Corvis ST和Pentacam聯(lián)合診斷系統(tǒng)測(cè)量角膜厚度及眼壓的臨床觀察

李躍祖 李俊 張潔瑩 馬蓉 梁剛

Corvis ST和Pentacam聯(lián)合診斷系統(tǒng)(CP組合)是Corvis ST角膜生物力學(xué)聯(lián)合Pentacam角膜地形圖診斷系統(tǒng)(德國Oculus公司)，該系統(tǒng)可以將Corvis ST和Pentacam兩中設(shè)備數(shù)據(jù)進(jìn)行聯(lián)合分析，得到更為全面角膜生物學(xué)參數(shù)。臨床中主要被用于角膜屈光手術(shù)術(shù)前檢查，隨著對(duì)其檢測(cè)指標(biāo)的深入認(rèn)識(shí)，其應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大，也可被用于青光眼篩查、角膜接觸鏡驗(yàn)配等。其中Corvis ST是一種新型的角膜生物力學(xué)檢測(cè)設(shè)備，采用氣沖印壓技術(shù)并結(jié)合Scheimpflug超高速攝像技術(shù)，記錄平衡空氣脈沖對(duì)角膜作用的動(dòng)態(tài)反應(yīng)，可以同時(shí)對(duì)角膜厚度、眼壓及其他生物力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，是目前惟一可以同時(shí)對(duì)眼壓和角膜厚度進(jìn)行檢查的設(shè)備。Corvis ST還可結(jié)合測(cè)量的各項(xiàng)生物力學(xué)指標(biāo)，利用數(shù)值有限元分析方法，綜合考慮角膜厚度、角膜曲率、形態(tài)因子、年齡和IOP值等多參數(shù)的變化范圍，獲得角膜生物力學(xué)矯正眼壓(biomechanical corrected intraocular pressure,BIOP)[1]；Pentacam角膜地形圖同樣是運(yùn)用Scheimpflug技術(shù)，通過360°旋轉(zhuǎn)掃描記錄角膜整體形態(tài)，獲得全角膜厚度信息[2]，常將角膜最薄點(diǎn)厚度作為臨床工作中的重要參考指標(biāo)，根據(jù)角膜厚度的大小，Pentacam通過設(shè)備內(nèi)置Dresden眼壓校正公式[3]，給出患者眼壓校正值。

臨床工作中接觸式A型超聲厚度測(cè)量?jī)x被認(rèn)為是角膜厚度測(cè)量的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。噴氣式非接觸式眼壓儀因操作簡(jiǎn)便快捷，是目前運(yùn)用最廣的一種眼壓檢查手段。Corvis ST角膜生物力學(xué)聯(lián)合Pentacam角膜地形圖診斷系統(tǒng)將Corvis ST和Pentacam檢查數(shù)據(jù)合二為一，對(duì)角膜形態(tài)學(xué)與角膜生物力學(xué)進(jìn)行聯(lián)合分析，角膜厚度和眼壓真正得以第一次“聯(lián)手”。臨床工作中往往期望得到一種快捷準(zhǔn)確的角膜厚度和眼壓檢查方法，但目前各種檢查設(shè)備間的檢測(cè)結(jié)果常存在一定差異，準(zhǔn)確的掌握各種設(shè)備的特點(diǎn)，將有效提高臨床診療技術(shù)。本次研究觀察CP組合測(cè)量的眼壓和角膜中央厚度值，并與非接觸式眼壓計(jì)、A型超聲角膜測(cè)厚儀的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，探究此新設(shè)備在角膜厚度和眼壓檢查中的特點(diǎn)，為臨床提供方便、快捷、更精準(zhǔn)的臨床檢查方法及選擇思路。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2019年3～6月在云南省第二人民醫(yī)院眼科屈光中心進(jìn)行角膜屈光手術(shù)術(shù)前檢查的患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～45歲； ②軟性角膜接觸鏡停戴2周以上、硬性角膜接觸鏡停戴4周以上、角膜塑形鏡停戴3個(gè)月以上；③角膜透明，無云翳、瘢翳、白斑；④無屈光不正以外眼科其他疾病如青光眼、白內(nèi)障、圓錐角膜、眼底病變、視神經(jīng)病變等；⑤無眼部活動(dòng)性炎癥、手術(shù)外傷史；⑥無全身系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織病、懷孕及哺乳。本次研究經(jīng)云南省第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有研究對(duì)象在資料采集前均告知研究目的和方法，并簽署知情同意書。

二、檢查方法

1.Pentacam檢查：被檢者處于自然瞳孔狀態(tài)，檢查時(shí)以設(shè)備配置的黑色遮光布將被檢者頭部及設(shè)備完全遮蓋，形成暗室環(huán)境，囑被檢者盡量睜大雙眼，注視Pentacam旋轉(zhuǎn)中心固視點(diǎn)，檢查過程中避免眨眼或轉(zhuǎn)動(dòng)眼球。調(diào)整儀器位置對(duì)準(zhǔn)后，掃描頭自動(dòng)進(jìn)行旋轉(zhuǎn)攝像完成檢查。每眼重復(fù)測(cè)量3次，選取重復(fù)性、圖像質(zhì)量較好的一次檢查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，收集Pentacam中角膜最薄點(diǎn)厚度值納入研究。Pentacam內(nèi)置Dresden眼壓校正公式，根據(jù)角膜厚度可自動(dòng)計(jì)算出眼壓校正值，收集此校正值用于下一步非接觸式眼壓結(jié)果修正。

2.Corvis ST檢查：囑患者下頜置于下頜托，額頭貼住額托，盡量睜大雙眼，注視檢查設(shè)備中固視點(diǎn)，避免眨眼或轉(zhuǎn)動(dòng)眼球。調(diào)整噴氣頭后，設(shè)備自動(dòng)微調(diào)后自動(dòng)向角膜發(fā)出空氣脈沖。每眼重復(fù)測(cè)量3次，選取圖像質(zhì)量較好的一次檢查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，收集眼壓值(intraocular pressure,IOP)及角膜頂點(diǎn)厚度值納入研究。

3.Corvis ST和Pentacam聯(lián)合診斷平臺(tái)(CP組合)：完成Pentacam和Corvis ST檢查后，兩設(shè)備數(shù)據(jù)自動(dòng)傳輸至聯(lián)合診斷平臺(tái)軟件，得到角膜硬度、厚度變化率、角膜形變等多項(xiàng)生物力學(xué)指標(biāo)，綜合分析后獲得修正眼壓值(BIOP)。

4.NCT檢查：檢查設(shè)備為NIDEK500(日本NIDEK公司)，檢查方法同Corvis ST檢查，每眼檢測(cè)至少3次，各次測(cè)量誤差值小于3 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，取3次平均值(NCT)納入研究。NCT結(jié)合Pentacam中Dresden公式計(jì)算的眼壓校正值，計(jì)算出校正NCT值(矯正NCT)納入研究。

5.A型超聲角膜測(cè)厚檢查：被檢者處于自然瞳孔下，眼表滴入1滴鹽酸奧布卡因滴眼液局部浸潤(rùn)麻醉，75%無水乙醇消毒探頭，無菌棉簽擦拭干殘留消毒液。囑患者目視正前方并固定眼位，檢查探頭垂直輕接觸角膜中心位置，避免壓陷角膜。每眼進(jìn)行8次，取最小值納入本次研究。所有檢查均由同一操作熟練的專業(yè)技師完成，按以上順序連續(xù)進(jìn)行，各項(xiàng)檢查間隔小于5 min，以避免不同時(shí)間眼壓波動(dòng)對(duì)檢查造成的影響。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行單樣本Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，3種方法的厚度數(shù)據(jù)間差異采用方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)，眼壓數(shù)據(jù)采用配對(duì)t檢驗(yàn),相關(guān)性采用Pearson分析，各種檢查方法間一致性采用Bland-Altman分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

共納入研究被檢者77例(154只眼)，其中男性43例(86只眼)，女性34例(68只眼)，平均年齡(23.53±6.01)歲(18～42歲)。

二、角膜厚度

Corvis ST角膜中央厚度為(545.21±25.25)μm；Pentacam角膜最薄點(diǎn)厚度為(538.54±24.70)μm； A型超聲測(cè)厚儀厚度(539.51±24.73)μm；3組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.314,P=0.037)。組間LSD比較：Corvis ST組與Pentacam組、A型超聲測(cè)厚組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.018、P=0.041)；A型超聲組與Pentacam組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.746)。

三、眼壓

Corvis ST中IOP為(17.20±2.71)mmHg， BIOP為(17.02±2.28)mmHg；NCT為(14.72±2.90)mmHg，校正NCT為(15.06±2.66)mmHg。直接測(cè)量值NCT與IOP間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-19.698,P=0.000)；校正NCT與BIOP間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-15.893,P=0.000)。顯示Corvis ST無論在直接測(cè)量的眼壓值(IOP)還是修正值(BIOP)均顯著高于常規(guī)非接觸式眼壓的結(jié)果。

四、Corvis ST測(cè)量角膜中央厚度與眼壓相關(guān)性

IOP與Corvis ST角膜中央厚度具有正相關(guān)性(r=0.385,P=0.000),BIOP與Corvis ST角膜中央厚度沒有相關(guān)性(r=0.088,P=0.259)。

五、Bland-Altman一致性分析

Corvis ST與Pentacam、A型超聲測(cè)厚儀所測(cè)角膜厚度比較，差值平均值分別為7.0 μm、6.1 μm，分別有5.56%(8/144)、6.25%(9/144)測(cè)量點(diǎn)位于95%一致性界限以外，95%一致性界限內(nèi)，差值絕對(duì)值最大分別為18 μm、19 μm(見圖1，2)。

A型超聲測(cè)厚儀與Pentacam所測(cè)角膜厚度比較，差值平均值為1.0 μm，4.86%(7/144)測(cè)量點(diǎn)位于95%一致性界限以外，95%一致性界限內(nèi)，差值絕對(duì)值最大為11 μm(見圖3)。IOP與NCT比較，差值平均值為-2.5 mmHg，3.47%(5/144)測(cè)量點(diǎn)位于95%一致性界限以外，95%一致性界限內(nèi)，差值絕對(duì)值最大為5.3 mmHg(見圖4)。

在角膜厚度測(cè)量方面，Corvis ST與Pentacam、A型超聲測(cè)厚儀的一致性均較差，而Pentacam與A型超聲測(cè)厚儀的一致性較好；在眼壓測(cè)量方面，Corvis ST測(cè)量眼壓與非接觸式眼壓計(jì)一致性好。

討 論

有研究表明，Corvis ST的檢測(cè)具有較高的可重復(fù)性[5，6]，那么CP組合能否成為評(píng)價(jià)角膜厚度和眼壓的一種理想檢查設(shè)備呢？CP組合中基于有限元分析方法獲得的BIOP，與校正NCT相比，是否更具臨床參考價(jià)值呢？本次研究對(duì)其檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比觀察，探究其運(yùn)用的特點(diǎn)。

CP組合中Corvis ST和Pentacam同樣運(yùn)用Scheimpflug超高速攝像技術(shù)，分別得到了兩個(gè)角膜最薄點(diǎn)厚度數(shù)據(jù)，但目前臨床中多認(rèn)為接觸式A型超聲角膜厚度測(cè)量?jī)x是角膜厚度測(cè)量的金標(biāo)準(zhǔn)。本次研究中Corvis ST測(cè)量得到的角膜厚度值顯著大于pentacam和A型超聲測(cè)厚儀，且Corvis ST和這兩種設(shè)備測(cè)量的一致性差。此結(jié)果與肖信[7]等的研究相同，他們的研究中表明Corvis ST測(cè)量的CCT均值高于A型超聲超聲4.5 μm，并且在研究對(duì)象個(gè)體中，最大差異值的絕對(duì)值甚至達(dá)到18 μm，2種檢測(cè)儀器測(cè)量的一致性較差，臨床上是不可以互相代替的。但是Yu等[8]對(duì)CorvisST、Pentacam、A型超聲測(cè)厚儀3種設(shè)備檢測(cè)角膜厚度的觀察顯示，Corvis ST與Pentacam的檢測(cè)結(jié)果可以互相替代，但與超聲測(cè)厚儀不可以相互代替。Smedowski[9]等同樣也觀察了3種設(shè)備對(duì)角膜厚度的測(cè)量結(jié)果，發(fā)現(xiàn)組間比較并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在數(shù)據(jù)均數(shù)上，Corvis ST的測(cè)量結(jié)果分別小于Pentacam和超聲測(cè)厚儀4 μm、13 μm。此外本次研究顯示Pentacam與A型超聲所測(cè)結(jié)果無顯著差別，具有良好的一致性，這與過往多個(gè)研究[10，11]結(jié)果一致，進(jìn)一步證實(shí)Pentacam全角膜厚度測(cè)量結(jié)果的有效可靠。

雖然Corvis ST和Pentacam均采用Scheimpflug攝像技術(shù)，但Corvis ST的攝像設(shè)備僅記錄角膜0～180度水平方向的切面圖像，角膜厚度測(cè)量結(jié)果為此切面頂點(diǎn)厚度，而Pentacam通過Scheimpflug相機(jī)旋轉(zhuǎn)拍攝，可以獲得全角膜的厚度形象，研究表明[12-14]，角膜最薄點(diǎn)厚度多位于角膜顳下方，并向周邊逐漸增厚。Corvis ST所記錄的水平方向切面圖像并不一定通過全角膜中最薄點(diǎn)位置，偏離后的切面頂點(diǎn)厚度必然具有更高的數(shù)值，或許可以解釋Corvis ST對(duì)角膜厚度的測(cè)量值高于Pentacam。過高的評(píng)估角膜厚度可能會(huì)對(duì)臨床工作產(chǎn)生誤導(dǎo)，尤其在角膜屈光手術(shù)中，準(zhǔn)確的角膜厚度是手術(shù)安全、質(zhì)量的重要保證，本次研究結(jié)果表明，Corvis ST并不能反映角膜真實(shí)的最薄點(diǎn)厚度,尤其在角膜屈光手術(shù)評(píng)價(jià)中，更不能以此為參考。

Corvis ST與非接觸式眼壓計(jì)同樣運(yùn)用非接觸噴氣測(cè)量技術(shù)，在臨床工作中，NCT因操作簡(jiǎn)便、快捷，運(yùn)用更具普遍性，因此與NCT的比較更有更加普遍的臨床意義。本次研究顯示，直接測(cè)量值NCT明顯小于IOP，此結(jié)果與Zhang等[15]、Luebke等[16]的研究結(jié)果相同，他們的均觀察到非接觸式眼壓計(jì)對(duì)眼壓的測(cè)量結(jié)果均低于于Corvis ST。Bland-Altman分析顯示兩種設(shè)備測(cè)量眼壓的最大差值達(dá)到5.3 mmHg，這樣的差值足以對(duì)臨床診療工作造成明顯干擾，兩種設(shè)備間良好一致性僅能說明兩種設(shè)備均能一致的反映眼壓的高低，在臨床工作中不能相互替代。

在眼壓檢查的過程中，直接測(cè)量值往往受到各種因素干擾，以往認(rèn)為中央角膜厚度是眼壓測(cè)量的主要誤差因素[17]，因而，利用Pentacam中的Dresden眼壓校正公式[3]，對(duì)NCT值進(jìn)行校正，可以在一定程度上減少角膜厚度對(duì)眼壓值的干擾。但也有研究表明[18]通過角膜厚度調(diào)整的眼壓并不能提高青光眼篩查的有效性。CP組合利用數(shù)值有限元分析方法，綜合考慮角膜厚度、角膜曲率、形態(tài)因子、年齡和IOP值等多參數(shù)的變化范圍，獲得了矯正眼壓BIOP。Eliasy等[19]通過對(duì)離體眼球內(nèi)部進(jìn)行充氣壓力控制的實(shí)驗(yàn)證明，BIOP與真正的眼內(nèi)壓之間沒有顯著差異，可以對(duì)真實(shí)眼內(nèi)壓進(jìn)行精確評(píng)估，并減少了與角膜厚度的關(guān)聯(lián)。肖信等[7]對(duì)近視患者的觀察認(rèn)為Corvis ST與Goldmann眼壓計(jì)的測(cè)量值具有較好的一致性，臨床上可以互相替代。以上研究均表明BIOP在真實(shí)眼壓評(píng)估中的優(yōu)勢(shì)。

本次研究顯示，矯正NCT仍然顯著小于BIOP，并且BIOP與角膜中央厚度間沒有相關(guān)性，進(jìn)一步說明眼壓不僅只受角膜厚度的影響。Matsuura等[20]的研究也證實(shí)，BIOP與角膜中央厚度無關(guān)，但與角膜滯后量和角膜阻力因子有顯著相關(guān)性。在CP組合中的其他角膜生物力學(xué)指標(biāo)中，Vinciguerra等[21]發(fā)現(xiàn)，BIOP與角膜壓平的寬度、速率，角膜形變幅度都有相關(guān)性，Zhang等[22]發(fā)現(xiàn)，BIOP與角膜的硬度指數(shù)具有相關(guān)性?？梢姡珺IOP結(jié)合了角膜多種力學(xué)參數(shù)，是更為真實(shí)的眼壓數(shù)值，可以為臨床提供更加可靠的數(shù)據(jù)參考。

當(dāng)然，常規(guī)非接觸式眼壓計(jì)在臨床中仍然起著重要作用，其高效快捷、操作簡(jiǎn)便的特點(diǎn)大大提高了臨床工作效率。王瑛[23]等所做的Meta分析表明，在正常人群中，非接觸式眼壓計(jì)的眼壓測(cè)量值僅比Goldmann眼壓計(jì)測(cè)量值高0.02 mmHg，二者具有較好的一致性，表明NCT在臨床眼壓常規(guī)篩查中具有的科學(xué)有效性。校正NCT值可以彌補(bǔ)角膜厚度對(duì)NCT測(cè)量結(jié)果的干擾，有效提高NCT的參考價(jià)值，李華等[24]對(duì)飛秒激光小切口基質(zhì)透鏡取出術(shù)術(shù)后眼壓測(cè)量的研究表明，Pentacam的校正方法可以提供相對(duì)可靠的眼壓。NCT結(jié)合Pentacam對(duì)眼壓進(jìn)行校正不失為一種CP組合尚未普及的有效眼壓評(píng)估方法。

綜上所述，CP組合是測(cè)量角膜厚度和眼壓更為理想的檢查設(shè)備，其中Pentacam提供的角膜厚度信息更有意義；BIOP更能反映眼壓的真實(shí)情況，是臨床工作中非接觸式眼壓測(cè)量的更好選擇。