭的脫位方向、骨折碎片的位置，而且三維重建圖像可以根據(jù)需要隨意旋轉(zhuǎn)，更加全面、直觀的進(jìn)行觀察。正因如此，通過(guò)CT掃描可以發(fā)現(xiàn)可疑的髖臼骨折，為推測(cè)骨折全貌提供參考依據(jù)，顯著提高了髖臼骨折的診斷準(zhǔn)確率。有學(xué)者比較了X線片、三維CT影像在髖臼骨折傷者中的應(yīng)用效果，根據(jù)AO分型、Judet-Letournel分型標(biāo)準(zhǔn)[7]，在傷者入院時(shí)、入院4周后、入院8周后分別進(jìn)行X線片、三維CT檢查，結(jié)果顯示，三維CT影像讓3名觀察者與觀察者之間的可靠性契合度從良提高到了優(yōu)，最終得出結(jié)論：與X線片評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)骨折分型相比，三維CT影像技術(shù)更具有優(yōu)勢(shì)。但在CT檢查過(guò)程中，圖像的清晰程度與掃描后度密切相關(guān)，層面越薄，三維重建得到的圖像清晰度就越高，如無(wú)特殊情況，掃描層厚設(shè)置為1～2mm，螺距3mm，可清晰顯示骨折線，而且無(wú)偽影。所以，為了提高傷殘鑒定的準(zhǔn)確性，要合理設(shè)置掃描厚度，盡可能的增強(qiáng)三維重建圖像的清晰度。

（二）Judet-Letournel分型的不足之處

因?yàn)轶y臼的解剖結(jié)構(gòu)、位置、手術(shù)操作的局限、術(shù)后愈合不良等因素均會(huì)影響預(yù)后，而手術(shù)又要以髖臼骨折的分類作為基礎(chǔ)和依據(jù)，所以對(duì)髖臼骨折的準(zhǔn)確分型就顯得尤為關(guān)鍵。目前，Judet-Letournel分型是指導(dǎo)髖臼骨折手術(shù)的唯一標(biāo)準(zhǔn)，但研究顯示[8]，這種分型存在不足之處。比如，定義和分型標(biāo)準(zhǔn)之間相互矛盾，根據(jù)Judet-Letournel分型的定義，髂恥線斷裂屬于前柱骨折，髂坐線斷裂屬于后柱骨折。然而，有一部分髖臼骨折類型的骨折線都涉及了前柱、后柱，比如橫型伴后壁骨折、T型骨折、橫型骨折、前柱伴后半橫型骨折等，這些骨折類型在Judet-Letournel分型中都沒有被定義為“雙柱骨折”。所以，該分型標(biāo)準(zhǔn)對(duì)臨床治療的指導(dǎo)性存在很大局限。

Judet-Letournel分型是以髖臼的解剖構(gòu)造為依據(jù)的，把髖臼分為四部分，然后圍繞骨折傷及的位置和骨折線形態(tài)，并結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行分型，缺少對(duì)傷者傷情特點(diǎn)的分析。髖臼骨折的解剖學(xué)基礎(chǔ)是髖臼外形與所處位置，暴力作用時(shí)，股骨頭、髖臼的對(duì)應(yīng)關(guān)系往往決定了髖臼骨折的類型。分析不同髖臼骨折類型的受傷原因、骨折塊的移動(dòng)方向，對(duì)于指導(dǎo)手術(shù)入路意義重大，對(duì)于年輕的、經(jīng)驗(yàn)尚淺的醫(yī)務(wù)人員而言，根據(jù)髖臼骨折的受傷機(jī)制來(lái)掌握各種孤立髖臼骨折類型的關(guān)系，可以更好的理解Judet-Letournel分型，并提高臨床思維能力。但Judet-Letournel分型包含了很多髖臼骨折類型，學(xué)習(xí)難度較大，Landis可信度較低。

（三）不同事故導(dǎo)致髖臼骨折的特點(diǎn)

最容易造成髖臼骨折的事故有兩種，一是交通意外;二是高空墜落。重大事故造成的傷情非常復(fù)雜，傷者通常伴有氣壓部位內(nèi)臟損傷，致殘率、致死率極高。（1）交通意外和高空墜落造成的損傷程度分別和車速、下墜速度有關(guān)。（2）這兩種事故都屬于高能量的暴力撞擊傷，造成的損傷極為嚴(yán)重，而且有很高的幾率導(dǎo)致多發(fā)傷。（3）車輛類型、體積、墜落者的體型和 體重等因素均會(huì)影響髖臼損傷的嚴(yán)重程度。交通意外中，傷者的損傷程度取決于車輛的型號(hào)、車速、撞擊方式;高空墜落事故中，傷者的傷情取決于墜落的高度、地面的地質(zhì)、傷者的年齡和體重、落地的姿勢(shì)等。通常從3米以上的高度墜落，才更有可能造成髖臼骨折，如果墜落高度超過(guò)8米，則有很高的幾率合并胸腹部臟器損傷。

髖關(guān)節(jié)應(yīng)力分布和穩(wěn)定性取決于髖壁后骨折塊的體積，一項(xiàng)尸體研究發(fā)現(xiàn)[9]，和后壁相比，髖后壁骨塊<20%不會(huì)對(duì)髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性造成影響，如果>40%，髖關(guān)節(jié)就會(huì)喪失穩(wěn)定性，負(fù)重能力明顯下降。另有資料表明[10]：髖后壁失去1/3、2/3或全部時(shí)，頭頂接觸壓力從正常所占全部應(yīng)力的48%分別提高到64%、71%、77%。

（四）髖臼骨折的傷殘鑒定依據(jù)

法醫(yī)學(xué)鑒定髖臼骨折的要點(diǎn)在于準(zhǔn)確評(píng)估傷者的髖臼功能，通過(guò)CT掃描與三維重建來(lái)直觀、立體的展現(xiàn)傷側(cè)髖關(guān)節(jié)，全面呈現(xiàn)髖臼面的平整度，觀察是否存在缺血壞死和硬化現(xiàn)象，然后根據(jù)關(guān)節(jié)間隙的空間形態(tài)來(lái)評(píng)估髖臼功能?？偠灾?，鑒定髖關(guān)節(jié)功能，需要參考兩個(gè)重要指標(biāo)，一是髖臼關(guān)節(jié)面的完整性;二是髖臼關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定性。

本組18例髖臼骨折傷者均存在髖關(guān)節(jié)功能喪失情況，X級(jí)傷殘的鑒定依據(jù)是：髖臼的完整度良好，關(guān)節(jié)面光滑，關(guān)節(jié)間隙正常。IX級(jí)傷殘的鑒定依據(jù)：髖臼基本完整，但關(guān)節(jié)面不夠光滑，關(guān)節(jié)間隙正?；虿徽！III級(jí)傷殘的鑒定依據(jù)：髖臼不完整或者關(guān)節(jié)面硬化、不光滑，關(guān)節(jié)間隙狹窄。如果傷者同時(shí)伴有符合損傷程度的臨床表現(xiàn)，也可以作為傷殘鑒定的參考指標(biāo)。

綜上所述：髖關(guān)節(jié)是人體極為重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，髖臼骨折會(huì)累及關(guān)節(jié)面，導(dǎo)致關(guān)節(jié)壁的部分缺損，很容易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，中遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多，對(duì)傷者的關(guān)節(jié)功能造成影響，髖臼骨折的傷殘鑒定，判定為X級(jí)～VIII級(jí)傷殘比較合適。此外，螺旋CT三維重建技術(shù)在髖臼骨折的診斷中具有極高的應(yīng)用價(jià)值，可提高診斷準(zhǔn)確率，避免漏診或誤診。

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