宮腔鏡電切術(shù)與負(fù)壓吸引清宮術(shù)聯(lián)合雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)在剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠中的應(yīng)用效果比較

皇甫政彤，蘇忠星

(永城市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 商丘 476600)

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠(caesarean section scar pregnancy，CSP)屬于危害嚴(yán)重型異位妊娠，是指受精卵、絨毛組織、滋養(yǎng)細(xì)胞完全種植于剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，屬于剖宮產(chǎn)術(shù)引起的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，可使患者出現(xiàn)腹腔妊娠、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，病情危急者需切除子宮，嚴(yán)重威脅患者身心健康及生命安全[1]。隨著近年來剖宮產(chǎn)率的上升，CSP的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年上升趨勢。目前臨床上治療CSP的主要方法為雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，可有效阻斷子宮血流，迅速控制陰道出血。研究表明，大多患者需接受清宮術(shù)治療，從而達(dá)到清除妊娠物的目的，手術(shù)創(chuàng)傷增加，不利于患者恢復(fù)[2]。因此，采取更加科學(xué)有效的方式對CSP患者實(shí)施治療以提高手術(shù)效果及安全性是臨床研究的重要課題。本研究比較宮腔鏡電切術(shù)與負(fù)壓吸引清宮術(shù)聯(lián)合雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)治療CSP患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1研究對象及分組 選取2016年9月至2019年3月永城市人民醫(yī)院診治的58例CSP患者，按手術(shù)方案將患者分為宮腔鏡組和負(fù)壓吸引組，每組29例。負(fù)壓吸引組接受負(fù)壓吸引清宮術(shù)聯(lián)合雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，年齡28～37歲，平均(32.31±1.65)歲，剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均(2.14±0.31)次，停經(jīng)時(shí)間36～78 d，平均(57.46±8.23)d，術(shù)前血清β人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-hCG)水平為1 426～17 245 mmol·L-1，平均(9 318.57±3 152.76)mmol·L-1。宮腔鏡組接受宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，年齡29～38歲，平均(32.97±1.72)歲，剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均(2.02±0.44)次，停經(jīng)時(shí)間39～76 d，平均(56.82±8.57)d，術(shù)前血清β-hCG水平為1 584～16 753 mmol·L-1，平均(9 068.34±3 206.18)mmol·L-1。兩組患者年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、停經(jīng)時(shí)間、術(shù)前血清β-hCG水平等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)永城市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲檢查確診為CSP患者；②陰道不規(guī)則出血；③對本研究知情并簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他異位妊娠；②重要器官受損或功能不全；③血液系統(tǒng)疾?。虎茏訉m出血嚴(yán)重。

1.2 手術(shù)方法兩組患者均先接受雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)治療。患者取平臥位，肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶進(jìn)行局部麻醉，穿刺右股動脈，于兩側(cè)子宮動脈處分別插入導(dǎo)管，分別稀釋50 mg甲氨蝶呤灌注，采用明膠海綿顆粒填塞子宮動脈，完成非永久性栓塞后阻斷血流，退出導(dǎo)管，采用止血器壓迫止血。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者體征，進(jìn)行補(bǔ)液、抗感染等常規(guī)對癥治療，術(shù)后12 h進(jìn)行制動，避免血栓形成。(1)負(fù)壓吸引術(shù)：于雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)后1～2 d進(jìn)行，采用B超定位，擴(kuò)張宮頸內(nèi)口，調(diào)整吸宮壓力為約600 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，采用吸引管吸出妊娠組織物。(2)宮腔鏡電切術(shù)：于雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)后1～2 d進(jìn)行，于宮頸管凹陷處置入宮腔鏡，膨?qū)m介質(zhì)為50 g·L-1甘露醇溶液，控制流速約為400 mL·min-1，壓力約為120 mmHg，借助宮腔鏡，采用電切環(huán)以凝切、撕拉等方式去除妊娠物，保持切割功率約為70 W，電凝功率約為50 W，切除后進(jìn)行電凝止血。

1.3 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中總出血量、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間。(2)術(shù)后30 d血清β-hCG水平。采用真空抗凝管抽取清晨空腹靜脈血約2 mL，離心5 min分離上清液，置于-20 ℃環(huán)境中保存待測，采用全自動生化分析儀(7080，日本日立株式會社)檢測血清β-hCG水平，≤3 U·L-1即判定為轉(zhuǎn)陰。(3)術(shù)后并發(fā)癥，包括宮腔粘連、發(fā)熱、子宮穿孔等。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中總出血量和月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間宮腔鏡組患者手術(shù)總時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間均短于負(fù)壓吸引組，術(shù)中總出血量少于負(fù)壓吸引組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。見表1。

表1 兩組手術(shù)總時(shí)間、術(shù)中總出血量和月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間比較

2.2 術(shù)后30 d血清β-hCG轉(zhuǎn)陰率術(shù)后30 d宮腔鏡組血清β-hCG轉(zhuǎn)陰27例，轉(zhuǎn)陰率為93.10%；負(fù)壓吸引組血清β-hCG轉(zhuǎn)陰21例，轉(zhuǎn)陰率為72.41%。宮腔鏡組血清β-hCG轉(zhuǎn)陰率高于負(fù)壓吸引組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.350，P=0.037)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥宮腔鏡組術(shù)后發(fā)生1例宮腔粘連，1例發(fā)熱，并發(fā)癥發(fā)生率為6.90%(2/29)；負(fù)壓吸引組術(shù)后發(fā)生2例宮腔粘連，1例發(fā)熱，1例子宮穿孔，并發(fā)癥發(fā)生率為13.79%(4/29)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.186，P=0.666)。

3 討論

殺死并清除胚胎，減少出血，保存生育能力是目前臨床治療CSP的主要原則，治療方式包括藥物、手術(shù)等，其中手術(shù)治療應(yīng)用最廣泛，可有效清除病灶，是治療CSP的首選方案[3]。

雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)是目前臨床上治療CSP的主要手術(shù)方式，可通過栓塞血管降低病灶血運(yùn)，促使其產(chǎn)生機(jī)化性壞死。研究表明，雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)后1～2 d子宮側(cè)支循環(huán)可發(fā)生重建，使病灶血供緩慢恢復(fù)，此時(shí)進(jìn)行清宮術(shù)可有效提高妊娠物清除率，降低術(shù)后出血發(fā)生率，保存患者生育功能[4-5]。宮腔鏡電切術(shù)主要指通過宮腔鏡及電切環(huán)將妊娠組織徹底清除的微創(chuàng)手術(shù)，與負(fù)壓吸引清宮術(shù)相比主要有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)在宮腔鏡直視下進(jìn)行手術(shù)操作有利于妊娠及種植部位的清晰顯示，準(zhǔn)確評估子宮內(nèi)環(huán)境、病灶位置及大小，可在準(zhǔn)確電切病灶、完全清除妊娠組織的基礎(chǔ)上，避免子宮內(nèi)膜過度損傷，增強(qiáng)手術(shù)安全性；(2)宮腔鏡電切術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，對機(jī)體損傷較小，可有效避免瘢痕再次形成，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[6-8]。本研究將宮腔鏡電切術(shù)與負(fù)壓吸引清宮術(shù)分別聯(lián)合雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)應(yīng)用于CSP患者的治療中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡組患者手術(shù)總時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間均短于負(fù)壓吸引組，術(shù)中總出血量少于負(fù)壓吸引組，術(shù)后30 d血清β-hCG轉(zhuǎn)陰率高于負(fù)壓吸引組，說明宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)治療CSP患者效果顯著，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少機(jī)體損傷，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差別，可見與清宮術(shù)相比，宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)不會增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有一定安全性。

綜上可知，宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)治療CSP患者效果顯著，手術(shù)時(shí)間較短，創(chuàng)傷較小，可有效減少術(shù)中出血量，加快患者恢復(fù)，具有一定安全性。