經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后患者膀胱痙攣的危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對(duì)策

蔣學(xué)文 雷金娣 蘇金英 杜子媚 羅巧

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是臨床治療前列腺增生、前列腺癌、前列腺結(jié)石等疾病的重要方法[1]。張姝等[2]研究顯示,60歲以上前列腺增生男性中超過(guò)50%的行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù),具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快且療效顯著的優(yōu)勢(shì)。膀胱痙攣是經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一,是指膀胱逼尿肌出現(xiàn)痙攣性收縮,表現(xiàn)為尿急、暫時(shí)性閉尿及下腹部憋痛等特征[3]。費(fèi)尚春[4]研究顯示,前列腺增生經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生率為36.84%,且術(shù)后伴有顯著的排尿急感、膀胱充盈腫脹感,導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程緩慢。本研究采用多因素logistic回歸分析篩選術(shù)后膀胱痙攣的危險(xiǎn)因素,據(jù)此確定護(hù)理對(duì)策,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2018年1月至2019年8月收治的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者110例,納入標(biāo)準(zhǔn)：確定行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù),且符合手術(shù)適應(yīng)證；近半年未曾行前列腺術(shù)；本次手術(shù)過(guò)程順利,且術(shù)后生命體征指標(biāo)穩(wěn)定；認(rèn)知、溝通能力正常；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證；伴有重要臟器功能異常、心腦血管疾??；存在2種及以上泌尿系統(tǒng)疾??；中途退出研究。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生膀胱痙攣分組,術(shù)后膀胱痙攣組24例,其中<60歲5例,≥60歲19例；疾病分類：前列腺增生7例,前列腺結(jié)石8例,前列腺癌9例；合并糖尿病：是13例,否11例；管路曲折：是18例,否6例；術(shù)后出血：是16例,否8例；術(shù)后便秘：是20例,否4例；引流管堵塞：是13例,否11例；沖洗液溫度：<20 ℃19例,20～30 ℃5例；尿管氣囊注水量：20 ml 7例,40 ml 17例；SAS評(píng)分：<50分5例,≥50分19例；低順應(yīng)性或不穩(wěn)定膀胱：是21例,否3例。術(shù)后未發(fā)生膀胱痙攣組86例,其中<60歲56例,≥60歲30例；疾病分類：前列腺增生25例,前列腺結(jié)石31例,前列腺癌30例；合并糖尿?。菏?5例,否41例；管路曲折：是26例,否60例；術(shù)后出血：是32例,否54例；術(shù)后便秘：是28例,否58例；引流管堵塞：是44例,否42例；沖洗液溫度：<20 ℃23例,20～30 ℃63例；尿管氣囊注水量：20 ml 57例,40 ml 29例；SAS評(píng)分：<50分56例,≥50分30例；低順應(yīng)性或不穩(wěn)定膀胱：是19例,否67例。

1.2 方法 本研究采用一般資料量表調(diào)查患者的年齡、疼痛分類、合并糖尿病、SAS評(píng)分、管路曲折、術(shù)后便秘、術(shù)后出血、引流管堵塞、沖洗液溫度、氣囊注水量、低順應(yīng)性或不穩(wěn)定膀胱等相關(guān)信息。膀胱痙攣診斷：尿常規(guī)檢查顯示有肉眼可見(jiàn)血尿、鏡下血尿；伴有膀胱憋脹感、陣發(fā)性下腹疼痛、恥骨上膀胱區(qū)壓痛、急迫排尿感,導(dǎo)尿管周?chē)嬖谘阅蛞和庖绗F(xiàn)象[5-6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,術(shù)后膀胱痙攣的危險(xiǎn)因素采用多因素logistic回歸分析,檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 變量賦值表 本研究中,因變量為術(shù)后膀胱痙攣,自變量為術(shù)后膀胱痙攣組與術(shù)后未出現(xiàn)膀胱痙攣組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素,包括年齡、術(shù)后出血、SAS評(píng)分、管路曲折、沖洗液溫度、術(shù)后便秘、低順應(yīng)性或不穩(wěn)定膀胱、氣囊注水量,變量賦值見(jiàn)表1。

表1 變量賦值說(shuō)明

2.2 導(dǎo)致經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)術(shù)后膀胱痙攣的多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析顯示,經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱痙攣的危險(xiǎn)因素有SAS評(píng)分≥50分、管路曲折、沖洗液溫度<20 ℃、術(shù)后便秘、低順應(yīng)性或不穩(wěn)定膀胱、氣囊注水量40 ml(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 導(dǎo)致經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱痙攣的多因素logistic回歸分析

3 討 論

3.1 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱痙攣的危險(xiǎn)因素復(fù)雜 表2結(jié)果表明,經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱痙攣的危險(xiǎn)因素有SAS評(píng)分≥50分、管路曲折、沖洗液溫度<20 ℃、術(shù)后便秘、低順應(yīng)性或不穩(wěn)定膀胱、氣囊注水量40 ml(P<0.05)。研究發(fā)現(xiàn),SAS≥50分屬于經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱痙攣的危險(xiǎn)因素。嚴(yán)重焦慮情況使交感神經(jīng)張力降低,逼尿肌將受到來(lái)自垂體、下丘腦、腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的抑制作用,導(dǎo)致膀胱穩(wěn)定性下降,且緩肌肽等物質(zhì)分泌量增大,極易造成拔管不暢,引起留置管路出血,進(jìn)而增大膀胱痙攣風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。相關(guān)研究顯示[9],低順應(yīng)性或不穩(wěn)定膀胱的超微結(jié)構(gòu)存在改變,導(dǎo)致逼尿肌細(xì)胞間易產(chǎn)生電耦聯(lián)去極化現(xiàn)象,故排尿過(guò)程中逼尿肌易出現(xiàn)持續(xù)性收縮,進(jìn)而誘發(fā)膀胱痙攣。本研究發(fā)現(xiàn),氣囊注水量40 ml屬于經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱痙攣的危險(xiǎn)因素。當(dāng)氣囊注水量過(guò)大,則膀胱頸及尿道內(nèi)壓力增大,膀胱感覺(jué)神經(jīng)將受到相應(yīng)刺激作用,可增強(qiáng)副交感神經(jīng)興奮性,膀胱易產(chǎn)生持續(xù)性收縮,故出現(xiàn)膀胱痙攣[10]。研究顯示,管路曲折屬于術(shù)后膀胱痙攣的危險(xiǎn)因素，膀胱引流管路曲折情況下,膀胱尿液淤積,極易過(guò)度膨脹,進(jìn)而引起膀胱炎性反應(yīng)、膀胱出血,極易誘發(fā)膀胱痙攣[11]。沖洗液溫度<20 ℃情況下,副交感神經(jīng)興奮度增大,對(duì)膀胱平滑肌可形成刺激作用,且沖洗液溫度過(guò)低情況下,機(jī)體受刺激作用易出現(xiàn)低體溫、寒戰(zhàn)等[12]；同時(shí),因沖洗液溫度低,機(jī)體凝血酶活性下降,手術(shù)創(chuàng)口出血量偏大,加之大量凝血因子聚集,極易引起血栓,增大了導(dǎo)尿管堵塞風(fēng)險(xiǎn),膀胱痙攣風(fēng)險(xiǎn)隨之增大。研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后便秘易誘發(fā)膀胱痙攣。術(shù)后伴有便秘時(shí),直腸內(nèi)糞便堆積,對(duì)前列腺窩具有壓迫作用,導(dǎo)致交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng),極易引發(fā)膀胱痙攣；而隨便秘時(shí)間延長(zhǎng),腹內(nèi)壓持續(xù)增大,電切術(shù)創(chuàng)口處滲血、血塊將增多,導(dǎo)致膀胱引流受阻,易引起炎性反應(yīng),誘發(fā)膀胱痙攣[13]。

3.2 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱痙攣的防護(hù)對(duì)策

3.2.1 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)健康教育 (1)臨床案例健康教育。術(shù)前1～2 d,護(hù)理人員即開(kāi)展TURP案例教育,選擇TURP臨床案例1～3個(gè),引導(dǎo)患者學(xué)習(xí)臨床案例、了解案例情況,包括疾病類型、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后康復(fù)效果等；結(jié)合臨床案例詳細(xì)說(shuō)明經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)流程,包括術(shù)前準(zhǔn)備項(xiàng)目、術(shù)中操作、術(shù)后康復(fù)管理,明確醫(yī)護(hù)配合要求,如術(shù)后體位管理、術(shù)后咳嗽、定期排便等,宣教時(shí)長(zhǎng)15 min。(2)數(shù)據(jù)激勵(lì)教育?；仡櫡治銮傲邢倥R床案例,搜集傳統(tǒng)術(shù)式與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)數(shù)據(jù),包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間等,根據(jù)兩種術(shù)式數(shù)據(jù)繪制柱狀圖,以“藍(lán)色”折線標(biāo)識(shí)傳統(tǒng)術(shù)式數(shù)據(jù),“綠色”折線標(biāo)識(shí)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)數(shù)據(jù),展示、比較各項(xiàng)數(shù)據(jù),明確經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)優(yōu)勢(shì),緩解患者術(shù)前焦慮,教育時(shí)長(zhǎng)10 min。(3)思維導(dǎo)圖教育。護(hù)理人員繪制思維導(dǎo)圖,核心主題為“經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱痙攣”,1級(jí)主題有“癥狀表現(xiàn)”、“發(fā)生率”、“危險(xiǎn)因素”、“防控措施”,2級(jí)主題詳細(xì)說(shuō)明1級(jí)主題內(nèi)容；護(hù)理人員借助思維導(dǎo)圖實(shí)施宣教,配合圖片、視頻介紹術(shù)后膀胱痙攣癥狀,如鏡下血尿、膀胱憋脹感、導(dǎo)尿管周?chē)嬖谘阅蛞和庖绲龋辉敿?xì)分析各危險(xiǎn)因素作用機(jī)制,包括SAS評(píng)分≥50分、管路曲折、沖洗液溫度<20 ℃、術(shù)后便秘、低順應(yīng)性或不穩(wěn)定膀胱、氣囊注水量40 ml,據(jù)此介紹臨床防護(hù)措施,有健康教育、心理干預(yù)、管路管理、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等,并結(jié)合臨床數(shù)據(jù)說(shuō)明護(hù)理干預(yù)效果,教育時(shí)長(zhǎng)20 min[14]。

3.2.2 TURP術(shù)后膀胱痙攣風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警 (1)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估。本研究結(jié)合經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱痙攣危險(xiǎn)因素編制“TURP術(shù)后膀胱痙攣風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警量表”,量表所涉項(xiàng)目有術(shù)后早期SAS評(píng)分、管路狀況、沖洗液溫度、術(shù)后便秘或咳嗽、氣囊注水量、低順應(yīng)性或不穩(wěn)定膀胱：術(shù)后早期SAS評(píng)分：<50分為0分,50～60分為1分,61～70分為2分,>70分為3分；管路狀況：未曲折為0分,曲折為1分；沖洗液溫度：40 ℃為0分,20～39 ℃為1分,<20 ℃為2分；術(shù)后便秘：否=0分,是=1分；低順應(yīng)性或不穩(wěn)定膀胱：否=0分,是=1分；氣囊注水量：20 ml=0分,21～40 ml=1分,>40 ml=2分。量表總分為0～10分。(2)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)防控。如評(píng)分0～2分,則為低風(fēng)險(xiǎn),床頭粘貼“綠色標(biāo)識(shí)貼”；評(píng)估問(wèn)題項(xiàng)目2次/日,開(kāi)展健康教育。3～6分,為中等風(fēng)險(xiǎn),床頭粘貼“黃色標(biāo)識(shí)貼”；評(píng)估問(wèn)題項(xiàng)目3～5次/日,開(kāi)展健康教育；管道定時(shí)評(píng)估管理3 h 1次；按摩商陽(yáng)穴配合開(kāi)塞露通便。≥7分,則高風(fēng)險(xiǎn),床頭粘貼“紅色標(biāo)識(shí)貼”；開(kāi)展健康教育；管道定時(shí)評(píng)估管理每小時(shí)1次；按摩商陽(yáng)穴配合開(kāi)塞露通便[15]。

綜上所述,經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)術(shù)后存在膀胱痙攣風(fēng)險(xiǎn),其危險(xiǎn)因素有SAS評(píng)分≥50分、管路曲折、沖洗液溫度<20 ℃、術(shù)后便秘、低順應(yīng)性或不穩(wěn)定膀胱、氣囊注水量40 ml,需加強(qiáng)臨床護(hù)理干預(yù)，以降低經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱痙攣風(fēng)險(xiǎn)。