5歲以下兒童身體活動(dòng)、久坐行為與睡眠建議

何黎明 盛群力/譯

（浙江大學(xué)，浙江 杭州 400715）

一、背景介紹

兒童早期（5歲以下年齡段）是身體和認(rèn)知快速發(fā)展的階段。在此期間，孩子會(huì)養(yǎng)成習(xí)慣并且家庭生活方式也容易改變。幼兒早期生活中發(fā)展起來的生活方式和行為會(huì)影響整個(gè)生命過程中的身體活動(dòng)水平和方式（Janz KF，Burns TL，Levy SM，2005）。幼兒積極玩耍和參與結(jié)構(gòu)化和解構(gòu)化的身體活動(dòng)會(huì)有益于幼兒運(yùn)動(dòng)技能的發(fā)展，并滿懷驚喜地去探索物理環(huán)境。

在兒童期，一天的時(shí)間是由睡眠時(shí)間，久坐時(shí)間及輕度、中度和劇烈強(qiáng)度的身體活動(dòng)時(shí)間組成。要為滿足兒童日常身體活動(dòng)的時(shí)間提建議，應(yīng)該考慮24小時(shí)完整活動(dòng)模式。久坐行為，無論是乘坐機(jī)動(dòng)交通工具，還是坐在學(xué)校的課桌前、看電視或玩缺乏主動(dòng)性的屏幕游戲，已經(jīng)越來越普遍（Matthews CE，Chen KY，F(xiàn)reedson PS，Buchowski MS，Beech BM，Pate RR, et al.，2008），這些都會(huì)導(dǎo)致健康狀況惡化（Chau JY，Grunseit AC，Chey T，Stamatakis E，BrownWJ，Matthews CE，et al.，2013）。眾所周知，睡眠時(shí)間也會(huì)影響健康，睡眠時(shí)間不足與兒童期（Chen X，Beydoun MA，Wang Y.，2008）、青春期（Owens J，2014）的超重和肥胖有關(guān)，甚至?xí)?dǎo)致青少年時(shí)期的心理健康問題（Owens J，2014）。7歲前兒童經(jīng)常性睡眠不足與兒童期后期和青春期的肥胖癥增加有關(guān)（Taveras EM，Gillman MW，Pena MM，Redline S，Rifas-Shiman SL.，2014）。

二、基本原理

鑒于現(xiàn)有有關(guān)久坐和睡眠時(shí)間對(duì)健康影響的新證據(jù)，關(guān)于5歲以下兒童的身體活動(dòng)，世衛(wèi)組織提出的這些建議不僅考慮到身體活動(dòng)、久坐行為和睡眠對(duì)健康的各自影響，而且還考慮了三者之間對(duì)健康結(jié)果的累積和協(xié)同影響。

2017年，新西蘭發(fā)布了有關(guān)5歲以下兒童運(yùn)動(dòng)和睡眠的指南（Ministry of Health，2017），許多國家紛紛效仿。加拿大和澳大利亞的國家衛(wèi)生主管部門根據(jù)對(duì)文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和利益相關(guān)者的反饋，針對(duì)兒童、青少年（Tremblay MS，Carson V, Chaput JP，Connor Gorber S，Dinh T，Duggan M，et al.，2016）和幼兒（Tremblay MS，Chaput JP，Adamo KB，Aubert S，BarnesJD，Choquette L，et al.，2017；Okely AD，Ghersi D，Hesketh KD，Santos R，Loughran SP，Cliff DP，et al.，2017），通過調(diào)查和小組討論指南草案（Okely AD，Ghersi D，Hesketh KD，Santos R，Loughran SP，Cliff DP，et al.，2017；Riazi N，Ramanathan S，O’Neill M，Tremblay MS，F(xiàn)aulkner G.，2017），發(fā)布了綜合的24小時(shí)活動(dòng)（身體活動(dòng)、久坐行為和睡眠時(shí)間）指南。目前南非正在開發(fā)0～5歲年齡組活動(dòng)指南，專題小組參考了加拿大和澳大利亞指南，并考慮了評(píng)估兒童身體活動(dòng)、久坐行為和睡眠方式的早期結(jié)果（博士學(xué)位論文，目前正在評(píng)審中）。

根據(jù)防止兒童肥胖癥委員會(huì)（Commission on Ending Childhood Obesity）的請(qǐng)求，通過對(duì)加拿大和澳大利亞的指南提供高質(zhì)量、系統(tǒng)性檢索，世衛(wèi)組織目前制定了有關(guān)身體活動(dòng)、久坐行為和睡眠時(shí)間指南。世衛(wèi)組織確定了嚴(yán)格、系統(tǒng)和透明的指南審核過程，也特別考慮到要提供有力的證據(jù)及價(jià)值與偏好、益處與傷害、公平與人權(quán)等方面因素。

三、指南的范圍和意圖

本指南的總體目標(biāo)是關(guān)于5歲以下幼兒的健康和福祉，對(duì)24小時(shí)內(nèi)應(yīng)在身體活動(dòng)或睡眠上花費(fèi)多少時(shí)間提供建議，以及建議幼兒應(yīng)花在屏幕前久坐活動(dòng)或需要節(jié)制的最長時(shí)間。本指南未強(qiáng)調(diào)究竟如何達(dá)到身體活動(dòng)時(shí)間、久坐時(shí)間或睡眠時(shí)間等的目標(biāo)，還需要開發(fā)更多資源和操作工具來解決以上問題，以支持早期兒童教育者、看護(hù)者和父母幫助幼兒實(shí)現(xiàn)指南目標(biāo)。

通過提供指導(dǎo)，本建議填補(bǔ)了2010年世衛(wèi)組織公布的開展身體活動(dòng)促進(jìn)健康的全球建議（World Health Organization，2010）中因5歲以下的兒童未予納入而產(chǎn)生的空白，還將有助于彌補(bǔ)實(shí)施防止兒童肥胖癥委員會(huì)的建議（Commission on Ending Childhood Obesity，2016）。本建議也有助于拓展早期幼兒發(fā)展的養(yǎng)護(hù)框架（World Health Organization，2018），包括健康、護(hù)理和安全需求，以及早期學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。指南所建議的每個(gè)兒童在身體活動(dòng)、久坐行為和睡眠上所花費(fèi)的時(shí)間，需要認(rèn)識(shí)到以下幾點(diǎn)。

（1）各種建議并沒有考慮兒童一天中具體哪一個(gè)小時(shí)；

（2）幼兒的身體活動(dòng)主要以積極游戲的形式表現(xiàn)；

（3）安靜地玩耍（玩耍時(shí)不很劇烈，區(qū)別于身體活動(dòng)，但可在久坐時(shí)間開展）對(duì)發(fā)展非常重要，可以多形式實(shí)施；

（4）充足的睡眠對(duì)于兒童至關(guān)重要，有益于幼兒期的發(fā)展。

因此，本指南并非旨在解決兒童早期發(fā)展所有方面的問題，而是通過提供專門針對(duì)身體活動(dòng)、屏幕前久坐時(shí)間、受束縛時(shí)間、坐臥和睡眠時(shí)間的建議，以解決更大范圍的問題。

本指南并未特別強(qiáng)調(diào)針對(duì)殘疾或慢性病兒童的身體活動(dòng)、久坐行為和睡眠時(shí)間的需求。這些建議可能適用于這些兒童，但父母和看護(hù)者應(yīng)尋求健康專業(yè)人員或參與為兒童提供早期干預(yù)服務(wù)的專業(yè)人員的其他建議（World Health Organization，2012），使其及早識(shí)別發(fā)育遲緩或殘疾，并提供護(hù)理來評(píng)估和計(jì)劃對(duì)殘疾兒童早期進(jìn)行干預(yù)措施，具體包括將身體活動(dòng)、適量的久坐或屏幕時(shí)間和睡眠作為課程計(jì)劃和生活服務(wù)的一部分（World Health Organization，United Nations Children’s Fund，2012）。

（一）針對(duì)群體

本指南的主要針對(duì)群體是：

（1）在高收入國家和中、低收入國家工作的衛(wèi)生部門、教育部門和社會(huì)福利部門的政策制定者等正在制定國家專門的指南和家庭、兒童保育或基于社區(qū)的干預(yù)計(jì)劃的人。

（2）在慈善組織和兒童早期發(fā)展服務(wù)部門工作的人，可以使用本指南來定義兒童保育服務(wù)的關(guān)鍵要素。

（3）社區(qū)、醫(yī)護(hù)人員、兒科醫(yī)生或職業(yè)治療師等護(hù)理人員可以通過使用本指南來得到有關(guān)這些主題的建議和指導(dǎo)。

指南旨在協(xié)助官員制訂國家計(jì)劃，通過指導(dǎo)文件來增加幼兒身體活動(dòng)、減少久坐時(shí)間和改善幼兒的睡眠方式。本指南中的建議應(yīng)納入對(duì)從事兒童健康保健以及幼兒早期教育、護(hù)理和兒童發(fā)展工作的專業(yè)人員的職前培訓(xùn)中。

（二）指南的范圍和感興趣的問題

在第一次會(huì)議上，指南制定小組（GDG）確定了指南的范圍和PICO（人口、干預(yù)、商業(yè)、收入）問題。他們要求對(duì)現(xiàn)有的系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行更新以反映最新數(shù)據(jù)，并同時(shí)用世衛(wèi)組織確認(rèn)的六種官方語言發(fā)布。

（三）系統(tǒng)評(píng)審

對(duì)于身體活動(dòng)，研究者確定了15項(xiàng)研究，其中只有6項(xiàng)是從實(shí)驗(yàn)或跟蹤研究中提取。對(duì)于久坐行為，確定了15項(xiàng)研究，其中只有4項(xiàng)是從跟蹤研究（無實(shí)驗(yàn)研究）中提取。對(duì)于睡眠，確定了11項(xiàng)研究，其中只有5項(xiàng)是從跟蹤研究設(shè)計(jì)中提取。對(duì)于綜合的身體活動(dòng)、久坐和睡眠（運(yùn)動(dòng)）行為，確定了其他4項(xiàng)研究，其中3項(xiàng)是從實(shí)驗(yàn)或跟蹤設(shè)計(jì)中提取。

（四）從證據(jù)到建議

GDG采用GRADE決策依據(jù)（EtD）框架來生成針對(duì)特定問題的建議。EtD框架是一個(gè)系統(tǒng)化、結(jié)構(gòu)化的易懂的決策方法。該框架采用了明確的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)研究的證據(jù)和證據(jù)的確定性，從針對(duì)群體的視角提供專家的觀點(diǎn)和主題化知識(shí)，生成指南建議。依據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)可以作出以下判斷：觀察到的理想結(jié)果和不良結(jié)果、證據(jù)的整體確定、患者對(duì)理想和不良結(jié)果的相對(duì)價(jià)值、資源使用（考慮成本）的適用性、對(duì)健康中潛在的不平等的關(guān)注以及建議的可接受性和靈活性等之間的平衡。

GDG全面考慮了每項(xiàng)建議的所有關(guān)鍵和重要結(jié)果的證據(jù)。假定主題性質(zhì)，對(duì)于相同的具體細(xì)節(jié)顯露/具體干預(yù)策略和結(jié)果域，研究在具體細(xì)節(jié)顯露/具體干預(yù)策略和結(jié)果測(cè)量方面上差異很大。鑒于這些差異，由于沒有特定的模式，結(jié)果也有所不同。因此，不可能將經(jīng)典的GRADE方法只關(guān)注側(cè)重于研究設(shè)計(jì)的具體的某些方面，或者只針對(duì)確定性較高的證據(jù)的排他性，而忽略了具體干預(yù)策略、具體細(xì)節(jié)顯露和結(jié)果的測(cè)量方法的多樣性以及研究發(fā)現(xiàn)中的可變性。但是，GDG對(duì)提供的每個(gè)建議在證據(jù)質(zhì)量評(píng)估時(shí)更偏向保守。

GDG認(rèn)為期望或愿意看到的健康結(jié)果可能是指肥胖減少（BMI年齡或者兒童期超重或肥胖的其他衡量指標(biāo)），運(yùn)動(dòng)技能水平增強(qiáng)以及認(rèn)知發(fā)展、社會(huì)心理健康和情緒調(diào)節(jié)的措施的改善。不期望或不愿意看到的結(jié)果可能是肥胖增加（BMI年齡或兒童期超重或肥胖的其他指標(biāo)），運(yùn)動(dòng)技能水平下降以及認(rèn)知發(fā)展、社會(huì)心理健康和情緒調(diào)節(jié)的措施的惡化。

GDG還考慮了受指南影響的人（在這種情況下為父母和看護(hù)者）的價(jià)值和偏好、建議對(duì)資源和健康公平的影響、建議的可接受性和靈活性。

四、建議：身體活動(dòng)

（一）嬰兒身體活動(dòng)的時(shí)間建議

1.嬰兒（1歲以內(nèi)）

應(yīng)該每天用多種方式進(jìn)行數(shù)次形式多樣的身體活動(dòng)，尤其是通過互動(dòng)式的地板游戲，多多益善。對(duì)那些還不會(huì)爬動(dòng)的嬰兒，一天中的身體活動(dòng)時(shí)間應(yīng)包括在嬰兒清醒時(shí)不少于30分鐘的俯臥姿勢(shì)（俯臥時(shí)間），如圖1所示。

2.1～2歲的嬰幼兒

一天中應(yīng)至少花費(fèi)180分鐘進(jìn)行任何一種強(qiáng)度（譯者注：指根據(jù)兒童個(gè)體身體發(fā)育特點(diǎn)，選擇適當(dāng)強(qiáng)度的活動(dòng)方式。以下同）（包括中等到劇烈強(qiáng)度）的身體活動(dòng)，形式多樣，多多益善，如圖2所示。

3.3～4歲的幼兒

一天中應(yīng)至少花費(fèi)180分鐘進(jìn)行任何一種強(qiáng)度（其中至少60分鐘的中等到劇烈強(qiáng)度的身體活動(dòng)）的身體活動(dòng)，形式多樣，多多益善，如圖3所示。

圖1 1歲以內(nèi)活動(dòng)時(shí)間

圖2 1～2歲活動(dòng)時(shí)間

圖3 3～4歲活動(dòng)時(shí)間

（二）問題

對(duì)5歲以下的兒童，通過客觀和主觀方法的測(cè)量，與有利的健康指標(biāo)相關(guān)的身體活動(dòng)的參數(shù)（例如持續(xù)時(shí)間、頻率、模式、類型和強(qiáng)度）是什么？

（三）研究證據(jù)總結(jié)

2017年就幼兒早期（0～4歲）身體活動(dòng)與健康指標(biāo)之間關(guān)系的系統(tǒng)回顧中（Carson V，Lee EY，Hewitt L，Jennings C，Hunter S，Kuzik N，et al.，2017）對(duì)908篇全文文獻(xiàn)進(jìn)行了評(píng)估，在符合要求的36個(gè)國家的71291名參與對(duì)象中，篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的96項(xiàng)研究。另一項(xiàng)研究（Barnett LM，Salmon J，Hesketh KD.，2016）（301名參與者）被合并納入2017年3月的更新中，并報(bào)告了澳大利亞指南操作流程。另外6項(xiàng)研究（2327名參與者）被納入至2017年12月的更新中（Leppaen MH，Henriksson P，Delisle Nystrom C，Henriksson H，Ortega FB，Pomeroy J，et al.，2017；Perez-Machado JL，Rodriguez-Fuentes G，2013；López-Vincente M，Garcia-Aymerich J，Torrent-Palicer J，F(xiàn)orns J，Ibarluzea J，et al.，2017；Mavilidi MF，Okely A，Chandler P，Louise Domazet S，Paas F，2018；Mavilidi MF，Okely AD，Chandler P，Paas F，2016；Saldanha-Gomes C，Heude B，Charles MA，de Lauzon-Guillain B，Botton J，Carles S，et al.，2017）。這些研究包括隨機(jī)對(duì)照控制試驗(yàn)（n=8）、集群叢隨機(jī)控制試驗(yàn)RCT（n=5）、非隨機(jī)干預(yù)（n=10）、全交叉試驗(yàn)（n=3）、跟蹤研究試驗(yàn)（n=12）、部分交叉分析的跟蹤研究（n=5）、案例控制研究（n=4）、全交叉案例（n=1）和全交叉研究（n=55）。其中一項(xiàng)試驗(yàn)以健康指標(biāo)進(jìn)行了有關(guān)肥胖檢查的元分析（4項(xiàng)研究，1100名參與者）。

在隨機(jī)和非隨機(jī)干預(yù)研究中，身體活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知發(fā)展、社會(huì)心理、心臟代謝健康改善有關(guān)。在觀察研究中，身體活動(dòng)與肌肉和骨骼健康改善有關(guān)。中度到劇烈強(qiáng)度的身體活動(dòng)對(duì)一些健康指標(biāo)是有益的，盡管無法確定最有利的身體活動(dòng)頻率或持續(xù)時(shí)間，但是多一些身體活動(dòng)似乎更好。

對(duì)1歲內(nèi)的嬰兒，每天30分鐘的俯臥位與健康指標(biāo)有良好的關(guān)聯(lián)。

對(duì)于關(guān)鍵的結(jié)果，有關(guān)認(rèn)知發(fā)展有較高確定性的證據(jù)，社會(huì)心理健康、運(yùn)動(dòng)發(fā)展和肥胖的證據(jù)確定性較低，有關(guān)肌肉健康的證據(jù)確定性較低。使用GRADE框架，這些證據(jù)的整體確定性較低。

（四）合理性分析

根據(jù)專家共同意見，2010年澳大利亞指南中首次提出了每天進(jìn)行180分鐘身體活動(dòng)的建議（Department of Health AG，2010），并被英國（Department of Health PA HIaP.，2011）和加拿大（Tremblay MS，Leblanc AG，Carson V，Choquette L，Connor Gorber S，Dillman C，et al.，2012）采用?，F(xiàn)有證據(jù)來自每天進(jìn)行180分鐘身體活動(dòng)，評(píng)估合規(guī)情況與不遵守規(guī)定相對(duì)比的研究，前者顯示出與更好的健康結(jié)果相關(guān)。沒有證據(jù)傾向于減少身體活動(dòng)。對(duì)于目前不太活躍的兒童，通過增加自由活動(dòng)時(shí)間來逐步增加活動(dòng)達(dá)到目標(biāo)，可有益于健康。

建議3～4歲的兒童每天進(jìn)行60分鐘的中度至劇烈強(qiáng)度的身體活動(dòng)，與對(duì)5歲及以上兒童每天進(jìn)行60分鐘的中度至劇烈強(qiáng)度的身體活動(dòng)的建議（World Health Organization，2010）一樣，同理想的健康指標(biāo)有關(guān)聯(lián)。

GDG更大范圍地討論了“身體活動(dòng)”或“活躍或充滿活力的游戲”術(shù)語的使用，認(rèn)識(shí)到在幼兒時(shí)期，身體活動(dòng)最有可能采用充滿活力的游戲的形式，而不是有組織的訓(xùn)練、身體教育或運(yùn)動(dòng)。GDG決定使用“身體活動(dòng)”和“中度到劇烈強(qiáng)度的身體活動(dòng)”一詞，如同這些是年齡較大的兒童指南中使用的術(shù)語，可以根據(jù)測(cè)量身體活動(dòng)的代謝量（MET）進(jìn)行量化活動(dòng)。在指南的實(shí)施中，術(shù)語“充滿活力的游戲”可能是首選。

GDG強(qiáng)烈建議，由于促進(jìn)身體活動(dòng)的期望的結(jié)果勝過可能的危害，對(duì)于嬰兒，清醒時(shí)至少30分鐘的俯臥姿勢(shì)（俯臥時(shí)間）的好處包括改善運(yùn)動(dòng)發(fā)展和減少導(dǎo)致腦袋形狀畸形的可能性。

每天至少5小時(shí)不受限的運(yùn)動(dòng)可以帶來減少肥胖的好處，而對(duì)社會(huì)心理健康的證據(jù)是模棱兩可的。對(duì)于1～4歲年齡的幼兒，身體活動(dòng)帶來的益處是包括運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知發(fā)展以及肌肉的改善。大多數(shù)研究顯示身體活動(dòng)有利于減肥。此外，沒有證據(jù)表明身體活動(dòng)與任何年齡組的嚴(yán)重傷害或傷害風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。

盡管GDG承認(rèn)在某些情況下可能需要額外的資源來確保幼兒達(dá)到身體活動(dòng)的建議，但專家組認(rèn)為，由于幼兒可以從事的身體活動(dòng)的類型和種類（例如自由、活躍的活動(dòng)）對(duì)資源的影響很小，可以滿足幼兒在家或在幼兒養(yǎng)育機(jī)構(gòu)進(jìn)行身體活動(dòng)的建議。因此，GDG得出結(jié)論認(rèn)為，促進(jìn)身體活動(dòng)的潛在效益大于其成本。在中、低收入環(huán)境中，沒有證據(jù)證明建議的價(jià)值和偏好、可接受性或靈活性。GDG討論了某些群體對(duì)兒童肥胖的評(píng)估方式可能存在差異。通過各種方式增加身體活動(dòng)，只需要最少的設(shè)施或設(shè)備，但應(yīng)確保有安全的環(huán)境。GDG提示到，對(duì)于嬰兒來說，互動(dòng)式地板游戲需要適當(dāng)?shù)谋O(jiān)督和安全的環(huán)境。對(duì)于某些確定情境（如資源設(shè)置不足）和特殊人群（如殘疾兒童），可能需要個(gè)性化的溝通和/或資源。GDG指出，加拿大（Perez-Machado JL，Rodriguez-Fuentes G.，2013；López-Vincente M，Garcia-Aymerich J，Torrent-Palicer J，F(xiàn)orns J，Ibarluzea J，et al.，2017）和澳大利亞（Mavilidi MF，Okely A，Chandler P，Louise Domazet S, Paas F，2018）的研究表明，大多數(shù)1～4歲的兒童和大約30%的嬰兒已經(jīng)分別達(dá)到了身體活動(dòng)和俯臥姿勢(shì)（俯臥時(shí)間）的建議，此證據(jù)支持該建議的可行性。GDG的結(jié)論是，進(jìn)行身體活動(dòng)的建議是可行的。從長遠(yuǎn)來看，盡管尚無證據(jù)，但促進(jìn)開展更多的身體活動(dòng)可能會(huì)通過改善健康狀況來增加健康公平性。

五、建議：久坐時(shí)間

（一）嬰兒屏幕前久坐時(shí)間建議

1.嬰兒（1歲以內(nèi)）

被約束時(shí)間1次不超過1個(gè)小時(shí)（例如在嬰兒車或推車、高椅上或者綁在看護(hù)者背上）。不建議看屏幕。鼓勵(lì)看護(hù)者在嬰兒久坐時(shí)，浸入式地閱讀或者講故事，如圖4所示。

2.1～2歲嬰幼兒

被約束時(shí)間1次不超過60分鐘（例如在嬰兒車或推車、高椅上或者綁在看護(hù)者背上）或者長時(shí)間坐著。1歲幼兒，不建議久坐在屏幕前（比如看電視或者視頻、玩電腦游戲）。2歲幼兒，久坐在屏幕前的時(shí)間不能超過60分鐘，越短越好。鼓勵(lì)看護(hù)者在嬰幼兒久坐時(shí)，浸入式地閱讀或者講故事，如圖5所示。

3.3～4歲幼兒

被約束時(shí)間1次不超過60分鐘（例如在嬰兒車或推車中）或者長時(shí)間坐著。久坐在屏幕前的時(shí)間不能超過60分鐘，越短越好。鼓勵(lì)看護(hù)者在幼兒久坐時(shí)，浸入式地閱讀或者講故事，如圖6所示。

圖4 1歲以內(nèi)屏幕前久坐時(shí)間

圖5 1～2歲屏幕前久坐時(shí)間

圖6 3～4歲屏幕前久坐時(shí)間

（二）問題

在5歲以下的兒童中，通過客觀和主觀方法的測(cè)量，與有利的健康指標(biāo)相關(guān)的久坐行為的參數(shù)［例如持續(xù)時(shí)間、方式（頻率、打斷時(shí)間）和類型］是什么？

（三）研究證據(jù)總結(jié)

2017年對(duì)早期幼兒（0～4歲）久坐行為與健康指標(biāo)之間關(guān)系的系統(tǒng)評(píng)審中（Poitras VJ，Gray CE，Janssen X，Aubert S，Carson V，F(xiàn)aulkner G，et al.，2017），評(píng)審了334篇全文文獻(xiàn)，并在來自33個(gè)國家的195430名獨(dú)立參與者中篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的96項(xiàng)研究。截至2017年3月，3項(xiàng)其他研究（41～43）（2592名參與者）被合并納入，并進(jìn)行了更新以報(bào)告澳大利亞指南操作流程。另外4項(xiàng)研究（Leppaen MH，Henriksson P，Delisle Nystrom C，Henriksson H，Ortega FB，2017；López-Vincente M，Garcia-Aymerich J，Torrent-Palicer J，F(xiàn)orns J，Ibarluzea J，et al.，2017；Saldanha-Gomes C，Heude B，Charles MA，de Lauzon-Guillain B，Botton J，Carles S，et al.2017；Hinkley T，Timperio A，Salmon J，Hesketh K，2017）（2222名參與者）更新至 2017年12月?？傮w而言，這些研究包括了隨機(jī)控制試驗(yàn)（n=2）、案例控制（n=3）、跟蹤研究（n=31）、部分交叉分析的跟蹤研究（n=5）和全交叉研究（n=62）。

客觀測(cè)量的久坐時(shí)間與肥胖或運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知發(fā)展之間沒有關(guān)聯(lián)。屏幕前久坐時(shí)間與肥胖、運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知發(fā)展以及社會(huì)心理健康之間存在著不利關(guān)聯(lián)或沒有關(guān)聯(lián)?？醋o(hù)者花費(fèi)的閱讀或講故事的時(shí)間與認(rèn)知能力發(fā)展之間存在有利關(guān)聯(lián)或沒有關(guān)聯(lián)。幼兒坐著（例如在嬰兒車或推車）所花費(fèi)的時(shí)間與肥胖或運(yùn)動(dòng)發(fā)展之間存在明顯的不利關(guān)聯(lián)或沒有關(guān)聯(lián)。

對(duì)于關(guān)鍵結(jié)果，屏幕前久坐時(shí)間和肥胖、運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知發(fā)展以及社會(huì)心理健康的證據(jù)確定性較高到確定性較低，整體的久坐時(shí)間和肥胖、運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知發(fā)展和社會(huì)心理健康的證據(jù)確定性較低。證據(jù)的總體確定性較低。

（四）合理性分析

2012年，加拿大發(fā)布的有關(guān)該年齡組久坐行為的指南是從專家共識(shí)中提取出來的（Tremblay MS，LeBlanc AG，Carson V，et al.，2012）?，F(xiàn)有的可用的證據(jù)來自對(duì)屏幕前久坐的時(shí)間和被約束時(shí)間（當(dāng)兒童不能自由活動(dòng)和長時(shí)間玩耍時(shí)）的研究，評(píng)估了對(duì)2012年建議的遵守與不遵守的結(jié)果。前者顯示出與更好的健康結(jié)果相關(guān)，未發(fā)現(xiàn)贊成延長約束時(shí)間的證據(jù)。

GDG承認(rèn)，久坐時(shí)間可以包括在沒有電子媒介的情況下進(jìn)行安靜游戲所花費(fèi)的時(shí)間。例如字謎游戲、拼圖、涂色、剪裁、唱歌、音樂（譯者注：指節(jié)奏性音樂活動(dòng)）等這些愛好，對(duì)兒童的成長很重要，對(duì)認(rèn)知有益。在制定建議時(shí)，GDG也特別討論了久坐時(shí)間內(nèi)幼兒與看護(hù)者一起互動(dòng)的價(jià)值和重要性，試圖評(píng)論關(guān)于久坐活動(dòng)所有可能的益處，可能遺留在特定情況下很重要的活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。

GDG強(qiáng)烈建議，減少屏幕前久坐時(shí)間以及約束時(shí)間所帶來的期望結(jié)果勝過了其可能帶來的危害。減少基于屏幕前的久坐行為（看電視、看視頻、玩電腦游戲）的好處包括減少肥胖、改善運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知發(fā)展以及社會(huì)心理健康；減少約束時(shí)間（在汽車座椅、嬰兒車或推車、高椅上或綁在看護(hù)者背部的時(shí)間）的好處包括減少肥胖和改善運(yùn)動(dòng)能力。看護(hù)者花費(fèi)更多時(shí)間閱讀或講故事（坐著或躺著）的好處是提高認(rèn)知發(fā)展。沒有證據(jù)表明減少基于屏幕前的久坐時(shí)間和約束時(shí)間與相關(guān)的危害所帶來的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，但缺少關(guān)于建議的價(jià)值和偏好、可行性和可接受性的證據(jù)。GDG得出的結(jié)論是，盡管某些群體對(duì)兒童肥胖的評(píng)估方式可能存在差異，但是在某些情況下，由于文化規(guī)范和價(jià)值觀以及看護(hù)者的多重責(zé)任，可能存在為嬰兒減少被約束時(shí)間的問題。減少屏幕前久坐時(shí)間和被約束時(shí)間所帶來的好處超過了可能的危害或成本，并且可以通過改善健康狀況來提高健康公平性。

六、建議：睡眠時(shí)間

（一）嬰兒優(yōu)質(zhì)睡眠時(shí)長建議

1.嬰兒（1歲以內(nèi)）

應(yīng)有14～17個(gè)小時(shí)（0～3個(gè)月）或者12～16個(gè)小時(shí)（4～11個(gè)月）高質(zhì)量睡眠時(shí)間，包括打瞌睡，如圖7所示。

2.1～2歲的嬰幼兒

應(yīng)有11～14個(gè)小時(shí)的高質(zhì)量睡眠時(shí)間，包括打瞌睡、有規(guī)律的睡眠和喚醒時(shí)間，如圖8所示。

3.3～4歲幼兒

應(yīng)有10～13個(gè)小時(shí)的高質(zhì)量睡眠時(shí)間，可包括打瞌睡、有規(guī)律的睡眠和喚醒時(shí)間，如圖9所示。

圖7 0～3個(gè)月優(yōu)質(zhì)睡眠時(shí)間

圖8 1～2歲優(yōu)質(zhì)睡眠時(shí)間

圖9 3～4歲優(yōu)質(zhì)睡眠時(shí)間

（二）問題

在5歲以內(nèi)的兒童中，通過客觀和主觀方法測(cè)得的睡眠時(shí)間與有利的健康指標(biāo)有關(guān)嗎？

（三）研究證據(jù)總結(jié)

2017年對(duì)早期幼兒（0～4歲）睡眠時(shí)間與健康指標(biāo)之間關(guān)系的系統(tǒng)評(píng)審中（Chaput JP，Gray CE，Poitras VJ，Carson V，Gruber R，Birken CS，et al.，2017），評(píng)閱了133篇全文文獻(xiàn)，從來自23個(gè)國家的148524名獨(dú)立參與者中確定了69項(xiàng)符合標(biāo)準(zhǔn)的研究。截至2017年3月，采用了3項(xiàng)其他研究（Konrad C，Herbert JS，Schneider S，Seehagen S，2016；Konrad C，Herbert JS，Schneider S，Seehagen S，2016；Seegers V，Touchette E，Dionne G，Petit D，Seguin JR，Montplaisir J，et al.，2016）（1300名參與者）以進(jìn)行更新，報(bào)告了澳大利亞指南操作流程。另外5項(xiàng)研究（Cho S，Philbrook LE，Davis EL，Buss KA，2017；Collings PJ，Ball HL，Santorelli G，West J，Barber SE，McEachan RR，et al.，2017；Derks IPM，Kocevska D，Jaddoe VWV，F(xiàn)ranco OH，Wake M，Tiemeier H，et al.，2017；Kocevska D，Rijlaarsdam J，Ghassabian A，Jaddoe VW，F(xiàn)ranco OH，Verhulst FC，et al.，2017；Mindell JA，Leichman ES，DuMond C，Sadeh A，2017）（9401名參與者）被采用，于2017年12月更新。研究包括隨機(jī)控制試驗(yàn)（n=5）、非隨機(jī)干預(yù)（n=1）、跟蹤研究（n=22）、部分交叉分析的跟蹤研究（n=7）和全交叉研究（n=42）。

睡眠時(shí)間短與易肥胖、情緒調(diào)節(jié)差、發(fā)育障礙、屏幕前久坐時(shí)間增加和受傷風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。睡眠時(shí)間與認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)發(fā)展或身體活動(dòng)之間沒有明確的關(guān)聯(lián)。

對(duì)于關(guān)鍵的結(jié)果，認(rèn)知發(fā)展和情緒調(diào)節(jié)有確定性非常高的證據(jù)證明（盡管這些都是很小的限制白天小睡的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)），肥胖有確定性較低的證據(jù)證明，運(yùn)動(dòng)發(fā)展或發(fā)育有確定性較差的證據(jù)證明。證據(jù)的總體確定性被認(rèn)定為非常低。

（四）合理性分析

先前關(guān)于睡眠時(shí)間建議來自專家共識(shí)（Chaput JP，Gray CE，Poitras VJ，Carson V，Gruber R，Birken CS，et al.，2017；Hirshkowitz M，Whiton K，Albert SM, Alessi C，Bruni O，DonCarlos L，et al.，2015；Paruthi S，Brooks LJ，D’Ambrosio C，Hall WA，Kotagal S，Lloyd RM，et al.，2016）?，F(xiàn)有可用性的證據(jù)來自對(duì)睡眠時(shí)間建議的遵守與違反之間的評(píng)價(jià)研究，前者顯示與更好的健康結(jié)果相關(guān)。沒有證據(jù)表明縮短睡眠時(shí)間或睡眠不足有利于健康。GDG強(qiáng)烈建議，保證充足睡眠和防止較短睡眠時(shí)間帶來的期望結(jié)果勝過可能帶來的危害。較短的睡眠時(shí)間與肥胖、情緒調(diào)節(jié)、生長以及認(rèn)知發(fā)展的某些指標(biāo)有負(fù)面關(guān)聯(lián)。較短的睡眠時(shí)間與更多的看電視和花費(fèi)在玩電腦游戲上的時(shí)間有關(guān)，并且增加了受傷的風(fēng)險(xiǎn)。

GDG指出，要滿足在空間有限的家庭和兒童養(yǎng)育中心滿足兒童充足睡眠，以及兒童與父母的行為和習(xí)慣不利于充足睡眠及定期睡眠和喚醒時(shí)間的建議，可能會(huì)需要一些環(huán)境資源。實(shí)施這些建議可能需要改變兒童、他們的父母和看護(hù)者的行為和習(xí)慣，以及兒童睡覺的物理環(huán)境。但是根據(jù)GDG的觀點(diǎn)，確保充足的睡眠潛在好處超過其成本（譯者注：指精力、時(shí)間和物質(zhì)方面的投入），確保幼兒每天足夠的睡眠可能會(huì)通過改善健康狀況來提高健康平衡。

七、綜合建議

第一是為了獲得最大的健康福祉，嬰兒和幼兒應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成符合有關(guān)身體活動(dòng)、久坐行為和睡眠時(shí)間的所有建議。

第二是用中等到劇烈強(qiáng)度的身體活動(dòng)代替被約束時(shí)間或屏幕前久坐時(shí)間，同時(shí)保持充足的睡眠，可以帶來更多的健康福祉。

（一）問題

在5歲以內(nèi)年齡段的兒童中，以下每種運(yùn)動(dòng)行為組合與健康指標(biāo)之間的關(guān)系是什么？

（1）睡眠時(shí)間和久坐行為。

（2）睡眠時(shí)間和身體活動(dòng)。

（3）久坐行為和身體活動(dòng)。

（4）睡眠時(shí)間、久坐行為和身體活動(dòng)。

（二）研究證據(jù)總結(jié)

2017年對(duì)早期幼兒（0～4歲）運(yùn)動(dòng)行為組合與健康指標(biāo)之間的關(guān)系進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)審（Kuzik N，Poitras VJ，Tremblay MS，Lee EY，Hunter S，Carson V，2017），評(píng)估了277篇全文文獻(xiàn)，從來自5個(gè)國家的7436名獨(dú)立參與者中確定了10項(xiàng)研究，納入標(biāo)準(zhǔn)。截至2017年3月，沒有其他研究被采用來更新和報(bào)告澳大利亞指南操作流程。另外，還有3項(xiàng)研究（Leppaen MH，Henriksson P，Delisle Nystrom C，Henriksson H，Ortega FB，Pomeroy J，et al.，2017；Adamo KB，Wasenius NS，Grattan KP，Harvey ALJ，Naylor PJ，Barrowman NJ，et al.，2017；Wasenius NS，Grattan KP，Harvey ALJ，Naylor PJ，Goldfield GS，Adamo KB，2017）（568名參與者）被采用，直至2017年12月更新?？傮w而言，這些研究包括叢隨機(jī)控制試驗(yàn)（n=5）、非隨機(jī)干預(yù)（n=1）、跟蹤研究（n=3）和全交叉研究（n=4）。

久坐行為和身體活動(dòng)的最理想組合是對(duì)健康有益的（久坐時(shí)間越少，身體活動(dòng)越多），對(duì)學(xué)齡前兒童的運(yùn)動(dòng)發(fā)展和健康狀況都有利，而與肥胖問題、成長問題無關(guān)。睡眠時(shí)間和久坐行為的最理想組合（充足的睡眠和較少的久坐時(shí)間）對(duì)肥胖的年幼兒童是有利的。

有證據(jù)表明，在兒童期用中等到劇烈強(qiáng)度的身體活動(dòng)來代替久坐時(shí)間可能會(huì)改善兒童的健康指標(biāo)，但沒有可用的信息來說明全部的三種行為（身體活動(dòng)、久坐時(shí)間和睡眠時(shí)間）。

對(duì)于關(guān)鍵結(jié)果，有確定性較高的成長證據(jù)、確定性較低的運(yùn)動(dòng)發(fā)展和肥胖證據(jù)和身體素質(zhì)低下的證據(jù)。證據(jù)的總體確定性較低。

（三）合理性分析

GDG考慮了采用24小時(shí)方法進(jìn)行身體活動(dòng)、久坐行為和睡眠時(shí)間建議的價(jià)值。盡管GDG分別討論了建議的各個(gè)方面，但他們表示希望將每個(gè)年齡段的三個(gè)領(lǐng)域放在一起，并明確提及每一個(gè)對(duì)兒童一天24小時(shí)的貢獻(xiàn)。GDG強(qiáng)調(diào)，建議并非試圖說明兒童一天中的每個(gè)小時(shí)，而這些建議必然包括安靜的游戲和久坐時(shí)間（例如在用餐時(shí)）。

GDG強(qiáng)烈建議，因?yàn)橛欣慕Y(jié)果要?jiǎng)儆谳^多的身體活動(dòng)、較少的久坐時(shí)間和較長的睡眠時(shí)間的組合所帶來的危害，并且滿足所有這三種行為可以獲得最大的收益。在1～4歲的兒童中，較少屏幕前久坐時(shí)間和較多身體活動(dòng)所帶來的好處與運(yùn)動(dòng)發(fā)展和適應(yīng)性相關(guān)，而與生長問題沒有顯著的相關(guān)性。較長睡眠時(shí)間和較少屏幕前久坐時(shí)間，較長睡眠時(shí)間和較多身體活動(dòng)相結(jié)合，與認(rèn)知發(fā)展和消除肥胖相關(guān)。澳大利亞24小時(shí)運(yùn)動(dòng)指南所提出的滿足幼兒早期的三項(xiàng)建議都與消除肥胖有關(guān)（Santos R，Zhang Z，Pereira JR，Sousa-Sa E，Cliff DP，Okely AD.，2017）。加拿大使用客觀監(jiān)測(cè)進(jìn)行的成分分析表明，在保持睡眠的同時(shí)，較少久坐行為和較多中等到劇烈強(qiáng)度的活動(dòng)與良好的健康狀況有關(guān)（Carson V，Tremblay MS，Chastin SFM，2017）。用中等到劇烈強(qiáng)度的身體活動(dòng)代替久坐的好處是可以提高3～4歲年齡段兒童的身體活動(dòng)能力。沒有證據(jù)表明，進(jìn)行較多的身體活動(dòng)、較少的屏幕前久坐時(shí)間和較長的睡眠時(shí)間會(huì)帶來傷害風(fēng)險(xiǎn)。

GDG認(rèn)為，盡管在某些情況下可能需要額外的資源來確保年幼兒童滿足所有建議，但滿足所有建議的潛在收益超過了成本。GDG確定運(yùn)動(dòng)行為的整合可以為父母和看護(hù)者提供機(jī)會(huì)，逐步用更理想的行為取代不良行為，認(rèn)識(shí)到與看護(hù)者進(jìn)行優(yōu)質(zhì)互動(dòng)并保持充足睡眠的重要性，從而增強(qiáng)實(shí)施個(gè)人運(yùn)動(dòng)和睡眠建議的可行性。

八、尚需進(jìn)一步研究的方面

要得到更高質(zhì)量的研究結(jié)果，還需進(jìn)行以下研究：

（1）考察幼兒期的全天24小時(shí)模式、身體活動(dòng)、久坐行為和睡眠時(shí)間。

（2）建立標(biāo)準(zhǔn)化的程序和客觀的衡量標(biāo)準(zhǔn)，以能夠進(jìn)行研究間的比較。

（3）研究更大范圍的健康指標(biāo)，包括運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知和社會(huì)心理發(fā)展的其他指標(biāo)以及早期干預(yù)的長期影響。

（4）提供幼兒期干預(yù)措施的成本效益分析，以改善幼兒的身體活動(dòng)、久坐行為和睡眠時(shí)間。

（5）考察屏幕前久坐時(shí)間與互動(dòng)式久的坐活動(dòng)比較的意義，諸如講故事等互動(dòng)式的久坐活動(dòng)對(duì)健康指標(biāo)的影響。

（6）探索適合幼兒成長的身體活動(dòng)的量和強(qiáng)度。

（7）考察睡眠時(shí)間與運(yùn)動(dòng)發(fā)展、生長，危害或傷害之間的關(guān)系。

（8）考慮飲食等復(fù)雜因素。

（9）考慮殘疾兒童的特殊需要，以及如何修改指南以滿足他們的需求。

（10）考察能夠傳播、改編、激活、實(shí)施和采納指南的關(guān)鍵因素。

（一）傳播、實(shí)施和評(píng)估

指南的目標(biāo)是為決策者與制定發(fā)展家庭、兒童保育和社區(qū)干預(yù)計(jì)劃者或早期幼兒教育服務(wù)人員提供建議，建議嬰兒和幼兒每天應(yīng)花費(fèi)多長時(shí)間來進(jìn)行身體活動(dòng)和睡眠，建議這些孩子在屏幕前久坐和約束時(shí)間上應(yīng)該花費(fèi)的最多時(shí)間。父母和看護(hù)者從許多不同的專業(yè)人員那里尋求有關(guān)照料兒童的建議，有必要將指南傳播給所有與父母和看護(hù)者接觸的人。以易于獲取、易于理解的方式支持指南使用的衍生產(chǎn)品，鼓勵(lì)父母或看護(hù)者在內(nèi)心舒適的情況下改變行為，但并不意味著這需要額外的設(shè)備或設(shè)施，這一點(diǎn)至關(guān)重要。

（二）推廣和地方接納性

指南發(fā)布方式為在線提供，并提供所有六種官方語言的印刷本。指南的發(fā)布將通過區(qū)域性和國家性的辦事處、世衛(wèi)組織的全球和區(qū)域網(wǎng)站以及直接與聯(lián)合國有關(guān)機(jī)構(gòu)和合作伙伴聯(lián)系，進(jìn)行廣泛宣傳。本指南將在適當(dāng)?shù)膰H活動(dòng)中發(fā)布，以提高對(duì)建議的認(rèn)識(shí)。它將通過保育和幼兒教育網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行推廣。

通過世衛(wèi)組織國家總部和區(qū)域的辦事處，世衛(wèi)組織能夠去支持各地方接納指南所提出的建議。

世衛(wèi)組織將準(zhǔn)備一份簡要的宣傳手冊(cè)來協(xié)助此信息的推廣，提高人們對(duì)幼兒期運(yùn)動(dòng)行為的重要性的認(rèn)識(shí)，了解全球指南。此外，還將開發(fā)實(shí)用操作指南，鏈接資源，例如早期兒童教育中身體活動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)和養(yǎng)育環(huán)境，將開展案例研究并作為在線工具包提供，隨時(shí)讓受眾了解最新信息。指南的主要目的是支持會(huì)員國和兒童慈善組織制定干預(yù)措施和方法，以推廣幼兒期健康的身體活動(dòng)、久坐行為和睡眠時(shí)間。