以血栓彈力圖為指導預防創(chuàng)傷骨折術后靜脈血栓栓塞的護理研究

黎凌云 吳春輝

靜脈血栓栓塞(VTE)是靜脈內(nèi)血栓形成所致靜脈阻塞性回流障礙，以及由于回流障礙導致的一系列病理生理改變，包括深靜脈血栓和肺栓塞[1]。創(chuàng)傷骨折患者長期肢體制動，導致血液流通不暢；救治過程需大量輸血，術后容易發(fā)生應激反應，這些因素均能夠?qū)е耉TE形成。據(jù)報道，創(chuàng)傷死亡中VTE發(fā)生率高達65%，積極預防創(chuàng)傷骨折術后VTE形成至關重要[2-3]。血栓彈力圖(TEG)能夠動態(tài)觀察并記錄凝血過程，綜合反映體內(nèi)凝血狀態(tài)，臨床可根據(jù)TEG檢測結果選擇合適的血液制品及干預措施[4]。本研究探討TEG指導下的護理干預對術后VTE的防護效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年9—12月我院接受治療的創(chuàng)傷骨折患者96例作為研究對象，納入標準：均接受骨科手術治療；年齡18～70歲；近2周未使用影響凝血系統(tǒng)藥物；對本研究治療方法耐受；對本研究內(nèi)容知情，且簽署知情同意書。排除標準：術前存在靜脈血栓、血液高凝及凝血功能障礙；合并嚴重心、肝、腎功能障礙；合并惡性腫瘤。隨機將96例創(chuàng)傷骨折患者等分為干預組和對照組。干預組中男28例，女20例；年齡19～68歲，平均(44.59±3.38)歲；平均體重指數(shù)(24.47±3.97)kg/m2；下肢骨折18例，上肢骨折12例，脊柱骨折5例，骨盆骨折3例，多發(fā)性骨折10例。對照組中男30例，女18例；年齡19～70歲，平均(44.14±3.49)歲；平均體重指數(shù)(24.74±3.46)kg/m2；下肢骨折17例，上肢骨折13例，脊柱骨折6例，骨盆骨折3例，多發(fā)性骨折9例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 骨科手術結束后回病房，予以常規(guī)VTE形成預防措施，具體包括下肢骨折需抬高患肢，使其高度高出心臟平面30 cm；指導其進行踝泵運動，每天5～8次，每次7～10 min；若患肢出現(xiàn)水腫需給予適當抬高活動，對發(fā)生疼痛患者需加強肢體功能鍛煉；予以合并周圍神經(jīng)損傷功能鍛煉和康復宣講，提高自理能力。

1.2.2 干預組 在對照組預防措施基礎上，實施以下干預：(1)評估。手術結束后，采用VTE風險因素評估表和TEG評估VTE的發(fā)生風險，依據(jù)不同評分分為高危組(≥5分)和中危組(2～4分)。(2)高危組干預方法。協(xié)助術后麻醉未清醒、無自主活動能力患者肢體被動活動，每2 h用下肢壓力梯度治療儀治療1次，1次1 h，同時進行被動踝關節(jié)背伸、雙下肢足泵運動、跖屈活動；麻醉清醒后待血流穩(wěn)定后，適當增加自主運動量，采用主動運動功能鍛煉方案，使用臥床功能鍛煉器進行床上活動，包括雙腳蹬拉力器運動、雙手拉彈簧拉力器運動等，待病情平穩(wěn)開始下床活動。(3)中危組干預方法。無自主活動能力患者穿彈力襪，并進行肢體被動活動；其他活動同高危組干預方法，訓練強度適量。(4) TEG檢測。分別于術前1 d、術后2 d采集空腹靜脈血，應用全自動血栓彈力圖儀進行TEG檢測，記錄各項參數(shù)，所有參數(shù)均由同一位技術人員測定；當反應時間(R)、凝血時間(K)、最大振幅(MA)、α角4個指標中至少有1項符合K<1 min、R<5 min、MA>70 mm、α>72°時，注射低分子肝素5000 IU，每天2次。

1.3 評價方法 (1)VTE發(fā)生情況。術后7 d對所有患者進行彩色多普勒超聲檢測，統(tǒng)計VTE發(fā)生率，VTE診斷標準[5]：滿足以下條件之一即可診斷為深靜脈血栓，靜脈管腔無壓閉出現(xiàn)，呼吸變化不改變多普勒脈沖頻譜，靜脈管腔內(nèi)無回聲或僅有低回聲，靜脈段無血流信號；肺栓塞診斷用肺血管造影檢查。(2)TEG指標。于治療前、術后1,3 d及1周檢測所有TEG指標，包括間R,K,MA及α四項。(3)凝血狀態(tài)。比較兩組治療前、術后1,3 d及1周凝血狀態(tài)，R<5 min或MA>70 mm為高凝狀態(tài)，R>10 min或MA<50 mm為低凝狀態(tài)，R值5～10 min且MA值50～70 mm為正常狀態(tài)[6]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件,計量資料比較采用重復測量設計的方差分析，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者VTE發(fā)生情況比較 干預組有2例形成VTE，對照組有17例形成VTE，對照組術后VTE發(fā)生率顯著高于干預組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組VTE發(fā)生情況比較 例(%)

2.2 干預前后兩組患者TEG指標比較 治療前，兩組TEG指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組術后各段時間TEG指標與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組術后1周TEG指標與術后其他時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者TEG指標比較

2.3 兩組患者凝血狀態(tài)比較 治療前，兩組凝血正常率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預組術后各時間段凝血狀態(tài)正常率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者凝血狀態(tài)比較 例(%)

3 討 論

動脈粥樣硬化、糖尿病患者為VTE發(fā)生的高危人群，另外，血液本身處于高凝狀態(tài)者，也容易發(fā)生VTE。血流緩慢、血液高凝和靜脈內(nèi)膜損傷是VTE形成的三大發(fā)病因素[7]。創(chuàng)傷骨折由于骨結構受到破壞性擠壓，導致血管內(nèi)膜損傷極大，促進炎性介質(zhì)的釋放，進而激活凝血系統(tǒng)，使體內(nèi)血液處于高凝狀態(tài)；另外，創(chuàng)傷骨折多需接受手術治療，進一步增加血管內(nèi)皮損傷程度，導致VTE形成風險增大。因此，動態(tài)監(jiān)測創(chuàng)傷骨折圍術期凝血功能，有助于預防術后VTE形成[8-9]。以往多采用常規(guī)凝血項目進行檢查，但常規(guī)凝血指標反映凝血功能存在延后現(xiàn)象，凝血因子減少至正常值的60%時，凝血酶原時間、凝血活酶時間等常規(guī)凝血檢查項目才會有顯著變化[10]。因此，尋找更加靈敏的凝血功能監(jiān)測技術對圍術期干預措施的調(diào)整及指導對預防VTE形成有重要意義。

TEG是由全自動血栓彈力儀描繪的特殊圖形，能動態(tài)觀察記錄血塊形過程，是判斷血液高凝狀態(tài)的可靠指標，主要包括間R，K，MA及α等指標；R值表示第一個纖維蛋白凝塊形成所經(jīng)歷的時間，正常范圍為5～10 min，R值延長表示缺乏凝血因子，縮短表示高凝；K表示凝血時間，正常范圍是1～3 min ，能夠反應血小板和纖維蛋白在血塊形成中的作用；MA值主要反映血小板的功能及數(shù)量，正常范圍為50～70 mm，上升表示血液高凝；α角是指凝固角，主要反映纖維蛋白的凝血作用，正常范圍是53°～72°，增大表示血液高凝。本研究在TEG指導下，對創(chuàng)傷骨折予以不同的圍術期干預措施[11-12]。結果顯示，干預組僅有2例形成VTE，均為深靜脈血栓，VTE發(fā)生率為4.17%，對照組有14例發(fā)生深靜脈血栓，3例發(fā)生肺栓塞，干預組與對照組VTE發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計學意義，說明TEG指導下對創(chuàng)傷骨折進行護理干預，較常規(guī)護理措施能有效降低其術后VTE發(fā)生率；分析原因，干預組在TEG指導下，對高危及中?；颊邔嵤﹤€性化護理方案，并加以藥物干預，有效改善VTE影響因素，進而降低VTE發(fā)生率[13-14]。本研究記錄了兩組治療前及術后1,3 d和1周的TEG指標，并統(tǒng)計了不同時間血凝狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)兩組術后各時間段的R，K，MA及α值與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且干預組TEG指標在術后1周基本恢復正常水平；兩組術后各時間段凝血狀態(tài)正常率較治療前顯著增高，干預組術后凝血狀態(tài)正常率明顯高于對照組；說明TEG指導下的護理措施能有效改善血凝狀態(tài)，較常規(guī)護理方案療效顯著，分析原因，TEG技術能及時反映創(chuàng)傷骨折凝血指標變化情況，進而采取不同護理干預措施，因此使凝血狀態(tài)得到有效改善[15]。

綜上所述，TEG檢測指導下對創(chuàng)傷形骨科予以不同圍術期護理干預措施，能有效改善血液凝血狀態(tài)，促進凝血功能恢復正常，進而降低術后VTE發(fā)生率。