造血干細(xì)胞移植極期運(yùn)用Orem自理模式的臨床效果

黃育玲 王翠連 劉燕珍 吳麗 余賽男

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷更新和進(jìn)步，造血干細(xì)胞移植對(duì)于目前難治性血液病以及惡性血液病的治療應(yīng)用較為主流，而移植極期指的是移植后1～4周，此階段患者體質(zhì)及免疫力均處于大幅度下降時(shí)期，容易出現(xiàn)出血、感染等不良反應(yīng)，增加后續(xù)治療難度，其在整個(gè)移植期間最為重要[1]。自理模式由美國著名護(hù)理理論家Orem提出并建立，該模式分為3個(gè)系統(tǒng)護(hù)理階段，即支持教育補(bǔ)償系統(tǒng)護(hù)理，是護(hù)理人員指導(dǎo)和教育支持患者進(jìn)行全部自理活動(dòng)；部分補(bǔ)償系統(tǒng)指的是患者在護(hù)理人員的幫助下可以進(jìn)行自理活動(dòng)；完全補(bǔ)償系統(tǒng)指的是護(hù)理人員對(duì)無法進(jìn)行自理活動(dòng)的患者給予全程幫助[2]?；诖?，本研究為促使造血干細(xì)胞移植患者獲得良好的護(hù)理體驗(yàn)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量，探討奧瑞姆(Orem)自理模式的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2014年1月至2019年6月造血干細(xì)胞移植極期74例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《張之南血液病學(xué)》[3-4];家屬以及倫理委員會(huì)對(duì)此次實(shí)驗(yàn)知曉并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他基礎(chǔ)性疾?。恍?、腎、肝等功能異常疾??；沒有簽署知情同意書，其他惡性腫瘤疾病。其中急性淋巴細(xì)胞白血病35例，套細(xì)胞淋巴瘤20例，多發(fā)性骨髓瘤16例，淋巴瘤3例。隨機(jī)等分為對(duì)照組和研究組,對(duì)照組中男16例，女21例；年齡32～59歲，平均(41.65±4.87)歲。研究組中男18例，女19例；年齡34～58歲，平均(42.60±5.47)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理：(1)告知患者及家屬合理飲食，并根據(jù)飲食習(xí)慣制定膳食食譜。保持患者皮膚干燥清潔，同時(shí)減少皮膚摩擦，告知如身體有任何不適情況時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員；在輸注干細(xì)胞以及重建造血功能前此時(shí)間段，血小板以及白細(xì)胞指數(shù)水平普遍較低，出血、感染極易發(fā)生，而對(duì)于食物以及餐具等消毒尤需重視。在給予腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)注意觀察是否出現(xiàn)脹氣等不良癥狀，如有必要可停止或更換營養(yǎng)劑。(2)口腔護(hù)理方面。護(hù)理人員需全程做好口腔感染預(yù)防，對(duì)口腔pH值進(jìn)行定期檢測；每天清潔會(huì)陰部、肛周以及軀體。同時(shí)還需根據(jù)患者患者活動(dòng)情況加強(qiáng)固定防止出現(xiàn)墜床[5]。(3)并發(fā)癥護(hù)理。出血性膀胱炎：較為常見，護(hù)理重點(diǎn)是準(zhǔn)確記錄患者的出入量，保證出入量平衡，每天觀察尿液性質(zhì)、色、量，是否存在尿路刺激癥狀。如發(fā)生出血性膀胱炎后癥狀較輕可給予堿化尿液及利尿，如較重則采取生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗，避免血塊堵塞；預(yù)防肛周感染:除日常肛周擦浴清潔外，還可涂抹納米銀、百多邦等藥物預(yù)防肛周皮膚受損。而肛周感染后可取慶大霉素軟膏或利多卡因軟膏進(jìn)行感染治療和鎮(zhèn)痛；如出現(xiàn)肢體疼痛，可取舒芬太尼、地佐辛等進(jìn)行鎮(zhèn)痛。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施Orem自理模式護(hù)理，首先需評(píng)定患者日常生活活動(dòng)情況，測試量表為Barthel指數(shù)評(píng)估量表,數(shù)字疼痛評(píng)分法測定疼痛值(VSA)，應(yīng)用狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷(STAI)，將評(píng)定的結(jié)果進(jìn)行三種不同護(hù)理模式的分組：支持-教育補(bǔ)償護(hù)理模式納入的評(píng)定值為96～100分；部分補(bǔ)償護(hù)理模式納入的評(píng)定值為46～95分；完全補(bǔ)償護(hù)理模式納入的評(píng)定值為0～45分，三種模式分別如下:

1.2.2.1 支持-教育補(bǔ)償護(hù)理 此階段VAS如評(píng)估為3～4分，STAI情緒低于40分，則表示患者自我護(hù)理能力以及理解程度較高，因此護(hù)理人員可對(duì)患者進(jìn)行肛周、口腔、會(huì)陰的基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)行詳細(xì)講解，使患者及其家屬重視感染等并發(fā)癥，并有意識(shí)地進(jìn)行預(yù)防。而當(dāng)出現(xiàn)皮膚排異反應(yīng)時(shí)，為避免感染給予葡萄糖酸氯己定擦浴，指導(dǎo)患者勿抓撓皮膚。每天使用生理鹽水擦拭口腔，睡前+三餐，每天4次，取瑞康漱口液及碳酸氫鈉溶液(3%)交替漱口，每天4次。如口腔清潔不佳，可取復(fù)方苦參溶液(黃芩、苦參、赤芍、白芷、甘草)蒸餾水溶解后以霧化吸入方式，半臥位下，面罩帶入后口部吸氣，口腔黏膜充分接觸霧滴，霧化時(shí)間20 min，每天2次。

1.2.2.2 部分補(bǔ)償護(hù)理 口腔護(hù)理，早晚及便后取1:5000高錳酸鉀溶液坐浴10～20 min；而當(dāng)焦慮情緒評(píng)估超過45分則需進(jìn)行心理護(hù)理，可取三線放松法完成肌肉、心理、神經(jīng)放松訓(xùn)練，主要為身體自上而下保持放松，第一線：頭頸部兩側(cè)、肩部、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、雙手十指；第二線：面頰、正面頸部、胸肌、腹部、下肢、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、十腳趾；第三線：后腦/頸部、背腰部、大腿后、小腿后、腳背、腳底。每條線首先集中于某一部位，之后放松至下一部位，依次循環(huán)，每一條線結(jié)束后休息1～2 min，持續(xù)放松身心，每天2個(gè)循環(huán)。如VAS評(píng)估為4～5分，可取呼吸松弛法，呼吸頻率每分鐘15次，每次呼吸持續(xù)約3 s，吸氣握拳，至最大后屏氣2～3 s,緩慢呼出，每天2次，每次循環(huán)10～15組。

1.2.2.3 完全補(bǔ)償護(hù)理 此類患者無法自行護(hù)理，需護(hù)理人員全面支持，而此期間患者常因食欲不振以及腸胃功能低下而導(dǎo)致營養(yǎng)不良狀態(tài)，在評(píng)估體質(zhì)量指數(shù)、體質(zhì)量丟失百分比以及對(duì)鐵蛋白、前白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白檢測后，結(jié)合鼻飼管針對(duì)性給予營養(yǎng)支持，為促進(jìn)造血重建適當(dāng)補(bǔ)充葉酸、蛋白質(zhì)以及維生素類(B12)，注重食物攝入安全，防止因食物污染出現(xiàn)消化道感染。滿足基礎(chǔ)護(hù)理及協(xié)助口腔清潔外，Barthel指數(shù)評(píng)估量表、VSA、STAI量表評(píng)估均較差，家屬更需增加探視，使患者產(chǎn)生被重視感，利于其信心提升。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者生活質(zhì)量以及離院前感染情況。生活質(zhì)量評(píng)估為國際SF-36生活評(píng)估量表[6]，從情感職能、生理功能、疼痛、軀體功能、社會(huì)功能、軀體角色、心理衛(wèi)生、總體健康等8個(gè)方面綜合評(píng)價(jià)，分值越高生活質(zhì)量越好；離院前感染主要有肛周感染(肛周存在受壓或咳嗽時(shí)嚴(yán)重，存在波動(dòng)感，紅腫明顯，穿刺后抽出膿液)、口腔感染(存在膿腫、經(jīng)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞以及白細(xì)胞總數(shù)增加明顯，伴有局部跳痛、壓痛，膿腫處切開或穿側(cè)伴有膿液但引流不暢)、消化道感染(臨床表現(xiàn)腸胃炎、感染性腹瀉，經(jīng)過化驗(yàn)檢查發(fā)現(xiàn)存在大腸埃希菌；沙門菌屬；葡萄球菌；結(jié)腸炎耶爾森菌；假絲酵母菌；病毒)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較 研究組患者生活質(zhì)量(SF-36)八個(gè)維度(情感職能、疼痛、軀體功能、社會(huì)功能、生理功能、軀體角色、心理衛(wèi)生、總體健康)評(píng)分均較對(duì)照組明顯更優(yōu)(P<0.05)，見表1。

表2 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較(分,

2.2 兩組患者離院前并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組離院前發(fā)生并發(fā)癥2例，發(fā)生率5.41%;對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥10例，發(fā)生率為27.03%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討 論

目前對(duì)惡性血液病患者治療的有效方法為造血干細(xì)胞移植，移植期間居住病房為避免出現(xiàn)病原菌感染需保持全方位保護(hù)性隔離。但研究表明，移植極期患者生存質(zhì)量普遍不佳，而疾病不確定感、文化程度影響其生存質(zhì)量，健康信息利用能力與理解能力存在關(guān)聯(lián)，對(duì)護(hù)理內(nèi)容指導(dǎo)理解能力強(qiáng)的患者其獲取健康信息就高，可有效降低其心理問題以及疾病不確定感。本研究發(fā)現(xiàn)，移植期間出現(xiàn)消化道反應(yīng)主要由嘔吐頻繁以及化療藥物對(duì)胃腸道黏膜損傷導(dǎo)致，該癥狀預(yù)防一方面需科學(xué)飲食，另一方面可采取腸道益生菌、替考拉寧等治療腹瀉或嘔吐。本研究中肛周感染發(fā)生4例，考慮與其解剖結(jié)構(gòu)特殊存在關(guān)聯(lián)，因患者長期化療免疫力以及肛門黏膜機(jī)能降低，加上衣服摩擦或肛周清潔不佳時(shí)易致使黏膜下層出血，進(jìn)而造成血栓或引發(fā)潰瘍，從而導(dǎo)致感染。而宋斌等[7]對(duì)109例造血干細(xì)胞移植研究中性粒細(xì)胞值發(fā)現(xiàn)，中性粒細(xì)胞值降低后與肛周感染率存在相關(guān)性聯(lián)系，原因可能與機(jī)體防御系統(tǒng)低下，白細(xì)胞減少等存在聯(lián)系。本研究中口腔感染發(fā)生2例，可能由慢阻肺引起或支氣管炎等原發(fā)性疾病引起，因其黏膜纖毛受損，病原菌及分泌物排出受阻而導(dǎo)致感染；還可能因護(hù)理操作消毒滅菌不當(dāng)導(dǎo)致，提示需加強(qiáng)醫(yī)源性感染防控，嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌制度。本研究中出現(xiàn)肢體疼痛3例，該癥狀主要在移植7～15 d內(nèi)發(fā)生，可能和白細(xì)胞生長對(duì)機(jī)體骨骼造成刺激有關(guān)，在處理時(shí)一定要謹(jǐn)慎。研究組中處于支持-教育補(bǔ)償階段護(hù)理的患者認(rèn)可度高，能充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性和積極性最大程度地增強(qiáng)其信心。本研究通過實(shí)施Orem自理模式對(duì)我院造血干細(xì)胞移植極期的患者進(jìn)行護(hù)理，結(jié)果和張慧婷等[8]基本類似，證明通過Orem自理模式，患者生活質(zhì)量顯著提高，這是因?yàn)?，Orem自理模式的健康教育以及環(huán)境護(hù)理可促使其了解自身疾病，獲得院內(nèi)病房居住舒適感，對(duì)于自身疾病定位更為清晰明確，降低了患者的心理負(fù)面情緒，進(jìn)而影響軀體、社會(huì)功能的持續(xù)提高，促進(jìn)患者總體健康[9]。劉婭等[10]經(jīng)過絕望現(xiàn)狀調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，絕望感高與其年齡存在關(guān)聯(lián)，中年人群表現(xiàn)更加突出，其家庭責(zé)任大，因此更需家庭及社會(huì)支持，在生存質(zhì)量方面也需關(guān)注。同時(shí)，幽閉環(huán)境下長期與外界隔斷交流，抑郁、焦慮感多發(fā)，心理負(fù)面情緒增加，注意力轉(zhuǎn)至生理性疼痛，對(duì)后續(xù)治療無疑起負(fù)面效應(yīng)[12]。Orem自理模式關(guān)注患者的實(shí)際需求，對(duì)Barthel指數(shù)評(píng)估量表、VAS疼痛量表、STAI焦慮表判定顯示，各個(gè)層次間的護(hù)理針對(duì)性，根據(jù)患者自理能力、精神狀態(tài)以及理解能力等不同，護(hù)理措施更加符合實(shí)際需求[13]。自理能力的加強(qiáng)和恢復(fù)為該模式倡導(dǎo)的主要目標(biāo)，護(hù)患共同參與疾病管理，增加其自我積極性和依從度，從而全面提升角色職能[14-15]。

總之，通過應(yīng)用Orem自理模式對(duì)于造血干細(xì)胞移植極期患者護(hù)理可提高其生活質(zhì)量，使其獲得良好護(hù)理體驗(yàn)，還可降低其感染率，值得臨床推廣應(yīng)用。