孫氏鏡聯(lián)合輸尿管硬鏡同期治療同側(cè)輸尿管結(jié)石和腎結(jié)石的療效觀察

黎志輝，鐘喨，賴海標(biāo)，曾曄，劉毅豪，鄭東翔，袁越偲

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院 泌尿外科，廣東 中山528400）

我國為世界三大泌尿系結(jié)石高發(fā)地之一，總患病率為6.06%，其中上尿路結(jié)石占99.5%[1]。輸尿管硬鏡碎石術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石療效較好[2-3]，而對于≤2.0 cm 的腎結(jié)石，輸尿管軟鏡碎石術(shù)（flexible ureterorenoscopy，F(xiàn)URS）的療效已得到公認(rèn)，其具有損傷小、出血少、住院時間短和恢復(fù)快等優(yōu)點[4]，是治療≤2.0 cm腎結(jié)石的一線治療方案[5]。但是否需常規(guī)預(yù)置雙J 管再行FURS，學(xué)者們看法不一[6-7]。孫氏鏡是國產(chǎn)組合式軟硬一體鏡，術(shù)前未預(yù)置雙J管。本研究旨在探討孫氏鏡聯(lián)合輸尿管硬鏡同期治療同側(cè)輸尿管中下段結(jié)石合并腎結(jié)石的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月－2019年3月本科輸尿管中下段結(jié)石合并腎結(jié)石患者56例作為研究對象。采用隨機數(shù)字化法分為實驗組（n=31）和對照組（n=25）。其中，男30例，女26例；年齡33～71歲；輸尿管結(jié)石長徑0.5～0.9 cm；腎結(jié)石長徑1.0～2.0 cm，CT 值125～1 125 Hu。所有患者均行靜脈腎盂造影（intravenous pyelogram，IVU）和泌尿系多平面CT 成像檢查。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①同側(cè)輸尿管中/下段結(jié)石（長徑0.5～0.9 cm）合并長徑≤2.0 cm的腎結(jié)石；②單發(fā)輸尿管及腎結(jié)石；③尿液分析+尿沉渣：白細(xì)胞＜20個/uL；④自愿接受本臨床研究，并簽署試驗同意書者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①輸尿管狹窄；②海綿腎；③腎重度積水（腎盂分離程度＞3.0 cm）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 實驗組全身麻醉下氣管喉罩插管，取截石位，碘伏會陰部消毒。先用F8/9.8 Wolf輸尿管硬鏡進(jìn)入尿道、膀胱，在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下進(jìn)入患側(cè)輸尿管，使用瑞柯恩SRM-H3B鈥激光（上海）聯(lián)合550 μm鈥激光傳導(dǎo)光纖擊碎梗阻的輸尿管中下段結(jié)石，輸尿管鉗分塊夾出，留置斑馬導(dǎo)絲。孫氏鏡（杭州好克，鏡體編號：16340665）在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下沿輸尿管上行，到達(dá)輸尿管上段與腎盂連接處，金屬外鞘回縮，伸出可彎曲的末段，找到目標(biāo)結(jié)石，使用272 μm 鈥激光傳導(dǎo)光纖粉碎目標(biāo)結(jié)石至≤3 mm，檢查其余腎盞無殘留大結(jié)石，留置F5雙J管。術(shù)中使用20 mL注射器人工交替推注常溫0.9%生理鹽水，硬鏡模式下鈥激光參數(shù)選擇（1.0～2.0 J）/（20～40 Hz），軟鏡模式下鈥激光參數(shù)選擇（0.6～1.2 J）/（20～40 Hz）。

1.2.2 對照組輸尿管中下段結(jié)石處理同實驗組。術(shù)后常規(guī)留置F6 雙J 管2 周，2 周后先用Wolf 輸尿管硬鏡拔出預(yù)置的F6雙J管，再行孫氏鏡碎石術(shù)，其余操作同實驗組。

1.2.3 術(shù)后處理術(shù)后對癥治療，常規(guī)術(shù)后第2周拔除F5 雙J 管，術(shù)后第4 周行CT 平掃檢查，評估結(jié)石清除率（stone free rate，SFR）。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者上鏡成功例數(shù)、結(jié)石尋及例數(shù)、碎石成功例數(shù)（＜4 mm 視為碎石成功）、總手術(shù)時間、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后住院天數(shù)、住院總費用和SFR（結(jié)石殘塊≤3 mm，且無臨床癥狀為結(jié)石清除）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中和術(shù)后情況比較

兩組患者上鏡成功率[93.55% （29/31） 和100.00% （25/25）]、結(jié)石尋及率[90.32% （28/31）和100.00%（25/25）]、碎石成功率[87.10%（27/31）和92.00% （23/25）]、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率[20.69%（6/29）和12.00%（3/25）]和術(shù)后第4周SFR[74.19%（23/31）和80.00%（20/25）]比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)總時間[（91.46±15.33） 和（108.03±10.26）min]、術(shù)后住院天數(shù)[（3.54±1.08）和（6.02±2.06）d]和住院總費用[（17 235.48±1 352.36）和（21 537.05±1 036.27）元]比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中和術(shù)后情況比較Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative condition between the two groups

2.2 兩組患者具體并發(fā)癥

并發(fā)癥中8 例為全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），SIRS 診斷標(biāo)準(zhǔn)：體溫＞38℃或＜36℃；心率＞90次/min；白細(xì)胞計 數(shù)＞12×109/L 或＜4×109/L，或 不 成 熟 白 細(xì)胞＞0.01；呼吸頻率＞20 次/min 或動脈血二氧化碳分壓＜32 mmHg或機械通氣，符合上述至少2個條件即診斷為SIRS。本研究8 例SIRS 體溫均＞38℃，5 例心率＞90 次/min，7 例白細(xì)胞計數(shù)＞12×109/L，3 例呼吸頻率＞20 次/min，均經(jīng)抗感染等對癥治療后好轉(zhuǎn)，未發(fā)生菌血癥、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥；1例術(shù)中鈥激光損傷腎黏膜，導(dǎo)致大出血而終止手術(shù)，經(jīng)輸血后好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

泌尿系結(jié)石中腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石最常見、發(fā)病率最高[8]。輸尿管結(jié)石一般為繼發(fā)性，來源于腎臟；中下段的輸尿管結(jié)石易導(dǎo)致尿路梗阻，需及時解除梗阻。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，對于≥6 mm 的輸尿管結(jié)石，一般優(yōu)先選擇輸尿管硬鏡鈥激光碎石取石術(shù)。目前，對于腎結(jié)石有體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、FURS 和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）3 種治療方法。對于≤2.0 cm 的腎結(jié)石，因PCNL 創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，常常不優(yōu)先選擇。ESWL碎石效果受結(jié)石CT值大小和結(jié)石位置等因素影響，且有血尿、腎絞痛和石街等發(fā)生[9-10]，如結(jié)石CT 值＞1 000 HU、結(jié)石位于腎下盞，會影響ESWL碎石效果。有研究[11]表明，逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)（retrograde intrarenal surgery，RIRS）的SFR及并發(fā)癥發(fā)生率明顯優(yōu)于ESWL，且另有研究[12]表明，RIRS與PCNL術(shù)后1個月的SFR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。還有研究[13]發(fā)現(xiàn)，對于1.0～2.0 cm輸尿管上段結(jié)石和腎結(jié)石，RIRS組與PCNL組比較，兩組的SFR 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但RIRS 組的手術(shù)時間、住院時間及不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于PCNL 組。DONALDSON 等[14]通過Meta 分析了得出相同的結(jié)論。但電子輸尿管軟鏡購買成本高，維護(hù)和損壞后維修費用高，且維修周期長[15]，這可能限制了其在臨床應(yīng)用，特別是在基層醫(yī)院難以開展，而孫氏鏡在一定程度上能避免電子輸尿管軟鏡成本高的問題。孫氏鏡是國產(chǎn)組合式軟硬一體鏡，兼具硬鏡不易損壞的特點，可用硬鏡模式到達(dá)輸尿管上段；也兼有軟鏡特點，具有末端可彎的特性，最大彎曲度能達(dá)到上下275°/200°，還可達(dá)到各個腎盞或腎小盞，找到目標(biāo)結(jié)石。本研究依據(jù)文獻(xiàn)[16]報道，將殘留結(jié)石或碎塊≤3 mm 視為結(jié)石清除。盡管本文兩組碎石成功率較高[87.10%（27/31）和92.00%（23/25）]，但仍有3 例結(jié)石殘留的情況，探其原因有：①鈥激光光纖插入孫氏鏡工作通道后，在一定程度上影響其末端可彎的曲度，有研究[17]顯示，輸尿管軟鏡置入光纖后，彎曲度下降約2%；②腎盂與腎下盞夾角（infundibulopelvic angle，IPA）、腎下盞頸口寬度（infundibular neck width，IW）及腎下盞漏斗部長度（infundibular length，IL）影響碎石成功率和SFR；③術(shù)中鈥激光損傷腎黏膜，引起黏膜出血及血凝塊，影響碎石效果，出血及血凝塊易造成視野模糊，導(dǎo)致碎石成功率降低，血凝塊包裹碎石塊也不利于結(jié)石排出，從而使SFR降低。術(shù)中鈥激光損傷腎黏膜大多與呼吸運動導(dǎo)致腎臟擺動有關(guān)，可調(diào)整患者的呼吸幅度，以減少腎臟擺動，從而降低術(shù)中出血率。

FURS 術(shù)前是否需要常規(guī)預(yù)置雙J 管，目前無明確定論[6-7]。相關(guān)研究[18-19]均指出，術(shù)前不常規(guī)留置雙J 管是可行的。本研究兩組上鏡成功率[93.55%（29/31）和100.00%（25/25）]和結(jié)石尋及率[90.32%（28/31）和100.00%（25/25）]比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明術(shù)前不常規(guī)留置雙J管是可行的。術(shù)前預(yù)置雙J 管是否增加術(shù)后SFR 也無明確定論。DESSYN 等[19]發(fā)現(xiàn)預(yù)置雙J 管對SFR 并無太大影響，但有學(xué)者[20]研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)置雙J 管可增加1.5～2.0 cm上尿路結(jié)石術(shù)后的SFR。本研究顯示，兩組術(shù)后第4周SFR 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.26，P=0.609），說明術(shù)前預(yù)置雙J 管沒有明顯提高SFR，這與DESSYN 等[19]的研究結(jié)果一致。兩組手術(shù)總時間、住院總費用和術(shù)后住院天數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對照組手術(shù)時間明顯長于觀察組，這與取出雙J管有一定的關(guān)系；對照組住院總費用、術(shù)后住院天數(shù)多于觀察組，是因為預(yù)置雙J管需要一定費用；而因置入和拔除雙J管兩次手術(shù)的術(shù)后恢復(fù)時間，會增加住院天數(shù)和費用。

術(shù)前預(yù)置雙J管是否能降低并發(fā)癥的發(fā)生率，目前也無明確定論[21]。甘妙平等[22]統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，術(shù)前免留置雙J管一期輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與留置雙J管比較，差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究兩組均無感染性休克、輸尿管套脫和輸尿管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%（9/54），與甘妙平等[22]報道的并發(fā)癥發(fā)生率15.48%（13/82）相符；本文兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.480），其中8例為SIRS，經(jīng)抗感染后好轉(zhuǎn)；1例術(shù)中鈥激光損傷腎臟黏膜導(dǎo)致出血，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)前尿液中的細(xì)菌較易被清除，但結(jié)石中含有的細(xì)菌難以清除，術(shù)中碎石會導(dǎo)致細(xì)菌及內(nèi)毒素釋放出來。盡管孫氏鏡“內(nèi)鏡”和“外鏡”之間有引流通路，但進(jìn)入腎集合系統(tǒng)的灌注液仍無法及時引流，形成一種相對封閉的系統(tǒng)，造成腎盂壓力過高，細(xì)菌及內(nèi)毒素隨著灌注液通過腎盂、腎盞黏膜及淋巴管反流吸收進(jìn)入機體，從而引起感染。當(dāng)腎臟黏膜損傷時，細(xì)菌及內(nèi)毒素更容易被吸收進(jìn)入機體，從而更容易引起感染。導(dǎo)致SIRS 的發(fā)生有以下原因：①術(shù)前因素：性別差異、基礎(chǔ)病（糖尿病、腫瘤患者、長期服用糖皮質(zhì)激素等）和尿路感染；②術(shù)中因素：灌注液速度、灌注液量、手術(shù)時間、結(jié)石負(fù)荷大小和腎臟黏膜損傷；③術(shù)后因素：術(shù)后護(hù)理。本研究中導(dǎo)致患者出現(xiàn)SIRS 的因素有：糖尿病病史、因慢性阻塞性肺疾病長期服用糖皮質(zhì)激素病史、術(shù)中灌注液量較多、結(jié)石負(fù)荷大、手術(shù)時間長，與文獻(xiàn)[23]報道一致。

對于一般患者而言，預(yù)置雙J管后再行二期輸尿管軟鏡術(shù)，增加了術(shù)后住院天數(shù)及住院費用。本研究采用孫氏鏡聯(lián)合輸尿管硬鏡同期治療同側(cè)輸尿管中下段結(jié)石合并腎結(jié)石，術(shù)前未預(yù)置雙J 管與預(yù)置雙J 管比較，上鏡成功率、結(jié)石尋及率、碎石成功率、手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后第4周SFR相似，說明該術(shù)式安全、有效，值得推廣。但本研究樣本量有限，仍需進(jìn)一步論證。