血清CD26對于甲狀腺乳頭狀癌的診斷價值及臨床意義

曹麗紅 朱玉海 姜若愚

甲狀腺癌為常見的頭頸部惡性腫瘤。而甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是其最為常見的組織學類型，約占全部甲狀腺癌的80%。PTC的組織病理學特點為癌組織結(jié)構(gòu)呈乳頭狀，并可見砂礫體以及毛玻璃樣核等特異細胞核表現(xiàn)[1]。PTC惡性度雖然較低，但其發(fā)病率逐年升高。有研究[2]表明2003年至2011年，9年間中國PTC的發(fā)病率每年增長均超過20%，中青年人群多發(fā)，因此PTC的危害不容忽視。目前，PTC術(shù)前診斷的金標準是細針穿刺細胞學技術(shù)（fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC），但是此項技術(shù)存在一定局限性[3]。一方面是侵入性操作，患者依從度偏低；另一方面FNAC 獲取的組織細胞數(shù)量有限，影響診斷的準確性。FNAC還受腫瘤大小、位置和操作人員水平影響，約30%樣本不能確診[4]，而且FNAC的診斷結(jié)果并不能評估PTC的預后。目前，PTC 預后的評估主要依據(jù)年齡、腫瘤體積等指標，準確性明顯不足[5]?；贔NAC 存在上述局限性，本研究探索一種血清學診斷和評估技術(shù)，與FNAC配合使用，以提高PTC的疾病診斷和預后評估水平。

CD26（又稱dipeptidyl peptidase-Ⅳ，DPP-4）為一種分布廣泛的跨膜糖蛋白，在機體內(nèi)參與免疫應答、細胞黏附與移行、細胞凋亡等生物學進程[5]。CD26與多種疾病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，尤其在腫瘤研究中其表達水平與腫瘤初始階段的惡性轉(zhuǎn)化、進展以及免疫調(diào)節(jié)密切相關(guān)[6]。既往研究[7-10]發(fā)現(xiàn)，CD26的高表達可促進結(jié)腸癌、前列腺癌與急性淋巴細胞性白細胞的增殖與浸潤。血液中可溶性CD26（soluble CD26，sCD26）濃度在肝癌、食管癌與結(jié)腸癌患者中明顯升高，并可以作為這些腫瘤的診斷與預后指標。但是，sCD26在PTC中的生物學作用的相關(guān)國內(nèi)外文獻鮮見報道。本研究納入104例PTC患者、25例甲狀腺良性腫瘤患者及55例健康人群，研究其sCD26濃度對于PTC的診斷價值及其與多種臨床病理、預后指標的關(guān)系，初步揭示sCD26在PTC患者中作為疾病診斷與預后評估指標的可能性。

1 材料與方法

1.1 病例資料

1.1.1 研究組 選取2013年1月至2017年12月天津醫(yī)科大學總醫(yī)院行手術(shù)治療的104例PTC患者納入本研究。納入標準：1）首診患者，此前未接受過抗腫瘤治療；2）術(shù)后組織病理學確診為PTC；3）病例資料完整。排除標準：1）甲狀腺復發(fā)癌；2）伴發(fā)其他病理學類型；3）轉(zhuǎn)移至甲狀腺的繼發(fā)惡性腫瘤。術(shù)前B超按照2011年甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）標準分級[11]。臨床分期以美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）甲狀腺癌第8版分化型分期系統(tǒng)為標準。依據(jù)手術(shù)后病理描述腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及包膜浸潤情況。

1.1.2 對照組 良性病變組：選取2013年1月至2017年12月本院行手術(shù)治療經(jīng)病理確診的良性甲狀腺腫瘤患者25例。健康對照組：選取2015年7月本院進行體檢的健康人群55例。所有被檢者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 標本采集與測量 健康對照組及良性病變組患者術(shù)前采集空腹外周靜脈血。PTC組患者于術(shù)前及術(shù)后1周采集空腹外周靜脈血。對所采集的血液樣本行3 000 r/min離心，20 min后提取血清，置于-80℃保存。sCD26檢測ELISA試劑盒購自美國Cusabio公司，敏感性為0.39 ng/mL。標準曲線的繪制以及樣本的檢測按照產(chǎn)品說明書進行。

1.2.2 隨訪 隨訪截至2019年12月，所有病例均通過電話方式進行隨訪，了解患者疾病進展情況，以患者復發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移、死亡為終末點，記錄終末點出現(xiàn)的時間。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以例（%）表示，計量資料以±s表示，兩組均值比較采用t檢驗，3組均值間的兩兩比較采用χ2分析及q檢驗。采用受試者工作特征曲線（ROC）法評價血清sCD26濃度對PTC的診斷價值，將約登指數(shù)（YI）最大時的界值定為最佳診斷界值。構(gòu)成比的比較采用四格表χ2檢驗分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

PTC組104例患者，其中男性29例（27.9%），女性75例（72.1%），男女比為1：2.59；年齡21～70歲，中位年齡45.1歲，年齡＜55歲88例（84.6%），≥55歲16例（15.4%）。腫瘤大小＜4.0 cm 95例（91.3%），≥4.0 cm 9例（8.7%）。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移52例（50.0%），無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移52例（50.0%）。有包膜侵犯58例（55.8%），無包膜侵犯46例（44.2%）。TI-RADS分級4級93例（89.4%），5級11例（10.6%）。臨床分期Ⅰ期90例（86.5%），Ⅱ期11例（10.6%），Ⅲ期3例（2.9%）。術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移4例（3.8%），無術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移100例（96.2%）。隨訪時間23～81個月，中位隨訪時間48個月。隨訪期間出現(xiàn)復發(fā)及轉(zhuǎn)移4例，包括原位復發(fā)1例、頸部復發(fā)2例、遠處轉(zhuǎn)移（肺轉(zhuǎn)移）1例。

良性病變組25例患者，其中男性8例（32.0%），女性17例（68.0%）；年齡40～78歲，中位年齡53歲，年齡＜55歲11例（44.0%），≥55歲14例（56.0%）。甲狀腺腺瘤14例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫11例。健康對照組55例，其中男性20例（36.4%），女性35例（63.6%）；年齡28～65歲，中位年齡45歲，年齡＜55歲41例（74.5%），≥55歲14例（25.5%）。

2.2 各組sCD26濃度檢測結(jié)果

PTC組患者術(shù)前、術(shù)后、良性病變組和健康對照組的sCD26濃度平均值分別為（605.57±85.82）、（521.36±60.51）、（515.71±33.25）和（510.89±26.33）ng/mL。經(jīng)χ2分析得出多組間總體均數(shù)比較呈顯著性差異（P=0.006）。經(jīng)兩兩比較q檢驗，PTC組患者術(shù)前分別與術(shù)后和各對照組總體均數(shù)比較均呈顯著性差異（P＜0.05）。術(shù)后組和各對照組間總體均數(shù)比較無顯著性差異（P＞0.05）。

2.3 sCD26濃度指標對PTC的診斷效能

采用ROC曲線評估sCD26 水平對于診斷PTC的有效性，顯示相對于健康對照組，sCD26的濃度為536.70 ng/mL時約登指數(shù)最大，為最佳診斷界值。ROC曲線下面積（AUC）為0.88（95%CI為0.85～0.93），對PTC具有較高的診斷價值，在最佳診斷界值下的診斷敏感性為84.70%、特異性為80.55%。相對于良性病變組，sCD26的濃度為545.20 ng/mL時約登指數(shù)最大，為最佳診斷界值。AUC為0.85（95%CI為0.82～0.91），對PTC具有較高的鑒別診斷價值，在最佳診斷界值下的診斷敏感性75.50%、特異性91.21%。

2.4 術(shù)前sCD26濃度與臨床病理指標的關(guān)系

PTC組患者根據(jù)最佳診斷界值分為sCD26高濃度組（濃度≥536.70 ng/mL）76例和sCD26低濃度組（＜536.70 ng/mL）28例。sCD26高濃度與PTC組患者腫瘤大小≥4.0 cm和臨床分期Ⅲ期均呈顯著性差異（均P＜0.05），與性別、年齡、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、包膜侵犯、B超分級均無顯著性差異（均P＞0.05，表1）。

表1 PTC患者術(shù)前sCD26濃度與臨床病理指標的相關(guān)性例（%）

2.5 sCD26濃度與預后的關(guān)系

PTC組患者在隨訪期間出現(xiàn)預后不良4例，包括腫瘤原位復發(fā)1例、頸部復發(fā)2例、遠處轉(zhuǎn)移（肺轉(zhuǎn)移）1例。由于預后不良患者數(shù)量較少，因此合并后進行分析，經(jīng)t檢驗，復發(fā)轉(zhuǎn)移4例，術(shù)后sCD26 水平（577.36±67.90）ng/mL；無復發(fā)轉(zhuǎn)移100例，術(shù)后sCD26水平（517.15±43.51）ng/mL，呈顯著性差異（P=0.267）。

3 討論

目前，手術(shù)是治療PTC的主要方法[12]。由于該腫瘤本身惡性度不高以及相關(guān)外科技術(shù)的不斷進步，多數(shù)患者在行手術(shù)治療后疾病得到緩解，并長期生存，但是仍有部分患者預后并未達到滿意的預期[13]。本研究證實了預后不良患者術(shù)后外周循環(huán)血中sCD26水平明顯高于預后良好者，差異有統(tǒng)計學意義，可以預測隨訪期間不良預后事件的發(fā)生。由于超聲等影像學檢查存在局限性[14]，PTC術(shù)后早期局部組織結(jié)構(gòu)紊亂，瘢痕形成，影像學診斷難度增加。此時sCD26 檢測可以體現(xiàn)其優(yōu)越性。sCD26 高于正常標準則提示體內(nèi)殘存及隱匿病變的存在，臨床需加強隨訪及其他檢測，及時發(fā)現(xiàn)復發(fā)轉(zhuǎn)移病灶。此簡單有效的血清學指標一旦應用于臨床，將對患者預后的早期評估提供了極大的方便，有利于及時調(diào)整治療方案，減少PTC 引起的復發(fā)轉(zhuǎn)移事件，改善預后。本研究同時發(fā)現(xiàn)，較高的術(shù)前血清sCD26水平與較差的術(shù)前臨床病理特征相關(guān)，一定程度上解釋了sCD26預后意義的潛在機理。

PTC屬于分化型癌，與其他實體腫瘤不同，既使發(fā)生腺外轉(zhuǎn)移，患者仍能長期生存，因此當臨床出現(xiàn)頸淋巴結(jié)陽性時，部分患者可能已經(jīng)廣泛浸潤和遠處轉(zhuǎn)移，給根治帶來困難[15]。術(shù)后隨訪過程中sCD26濃度升高或可提示疾病進展，預測結(jié)局。由于PTC病程長、發(fā)展緩慢，復發(fā)轉(zhuǎn)移可能發(fā)生較晚，sCD26濃度變化與腫瘤進展及預后的關(guān)系仍需大宗長期隨訪資料作為分析的依據(jù)[16]。本研究樣本量偏小限制了檢驗效能。但是，研究結(jié)果仍然顯示sCD26具有明顯的預測PTC患者不良預后的作用。

sCD26在消化道、泌尿系統(tǒng)以及血液惡性腫瘤中表達升高，并被認為是肝臟和多種胃腸道惡性腫瘤的診斷與預后指標[8-10]。PTC作為一種重要而常見的內(nèi)分泌和頭頸部腫瘤，sCD26的預后意義也被證實。表明CD26 在腫瘤治療中的應用前景十分廣闊。本研究所有患者均通過病理組織學方法確定PTC的診斷，sCD26濃度采用ELISA法檢測，后者是一種簡單、成熟的檢測方法。

綜上所述，PTC 雖為較常見的頭頸部惡性腫瘤，但其診斷和評價預后仍較困難。本研究提示，PTC患者sCD26 水平明顯高于甲狀腺良性病變者及健康對照者且與多種PTC臨床病理特征有關(guān)。更重要的是，術(shù)后sCD26濃度的升高可獨立預測PTC術(shù)后的不良預后事件。因此，sCD26很可能成為PTC的重要診斷及預后指標，對PTC的防控與治療發(fā)揮積極的作用。