食管癌放療致放射性肺損傷的高危因素分析與預防策略探討

殷麗雅

食管癌多表現(xiàn)為進行性咽下困難,早中期以手術治療為主,配合放化療。調強放療雖然能夠在充分保護重要器官基礎上進行精準照射治療,但受靶區(qū)勾畫、肺部照射劑量等影響,部分患者放療期間會發(fā)生放射性肺損傷,可能因此中斷放療,影響食管癌預后[1-2]。既往對放射性肺損傷的危險因素研究集中于放射劑量學、靶區(qū)勾畫等,但即使在食管癌容積弧形調強放療、三維適形放療技術獲得大幅進步的基礎上,仍有食管癌放療致放射性肺損傷的報道[3-4]。為進一步明確放射性肺損傷的非物理學因素,提升食管癌放療患者肺損傷防護措施,本研究分析食管癌放療致放射性肺損傷的高危因素,探討針對性預防策略,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準[5]：經(jīng)病理、影像診斷確診為中下段食管癌；患者均接受放射治療；無其他器官惡性腫瘤；首次接受放療；卡氏評分(KPS)>60分；臨床資料完整,患者對本次調查知情。排除標準：合并嚴重肺部感染、FEV1占預計值百分比(FEV1%)<50%;具有精神疾?。缓喜⑿呐K病、腦血管疾病等其他嚴重疾病。選擇2017年4月至2019年4月我院100例食管癌放療患者為研究對象,根據(jù)有無放射性肺損傷設為觀察組72例與對照組28例。對照組:KPS評分>80分11例,KPS評分60～80分17例；腫瘤分期：Ⅱ期5例,Ⅲ期10例,Ⅳ期13例；合并肺部疾病12例；合并糖尿病10例；營養(yǎng)不良14例；年齡36～78歲,平均(64.33±4.93)歲；吸煙史12例；同步化療17例。觀察組:KPS評分>80分52例, 60～80分20例；腫瘤分期：Ⅱ期34例,Ⅲ期26例,Ⅳ期12例；合并肺部疾病20例；合并糖尿病20例；營養(yǎng)不良27例；年齡36～78歲,平均(56.87±4.93)歲；吸煙史19例；同步化療34例。兩組上述臨床資料比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

1.2 方法 參照美國放射腫瘤治療協(xié)作組(RTO)[6]放射性肺損傷標準分為4級,1 級：輕微咳嗽或勞作期間發(fā)生呼吸困難；2級：持續(xù)中度咳嗽,輕微體力活動即發(fā)生呼吸困難,需藥物止咳；3級：咳嗽嚴重,藥物止咳仍無緩解,影像檢查確診有急性肺部病灶,需予以激素、吸氧治療等；4 級：具有3級情況,需輔助通氣或持續(xù)吸氧。以2級以上為本研究放射性肺損傷判定標準。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.00統(tǒng)計學軟件,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,食管癌放療致放射性肺損傷的獨立危險因素采用多因素logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 食管癌放療致放射性肺損傷多因素回歸分析變量賦值表(表1)

表1 食管癌放療致放射性肺損傷多因素分析變量賦值表

2.2 食管癌放療致放射性肺損傷獨立危險因素的多因素logstics回歸分析 本組100例食管癌放療患者放射性肺損傷發(fā)生28例,其中,2級14例,3級10例,4級4例。以有無放射性肺損傷為因變量,差異具有統(tǒng)計學意義的一般資料為自變量進行多因素logistic回歸分析。KPS評分60～80分、腫瘤分期Ⅳ期、合并肺部疾病、合并糖尿病、營養(yǎng)不良是食管癌放療致放射性肺損傷的高危因素(P<0.05),見表2。

表2 食管癌放療致放射性肺損傷多因素logstics回歸分析

3 討 論

隨著食管癌放療技術進步,其療效提升的同時,安全性也越來越高,但中下段食管癌靠近肺部,加之肺組織屬于放射敏感性器官,因此食管癌放療者仍有較高的放射性肺損傷發(fā)生風險[7]。本組發(fā)生率為28.00%,與王立平等[8]報道12.34%～34.33%發(fā)生率相一致,以2～3級輕中度肺損傷為主。其中部分4級患者因嚴重呼吸困難而不得不大幅降低放射劑量,甚至因不耐受而提前停止放療,如何有效預測以及防治放射性肺損傷已成為食管癌放療的重要護理任務之一。

KPS評分<80分的患者生活自理情況不容樂觀,部分患者無法維持正常生活能力,KPS評分越低,提示機體免疫能力、營養(yǎng)水平均較低下,無法耐受放療副作用,放射性肺損傷風險增加[9]。營養(yǎng)不良與KPS評分低下對放射性肺損傷的影響大致相同,放療導致進食困難、代謝紊亂,誘發(fā)營養(yǎng)不良,營養(yǎng)不良導致肺組織放射耐受度降低,出現(xiàn)惡性循環(huán)。因此,針對食管癌放療患者,可依據(jù)營養(yǎng)風險篩查2002(NRS 2002)進行評估,對于營養(yǎng)風險較高、功能狀態(tài)較差者及早給予科學營養(yǎng)管理。例如,參照Mifflin公式,即30 kcal(1 kcal=4.186 kJ)×體重(kg),計算目標能量與蛋白質攝入量[10]。每2周嚴格按照NRS 2002量表及患者主管整體評估(PG-SGA)量表進行評估。NRS 2002≥3分，營養(yǎng)護士調整營養(yǎng)供給；PG-SGA評分≥4分，通知主管醫(yī)師重新制定營養(yǎng)方案[10]。

腫瘤分期Ⅳ期時腫瘤體積較大,手術切除效果較差,此時以姑息放療為主,患者身體機能低下,加之靶區(qū)面積增加,肺損傷風險上升[11],對Ⅳ期患者,以四野 +三野照射為主,盡可能降低接受照射的肺組織的單位體積,從而降低肺損傷風險。同時,對于放射劑量較大者,可聯(lián)合射頻腫瘤熱療儀進行輔助熱療,有報道[13]稱,42～45 ℃熱療能促進肺泡表面活性物質釋放,肺泡表面張力下降,降低肺泡萎陷程度,提高肺順應性；熱療還能促進肺部微循環(huán),有助于炎性物質吸收,保護肺組織,促進損傷細胞修復。合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)、哮喘等肺部疾病患者,肺組織長期遭受慢性炎癥損傷,肺組織抵抗力及修復能力低下,放射性肺損傷風險更高[14]。術后需開展腹式呼吸、有氧訓練等，以提高通氣、肺換氣肺功能；放療后遵醫(yī)囑給予適量維生素C、糖皮質激素、抗氧化劑等霧化吸入,降低肺部氧自由基及炎癥損傷[15]。合并糖尿病者，考慮血液的高糖狀態(tài)加重肺微血管損傷,增加血管通透性,加重了放射野內(nèi)組織的炎性滲出,因此肺損傷風險上升[16]。護理人員指導糖尿病患者每天記錄“血糖日記”,了解血糖波動情況,以便嚴格控制血糖水平。

綜上所述,食管癌放療患者易發(fā)生放射性肺損傷,可根據(jù)KPS評分、腫瘤分期、合并肺部疾病等高危因素制定針對性預防策略,以降低放射性肺損傷的發(fā)生。