改良Hotz術(shù)治療上瞼瘢痕性瞼內(nèi)翻的效果觀察

范海燕 孫英

上眼瞼瘢痕性瞼內(nèi)翻(cicatricial palpebral entropion of upper eyelid)是臨床上常見的疾病，其形成原因目前認(rèn)為多與沙眼相關(guān)[1，2]，手術(shù)是有效的治療方法。該病的發(fā)患者群老年人居多，隨著生活水平的提高，人們對于審美的要求也日益提高，對于手術(shù)效果的要求也不止于矯正內(nèi)翻，而是對于眼瞼外觀有了更高的要求[3]。結(jié)合這些原因，我們在傳統(tǒng)術(shù)式的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良并取得了較好的療效。

資料與方法

一、一般資料

收集2010年1月至2017年10月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院眼科接受改良法術(shù)式矯正上瞼內(nèi)翻患者的臨床及術(shù)后隨訪資料,進(jìn)行回顧性研究。其中男性37例, 女性22例, 共59例，其中雙眼50例，單眼9例，共有109只眼納入研究，患者年齡55～82歲。所有患者均有不同程度的畏光流淚，其中角膜大片脫落3例(6只眼)，彌漫點(diǎn)狀脫落10例(20只眼)，散在點(diǎn)狀脫落(44例，77只眼)，上皮完整伴異物感3例(6只眼)，復(fù)發(fā)病例15例(30只眼，有外院手術(shù)史)。所有病例術(shù)前已排除上瞼下垂，手術(shù)均由同一術(shù)者進(jìn)行。

二、手術(shù)方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)消毒鋪巾，暴露雙眼。

2.手術(shù)步驟：①劃線，結(jié)合患者對外觀的要求進(jìn)行重瞼劃線設(shè)計(jì)；②局部浸潤麻醉后按劃線切開皮膚，去除一條切口下方輪匝肌，暴露瞼板前組織及瞼板；③切開瞼板，觀察內(nèi)翻的程度以及瞼板變形的程度，在距離瞼緣3 mm處切開相對應(yīng)瞼板，深度達(dá)1/2～2/3，楔形切除一條瞼板組織；④縫合瞼板，以6-0可吸收線間斷縫合切口處瞼板上下唇，注意觀察睫毛走向；⑤縫合皮膚，切除松弛的皮膚，如患者眼部臃腫肥厚，則去除部分眶隔脂肪，以6-0絲線按重瞼縫合方法將皮膚與瞼板或瞼板前組織縫合，調(diào)整雙眼高度和弧度，盡量使雙眼一致(圖1)。

A示手術(shù)前矢狀位，可見瞼板隆起，眼瞼內(nèi)翻、睫毛倒向眼球表面；B示在瞼板隆起最高處楔形切除部分瞼板；C示直接縫合瞼板切口上下唇；D示將皮膚切緣與瞼板前組織行重瞼縫合

結(jié) 果

一、評價(jià)指標(biāo)

成功的定義是沒有睫毛觸及眼球和眼瞼邊緣平行于眼表面，瞼緣位置正常，無內(nèi)翻或外翻。觀察指標(biāo)包括：睫毛走向、瞼緣形態(tài)、重瞼外觀、眼部刺激癥狀改善程度、角膜上皮修復(fù)程度、以及患者對眼瞼外觀的滿意度。

二、結(jié)果分析

隨訪期為3～6個(gè)月，觀察時(shí)限設(shè)置為：術(shù)后7 d、1個(gè)月、3～6個(gè)月，每次復(fù)查經(jīng)同一醫(yī)生裂隙燈顯微鏡下仔細(xì)檢查：109只眼術(shù)后睫毛走向改善，位置正常，瞼緣形態(tài)無外翻畸形，角膜上皮完全修復(fù)，所有患者眼部刺激癥狀明顯改善。3例留有角膜薄翳，大部分重瞼形態(tài)自然流暢，其中3例(6只眼)重瞼弧度欠佳，94.4%患者對眼瞼外觀形態(tài)滿意。1例單眼患者在術(shù)后1周拆線時(shí)訴有異物感，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)有亂睫1根，以射頻術(shù)破壞毛囊后癥狀消失。

三、典型病例(圖2)

討 論

上瞼內(nèi)翻和倒睫是臨床中常見的疾病，患者不適癥狀明顯，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[4]，睫毛長期刺激甚至?xí)纬山悄ぴ启?、斑翳，造成不可恢?fù)的視力損傷[5]，所以對該病進(jìn)行及時(shí)有效的治療是非常必要的[6],手術(shù)能夠明顯提高患者的生活質(zhì)量[7，8]。因眼瞼對面部外觀影響較大，尋找一種操作簡單、術(shù)后對于老年的患者來說，其倒睫多與沙眼有關(guān)，部分患者的瞼板變形隆起明顯，對于這一類的病例，如果不進(jìn)行瞼板的處理，單純?nèi)テとポ喸鸭?，術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率很大[9-11]，故Hotz術(shù)式是有其存在價(jià)值的。但是經(jīng)過多年的臨床觀察，作者發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)Hotz術(shù)也存在著一些局限性，主要表現(xiàn)為兩個(gè)方面：第一，設(shè)計(jì)重瞼寬度的局限。因?yàn)槭艿讲€板切口上唇高度的限制，皮膚切口大多設(shè)計(jì)在距離瞼緣3～4 mm[12-14]，如果切口線高度超過了瞼板切口的上唇，那么會形成皮膚上、下唇都高于瞼板的上唇，從而下唇的皮膚向下內(nèi)卷，無法形成向外向上的力來改變睫毛走向。因此對于比較嚴(yán)重的病例，傳統(tǒng)法不能擺脫瞼板寬度的限制，切口的高度需要設(shè)計(jì)在3～4 mm之間，不能夠隨著患者意愿進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì)。第二，傳統(tǒng)法的原理是通過皮膚和瞼板的粘連改變睫毛的方向，而皮膚和瞼板之間粘連相對不穩(wěn)定，術(shù)后有一定復(fù)發(fā)可能。

針對以上，我們在Hotz傳統(tǒng)術(shù)式的基礎(chǔ)上進(jìn)行了一些改良，改良主要集中在兩點(diǎn)：第一是切口線的設(shè)計(jì)。在改良法中，因?yàn)樽隽瞬€板的內(nèi)固定，即使是嚴(yán)重的病例，重瞼線的設(shè)計(jì)也可以不受瞼板上唇高度的限制。第二是縫合的方法。改良法的縫合有別于傳統(tǒng)法的皮膚-瞼板縫合法，是將瞼板的斷端直接縫合，然后再按重瞼的縫合方法進(jìn)行皮膚縫合。

首先，改良法可根據(jù)患者要求設(shè)計(jì)重瞼寬度，外形更加美觀。傳統(tǒng)術(shù)式是將眼瞼皮膚與瞼板切緣的上唇縫合固定，通過二者間形成的粘連改變睫毛的方向[15-18]，因受瞼板切緣上唇的位置的限制，重瞼設(shè)計(jì)多為3 mm左右，術(shù)后形成一個(gè)窄而內(nèi)陷的重瞼，對于部分對重瞼外形要求比較高的患者，傳統(tǒng)法顯然是不能夠滿足的。改良法的治療原理是通過瞼板楔形切除的寬度，將瞼板切緣兩端進(jìn)行內(nèi)固定來直接改變瞼板的傾斜角度，瞼板傾斜角度的改變其實(shí)已經(jīng)改變了瞼緣以及睫毛的走向，皮膚和瞼板之間的粘連只是錦上添花而不是最關(guān)鍵的，所以改良法可以不受瞼板上唇高度的限制，在重瞼寬度的設(shè)計(jì)上能夠更多滿足患者的要求。

其次，改良法的手術(shù)效果穩(wěn)定。有別于傳統(tǒng)法的皮膚-瞼板上唇-皮膚的縫合方法，改良法是將瞼板的上唇和下唇直接縫合。較之傳統(tǒng)法更加接近解剖的復(fù)位，操作也更加簡單合理。內(nèi)固定的效果穩(wěn)定持久，復(fù)發(fā)的幾率小。第一，倒睫的形成與多年的沙眼有關(guān)，既往手術(shù)的原理是將皮膚和瞼板上唇形成粘連從而改變睫毛走向，部分患者會在拆線后隨著瘢痕軟化粘連漸漸松脫，倒睫容易復(fù)發(fā)。而改良法的內(nèi)固定法的原理是通過瞼板的力量直接改變睫毛走向，絕大多數(shù)患者在術(shù)后能夠長時(shí)間保持正常的睫毛走向，術(shù)后復(fù)發(fā)率較低。第二，Merbs等[19]通過研究證明術(shù)后瘢痕高度與手術(shù)成功率有關(guān)系，他們認(rèn)為:在術(shù)后1年內(nèi)瘢痕高度小于4.5 mm有可能與術(shù)后倒睫復(fù)發(fā)有關(guān)，切口高度不應(yīng)局限于3.0 mm,進(jìn)一步研究最佳切口高度減少術(shù)后倒睫是必要的。在這個(gè)研究的基礎(chǔ)上，在我們的改良術(shù)式中，重瞼高度可以結(jié)合患者要求設(shè)計(jì)，完全可以設(shè)計(jì)成大于4.5 mm，既能在一定程度上減少倒睫復(fù)發(fā)，也能夠滿足患者對外觀的要求。

在我們的收集的病例中有15例術(shù)后復(fù)發(fā)患者，既往有外院手術(shù)史，在為其再次手術(shù)的同時(shí)，我們也分析了其復(fù)發(fā)的原因?？偨Y(jié)下來，我們認(rèn)為還是和術(shù)式選擇有關(guān)系。有部分患者只是單純行埋線重瞼術(shù)，或者只去除皮膚輪匝肌做重瞼縫合，而我們在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，很多患者尤其是復(fù)發(fā)患者，其瞼板是內(nèi)卷隆起的，有的甚至在對應(yīng)瞼結(jié)膜面內(nèi)凹，如果不做瞼板楔形切除，單純重瞼法只能暫時(shí)改善睫毛走向，術(shù)后隨著腫脹的消退和瘢痕的軟化，僅靠重瞼切口處對睫毛的牽引力會逐漸減弱，患者倒睫會復(fù)發(fā)。在手術(shù)前對患者認(rèn)真體檢是非常必要的，尤其應(yīng)翻轉(zhuǎn)瞼結(jié)膜檢查有無凹槽，瞼板有無內(nèi)卷，如存在上述情況，一定需做瞼板的楔形切除減少復(fù)發(fā)。另外如存在亂生睫毛，建議在術(shù)中直接行射頻術(shù)破壞毛囊，減少患者二次處理的痛苦。另外，手術(shù)一些細(xì)節(jié)也需足夠的重視。首先，根據(jù)患者病情選擇合適的術(shù)式，對于老年患者術(shù)前需密切觀察瞼板有無隆起內(nèi)卷，如果存在則瞼板楔形切除是必要的；而對于部分年輕人，如瞼板不存在變形問題，單純因內(nèi)眥牽引、皮膚松弛內(nèi)卷而導(dǎo)致的倒睫，可以考慮單純行重瞼術(shù)。其次，術(shù)中根據(jù)倒睫的嚴(yán)重程度預(yù)估瞼板楔形切除的寬度，如發(fā)現(xiàn)矯正力度不夠，可以適當(dāng)增大切除瞼板的寬度。再次，操作應(yīng)仔細(xì)，注意不要切穿瞼板并較少對瞼結(jié)膜的損傷，如有不慎切穿結(jié)膜，應(yīng)進(jìn)行精細(xì)縫合，務(wù)必勿使縫線外露于結(jié)膜面刺激角膜。最后，術(shù)前設(shè)計(jì)畫線和術(shù)后縫合應(yīng)注意雙眼的對稱性，同時(shí)對于切除瞼板的長度也要適合。在本次的觀察中，有6只眼早期手術(shù)的患者重瞼弧度欠佳，我們分析是與切除瞼板的長度不夠有關(guān)，對于瞼板隆起內(nèi)卷明顯的病例，還是應(yīng)該適當(dāng)延長切除瞼板的長度，這樣術(shù)后重瞼弧度會比較流暢美觀。

綜上所述，經(jīng)過作者的研究和觀察，改良的Hotz法是一種安全有效的手術(shù)方法，對于上瞼瘢痕性瞼內(nèi)翻的矯正療效是比較穩(wěn)定可靠的。改良的術(shù)式可以根據(jù)患者要求個(gè)性化設(shè)計(jì)重瞼寬度，效果穩(wěn)定持久，操作更加簡單，對于器械也沒有過多的要求，可以廣泛應(yīng)用于各級醫(yī)療。