改良手術(shù)方式治療先天性下瞼內(nèi)翻合并內(nèi)眥贅皮

宋晶 孫英

先天性瞼內(nèi)翻在亞裔發(fā)病率很高，有報道1歲嬰幼兒瞼內(nèi)翻發(fā)病率約20%，隨著生長發(fā)育，面中部發(fā)生改變，至青少年期發(fā)病率下降至2%[1]。對于先天性的瞼內(nèi)翻的病因存在爭議，很多學(xué)者認(rèn)為眼輪匝肌肌力過強和下瞼縮肌的異常定位都是發(fā)病的主要原因，還有一部分是因為內(nèi)眥贅皮牽引眼瞼皮膚導(dǎo)致繼發(fā)性的下瞼內(nèi)翻。亞洲國家內(nèi)眥贅皮的發(fā)生率大約70%～80%[2]。

關(guān)于瞼內(nèi)翻的手術(shù)方式有許多的報道，然而，亞洲兒童瞼內(nèi)翻合并內(nèi)眥贅皮相當(dāng)常見，傳統(tǒng)下瞼內(nèi)翻矯正術(shù)式很難釋放內(nèi)眥水平向的牽引力，故往往不能有效矯正內(nèi)眥側(cè)倒睫，即使得以矯正，也很快復(fù)發(fā)。聯(lián)合內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)被用于矯正合并內(nèi)眥贅皮的下瞼內(nèi)翻倒睫，該術(shù)式常被認(rèn)為是次選治療，且因為形成額外的皮膚瘢痕而存在頗多爭議。臨床上，關(guān)于以上手術(shù)方式的報道較少，我們采用聯(lián)合手術(shù)方式矯正先天性下瞼內(nèi)翻合并內(nèi)眥：根據(jù)內(nèi)眥贅皮不同形態(tài)分別做“L”型或“Y-V”切口，同時將下瞼板前輪匝肌與下瞼縮肌縫合。以下將介紹具體手術(shù)方式和遠(yuǎn)期的手術(shù)效果。

資料與方法

一、一般資料

選擇2018年1～12月于本院就診的下瞼內(nèi)翻合并內(nèi)眥贅皮患兒35例(68只眼)，年齡3～15歲，女性16例，男性19例。其中，14只眼為下瞼穹隆皮膚縫線法術(shù)后復(fù)發(fā)，臨床癥狀：畏光、流淚，臨床體征：不同程度的睫毛接觸眼球，不同程度的角膜上皮脫落。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷性瞼內(nèi)翻，顱面畸形引起的瞼內(nèi)翻。根據(jù)患兒是否合并內(nèi)眥贅皮以及內(nèi)眥贅皮的類型，分別采取單純下瞼內(nèi)翻矯正(切除皮膚及輪匝肌+外翻縫合法)，L型切口內(nèi)眥贅皮矯正+下瞼內(nèi)翻矯正，Y-V型切口內(nèi)眥贅皮矯正+下瞼內(nèi)翻矯正3種方法。

二、手術(shù)方法

大部分患兒全麻下手術(shù)，配合較好的兒童局麻手術(shù)。所有手術(shù)均由同一位醫(yī)生完成。

1.無明顯內(nèi)眥贅皮或合并輕度內(nèi)眥贅皮的先天性下瞼內(nèi)翻者，行單純下瞼內(nèi)翻矯正10例(18只眼)：根據(jù)下瞼皮膚切除量畫出2條線，第1條線為距下瞼睫毛下方2～3 mm，長度超過下瞼緣中央，第2條線為去皮線：以無齒鑷輕夾近瞼緣皮膚，以睫毛外翻，且無明顯瞼緣外翻為度，畫出去皮線，使切除的皮膚呈新月形。2%利多卡因混合1:100000腎上腺素局部皮下浸潤麻醉，沿畫線切開皮膚全層，分離皮膚及皮下組織，暴露瞼板及下瞼縮肌，6-0可吸收線褥式縫合切口上唇輪匝肌與下瞼縮肌3～4針，使睫毛與角膜表面成80°～110°，剪去切口下方多余的皮膚和輪匝肌，6-0絲線或5-0快速可吸收線連續(xù)縫合皮膚。觀察下瞼無倒睫、無明顯外翻。

2.先天性下瞼內(nèi)翻合并逆向型內(nèi)眥贅皮者行L型切口內(nèi)眥贅皮矯正+下瞼內(nèi)翻矯正11例(22只眼)：從內(nèi)眥贅皮的上端沿皺襞做一斜向下瞼的切口，延伸至下瞼中央，下瞼處切口距下瞼緣2～3 mm，麻藥局部皮下浸潤麻醉，沿畫線切開皮膚全層，分離皮膚皮下組織，切除內(nèi)眥韌帶表面部分輪匝肌。通過將接近內(nèi)眥處的下瞼緣切口的皮膚向鼻下方牽引至贅皮消失來決定切除的皮膚量，并用亞甲藍(lán)標(biāo)記。分離皮下組織，暴露瞼板及下瞼縮肌，下瞼縮肌與輪匝肌外翻縫合及皮膚縫合同前法。

3.先天性下瞼內(nèi)翻合并非逆向型內(nèi)眥贅皮者行Y-V型切口內(nèi)眥贅皮矯正+下瞼內(nèi)翻矯正14例(28只眼)：在內(nèi)眥部畫“Y”型皮膚切口，“Y”的兩臂分別與上下瞼緣平行，其長軸的鼻側(cè)端為新內(nèi)眥點，長度視內(nèi)眥贅皮程度而定。麻藥局部皮下浸潤麻醉，沿畫線切開皮膚全層，分離皮膚皮下組織，切口四周皮下潛行分離，切除內(nèi)眥韌帶表面部分輪匝肌。將“Y”兩臂交點處向鼻側(cè)牽拉，與長軸的鼻側(cè)端皮膚縫合，修剪多余皮膚后間斷縫合切口，使成“V”型。下瞼內(nèi)翻矯正同前法。

術(shù)畢術(shù)眼涂紅霉素眼膏，包雙眼。術(shù)后托百士、貝復(fù)舒滴眼液點術(shù)眼，7 d后拆線。

結(jié) 果

患者術(shù)后隨診2～6個月，下瞼內(nèi)翻倒睫全部得到矯正，術(shù)后隨訪觀察眼瞼無明顯遺留手術(shù)瘢痕，角膜上皮缺損在術(shù)后1～2 d痊愈，100%治愈。無下瞼重瞼形成，隨訪期間無瞼內(nèi)翻倒睫復(fù)發(fā)。圖1～4。

討 論

先天性下瞼贅皮合并內(nèi)眥贅皮是亞洲兒童常見的一種典型的眼瞼位置異常。內(nèi)眥贅皮褶皺延伸至瞼板前，瞼板前輪匝肌堆積于下瞼邊緣。這些眼輪匝肌解剖異常導(dǎo)致了下瞼水平張力失衡，進(jìn)而引起下瞼內(nèi)翻倒睫。先天性下瞼內(nèi)翻常導(dǎo)致患者角膜受損，引起患兒畏光、刺激性流淚、甚至角膜炎。

針對低齡幼兒，為避免皮膚瘢痕形成，臨床醫(yī)生常采取下瞼穹隆皮膚縫線法矯正下瞼內(nèi)翻，此術(shù)式雖具有不形成皮膚瘢痕，操作簡單的優(yōu)點，但實踐證明其術(shù)后易復(fù)發(fā)[3]。本研究中14例均為行此術(shù)式后復(fù)發(fā)者。導(dǎo)致低年齡患兒反復(fù)接受全身麻醉，增加患兒及家長的身體及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床上部分醫(yī)生推崇一種深部加固縫合法，即縫合皮膚切口時帶瞼板組織，此法最大的缺點為術(shù)后形成難看的下瞼“重瞼”。

先天性下瞼內(nèi)翻往往近內(nèi)眥處最嚴(yán)重，且不易矯正，因內(nèi)眥處無瞼板組織，傳統(tǒng)方法無法矯正頑固的下瞼內(nèi)側(cè)倒睫。東亞人群中內(nèi)眥贅皮廣泛存在，先天性下瞼內(nèi)翻常常伴隨內(nèi)眥贅皮。內(nèi)眥贅皮矯正手術(shù)近來已風(fēng)靡亞洲整形手術(shù)界[4，5]，手術(shù)方式不斷改良。而其尚未列入先天性瞼內(nèi)翻矯正手術(shù)常規(guī)術(shù)式，究其原因贅皮矯正的術(shù)前設(shè)計相對復(fù)雜，且會產(chǎn)生較明顯的皮膚瘢痕。因此，臨床上迫切需要一種切實有效、不易復(fù)發(fā)、瘢痕較輕的手術(shù)方法。

我們認(rèn)為先天性下瞼內(nèi)翻倒睫的原因是：內(nèi)眥贅皮，瞼板前眼輪匝肌異常和下瞼縮肌錨定缺失三因素共同導(dǎo)致的下瞼張力失衡[6]。因此，綜合實施解除內(nèi)眥贅皮異常牽引，重置瞼緣眼輪匝肌，恢復(fù)下瞼張力平衡狀態(tài)才是治療下瞼內(nèi)翻合并內(nèi)眥贅皮的根本有效方式。

我們的手術(shù)方法中，首先實施內(nèi)眥贅皮矯正，切開深度需達(dá)到內(nèi)眥韌帶的前支表面，徹底切除錯構(gòu)的眼輪匝肌。術(shù)中觀察到，內(nèi)眥贅皮皺褶由多余的皮膚構(gòu)成，且與發(fā)達(dá)的眼輪匝肌條帶相延續(xù)。切除內(nèi)眥贅皮下眼輪匝肌后，眼輪匝肌的牽引消失了，睫毛內(nèi)卷改善，這一結(jié)果表明，與內(nèi)眥贅皮有關(guān)的眼輪匝肌張力是先天性下瞼內(nèi)翻的原因之一。

對于內(nèi)眥贅皮不明顯且患兒家長對皮膚瘢痕存在較多顧慮者，我們采取單純下瞼內(nèi)翻矯正術(shù)，術(shù)中以可吸收線縫合瞼板前輪匝肌與下瞼縮肌，既可形成皮下永久性黏連，繼而牽引局部下瞼緣的睫毛向外下翻轉(zhuǎn)，又可避免下瞼皮膚皺褶的形成(圖1，2)。針對內(nèi)眥側(cè)頑固的倒睫，術(shù)中我們視情況增加輪匝肌與下瞼縮肌的縫合針數(shù)，或同時加大內(nèi)側(cè)皮膚切除量。我們的手術(shù)中下瞼切口距瞼緣2～3 mm，保留了足夠的瞼部輪匝肌，以保持下瞼位置的穩(wěn)定，避免術(shù)后下瞼外翻的發(fā)生。手術(shù)結(jié)束時，我們保持患者下瞼緣輕微外翻，睫毛與角膜保持80°～110°，這樣有利于術(shù)后遠(yuǎn)期效果的保持。

L型切口內(nèi)眥贅皮矯正適用于矯正逆向型內(nèi)眥贅皮，Y-V型切口適合矯正輕到中度非逆向型贅皮，且以上兩種手術(shù)切口設(shè)計簡單，術(shù)后瘢痕不明顯，可在矯正下瞼內(nèi)翻的同時增加瞼裂長度，兼具美容的效果(圖3，4)。該手術(shù)方式雖然形成了內(nèi)眥皮膚額外的瘢痕，但隨時間推移，瘢痕逐漸淡化。

對于不配合拆線的6歲以下幼兒，可使用6-0可吸收薇喬線，因其材料易于被組織吸收，可用于皮膚及皮下組織縫合。然而可吸收線容易因其局部皮膚紅腫，可持續(xù)2～6個月。因此，凡能配合拆線的患兒，應(yīng)首選7-0絲線縫合皮膚，以最大限度減輕瘢痕。

綜上所述，臨床上根據(jù)先天性下瞼內(nèi)翻患兒合并內(nèi)眥贅皮的情況，分別采用，單純下瞼內(nèi)翻矯正，L型切口內(nèi)眥贅皮矯正+下瞼內(nèi)翻矯正，Y-V型切口內(nèi)眥贅皮矯正+下瞼內(nèi)翻矯正3種方法，合理選擇以上手術(shù)方法，可達(dá)到良好的術(shù)后效果，無明顯皮膚瘢痕，且不易復(fù)發(fā)。