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    實時三維超聲心動圖評估亞臨床甲狀腺功能減低患者治療前后左房結(jié)構(gòu)及功能變化

    2020-09-04 08:14:24吳黨潔李昱茜
    臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志 2020年8期
    關(guān)鍵詞:左房容積心動圖

    吳黨潔 李昱茜

    亞臨床甲狀腺功能減低(subclinical hypothyroidism,SCH)通常缺乏明顯的臨床癥狀和體征,診斷主要依賴實驗室檢查,表現(xiàn)為血清促甲狀腺激素(TSH)水平升高,總甲狀腺素(TT4)和游離甲狀腺素(FT4)水平正常[1]。甲狀腺激素的主要作用靶器官之一是心血管系統(tǒng),研究[2-4]表明SCH對心臟結(jié)構(gòu)和功能的不良影響,會導(dǎo)致左室收縮功能和舒張功能障礙。左房的功能與左室功能密切相關(guān),左房擴(kuò)大是左室舒張功能障礙的一項重要指標(biāo)[5-6]。左甲狀腺素鈉是一種由人工合成的四碘甲狀腺原氨酸鈉鹽,它通過治療調(diào)節(jié)體內(nèi)四碘甲狀腺原氨酸水平,將血清TSH 和甲狀腺激素水平恢復(fù)至正常范圍內(nèi),左甲狀腺素鈉常代替甲狀腺激素用于臨床治療。目前國內(nèi)尚無關(guān)于左甲狀腺素鈉替代治療對SCH患者左房功能和力學(xué)研究的相關(guān)報道。本研究旨在應(yīng)用實時三維超聲心動圖(RT-3DE)技術(shù)評價SCH 患者接受左甲狀腺素鈉治療前后左房功能及結(jié)構(gòu)變化。

    資料與方法

    一、研究對象

    選取2019年1月至2020年2月在我院內(nèi)分泌科門診或住院確診為重度SCH,且同時接受左甲狀腺素鈉治療的患者31例(SCH組),其中男10例,女21例,年齡36~50歲,平均(42.6±7.1)歲;另選同期年齡、性別等基本資料與之相匹配的健康體檢者33例作為對照組,其中男11例,女22例,年齡35~49歲,平均(42.3±6.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會發(fā)布的成人甲狀腺功能減退癥診治指南[1],重度SCH 入選標(biāo)準(zhǔn)TSH≥10.0 mU/L,而FT4和TT4水平在正常范圍;②依從性好,嚴(yán)格遵照醫(yī)囑進(jìn)行治療;③有完整的超聲心動圖及甲狀腺功能隨訪記錄。排除標(biāo)準(zhǔn):①高血壓病、糖尿病、慢性肝病、慢性腎病等基礎(chǔ)疾??;②先天性心臟病、瓣膜病、心肌病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等心臟疾??;③心律失常;④使用類固醇或免疫抑制劑藥物者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),所有研究對象均簽署知情同意書。

    二、儀器與方法

    1.超聲檢查:使用GE Vivid E 95 彩色多普勒超聲診斷儀,M5Sc相控陣探頭,頻率1.4~4.6 MHz;三維4Vc探頭,頻率1.5~4.0 MHz。受檢者取左側(cè)臥位,連接胸導(dǎo)心電圖,參照美國超聲心動圖指南標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作。常規(guī)超聲心動圖測量參數(shù):左房內(nèi)徑(LAD),Simpson雙平面法獲得左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左房容積(LAV),并以體表面積標(biāo)化獲得左房容積指數(shù)(LAVI);頻譜多普勒測得二尖瓣舒張早晚期血流速度(E 峰、A 峰)、二尖瓣E 峰減速時間(EDT);組織多普勒測得舒張早期二尖瓣環(huán)左室側(cè)壁側(cè)、室間隔側(cè)運(yùn)動速度(Lat e’、Sep e’),同時計算其平均值(e’),獲得E/e’。切換4Vc 探頭調(diào)節(jié)相應(yīng)角度、深度至清晰顯示圖像后,啟動4D 鍵連續(xù)存儲3 個心動周期后進(jìn)入4D Auto LAQ 程序,獲得左房容積參數(shù):左房最大容積(LAVmax)、左房收縮前容積(LAVpreA)、左房最小容積(LAVmin);計算左房總排空分?jǐn)?shù)(LAEF)、左房被動排空分?jǐn)?shù)(LApEF)及左房主動排空分?jǐn)?shù)(LAaEF),公式:LAEF=(LAVmax-LAVmin)/LAVmax×100%,LApEF=(LAVmax-LAVpreA)/LAVmax×100%,LAaEF=(LAVpre-LAVmin)/LAVpreA×100%;同時獲取左房應(yīng)變參數(shù):左房儲備期應(yīng)變(LASr)、左房管道期應(yīng)變(LAScd)、左房收縮期應(yīng)變(LASct)。所有參數(shù)均由同一經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師測量3次,取其均值。

    2.治療方案:本研究左甲狀腺素鈉片(德國Merck KGaA 公司,批號:H20100523,規(guī)格:50 μg*100 片)的用藥方案由內(nèi)分泌專家遵照國內(nèi)指南[1]定制。SCH組于接受治療前行超聲心動圖檢查,血清TSH 達(dá)正常水平3 個月后再次行超聲心動圖評估,平均隨訪時間(8.2±3.4)個月。

    3.一般資料獲?。核腥脒x患者均測量身高、體質(zhì)量并計算體表面積,同時測量收縮壓、舒張壓、心率,并行12 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。禁食8 h 后采集血樣,檢驗指標(biāo)包括FT4、TT4、TSH,每隔6周復(fù)查。

    三、統(tǒng)計學(xué)處理

    應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件,計量資料以xˉ±s表示,對照組與SCH 組比較行獨立樣本t檢驗,對照組、SCH組治療前、SCH 組治療后比較采用單因素方差分析;SCH 組治療前、后比較行配對樣本t檢驗。計數(shù)資料以例或率表示,兩組比較行χ2檢驗。TSH水平與LAEF、LApEF、LAaEF 的相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)分析法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    結(jié) 果

    一、兩組一般資料比較

    兩組除TSH 比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義外,其余比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

    二、SCH組治療前后及對照組二維超聲參數(shù)比較

    對照組及SCH組治療前、后LAD、LAV、LVEF、E峰、A 峰、EDT、Lat e’、Sep e’、e’、E/e’比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

    三、SCH 組治療前、后及對照組RT-3DE 左房參數(shù)比較

    1.左房容積參數(shù)比較:與對照組及SCH組治療前比較,SCH 組治療后 LAVpreA、LAVmin、LAaEF 均降低,LAEF、LApEF均增加,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05);SCH 組 治療后 LAVmax、LAVpreA、LAVmin、LAEF、LApEF、LAaEF 與對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。各組LAVmax比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3和圖1。

    2.左房應(yīng)變參數(shù)比較:與SCH 組治療前比較,SCH組治療后 LASr、LAScd 均增加,LASct 減低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05);與對照組比較,SCH 組治療后 LASr、LAScd 均減低,LASct 增加,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3和圖1。

    表1 兩組一般資料比較

    表2 對照組及SCH患者治療前、后二維超聲參數(shù)比較(±s)

    表2 對照組及SCH患者治療前、后二維超聲參數(shù)比較(±s)

    LAD:左房內(nèi)徑;LAVI:左房容積指數(shù);LVEF:左室射血分?jǐn)?shù);E、A:二尖瓣舒張早、晚期血流速度;EDT:二尖瓣E峰減速時間;Lat e’:舒張早期二尖瓣環(huán)左室側(cè)壁側(cè)運(yùn)動速度;Sep e’:舒張早期室間隔側(cè)運(yùn)動速度;e’:舒張早期二尖瓣環(huán)左室側(cè)壁側(cè)和室間隔側(cè)運(yùn)動速度平均值;E/e’:二尖瓣舒張早期血流速度與舒張早期二尖瓣環(huán)左室側(cè)壁側(cè)和室間隔側(cè)運(yùn)動速度平均值比值

    組別對照組SCH組治療前治療后LAD(mm)33.5±1.7 34.1±1.3 33.7±1.4 LAVI(ml)21.5±2.3 21.7±1.9 21.5±2.5 LVEF(%)66.2±2.9 65.3±2.9 66.7±2.5 E峰(cm/s)72.8±7.9 71.8±8.7 72.2±6.7 A峰(cm/s)68.2±7.3 67.2±6.4 67.7±6.3 EDT(ms)182.7±14.5 181.2±12.6 181.1±13.1 Lat e’(cm/s)10.9±1.1 10.7±1.2 10.8±0.9 Sep e’(cm/s)9.4±1.3 9.2±1.4 9.3±1.2 e’(cm/s)10.2±1.1 9.9±1.2 10.1±1.0 E/e’7.2±0.9 7.4±1.5 7.3±1.1

    表3 對照組及SCH組治療前、后RT-3DE左房參數(shù)比較(±s)

    表3 對照組及SCH組治療前、后RT-3DE左房參數(shù)比較(±s)

    與對照組比較,*P<0.05;與SCH 組治療前比較,#P<0.05。LAVmax:左房最大容積;LAVpreA:左房收縮前容積;LAVmin:左房最小容積;LAEF:左房總排空分?jǐn)?shù);LApEF:左房被動排空分?jǐn)?shù);LAaEF:左房主動排空分?jǐn)?shù);LASr:左房儲備期應(yīng)變;LAScd:左房管道期應(yīng)變;LASct:左房收縮期應(yīng)變

    組別對照組SCH組治療前治療后容積參數(shù)LAVmax(ml)45.2±5.4 46.6±6.2 46.2±4.7 LAVpreA(ml)27.1±4.9 32.9±4.8*27.7±3.3#LAVmin(ml)17.2±2.6 19.4±2.9*17.4±2.4#LAEF(%)0.62±0.05 0.58±0.05*0.62±0.04#LApEF(%)0.40±0.09 0.29±0.04*0.39±0.06#LAaEF(%)0.36±0.05 0.41±0.06*0.37±0.05#應(yīng)變參數(shù)(%)LASr 36.9±4.3 29.5±3.7*32.9±4.9*#LAScd-18.1±2.1-15.5±2.0*-16.7±1.6*#LASct-15.3±3.2-18.9±2.4*-17.3±2.1*#

    圖1 SCH組一43歲女性患者治療前后RT-3DE左房參數(shù)比較

    四、TSH水平與左房功能參數(shù)的相關(guān)性分析

    Pearson 相關(guān)分析法顯示,TSH 水平與 LAEF 之間無相關(guān)性(r=0.16,P=0.39),與LApEF 之間呈負(fù)相關(guān)(r=-0.44,P=0.01),與LAaEF 之間呈正相關(guān)(r=0.45,P=0.01)。見圖2,3。

    圖3 治療前TSH與LAaEF之間相關(guān)性分析散點圖

    討 論

    SCH 是臨床常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,在我國成人中的發(fā)生率約為 16.7%[7]。Inoue 等[8]研究顯示 TSH 升高是心血管疾病的危險因素之一,即使TSH 輕度升高也會導(dǎo)致心血管疾病死亡率增加,因此臨床中對SCH患者的診療工作仍不能忽視。既往研究[4]顯示SCH導(dǎo)致的心肌損傷是可逆的,經(jīng)過一段時間替代治療后當(dāng)TSH 水平恢復(fù)正常時,左室收縮功能隨之恢復(fù)。Tadic等[9]研究發(fā)現(xiàn),SCH 患者二維斑點追蹤左房應(yīng)變參數(shù)LASr、LAScd 及 LASct 均受損,經(jīng) 1 年治療后左房應(yīng)變參數(shù)明顯改善。RT-3DE 可提供動態(tài)容積測量數(shù)據(jù),較傳統(tǒng)方法能更準(zhǔn)確地評估左房容積,同時還可提供力學(xué)參數(shù)。本研究旨在應(yīng)用RT-3DE技術(shù)評估SCH患者接受左甲狀腺素鈉治療前后左房結(jié)構(gòu)及功能早期變化。

    本研究結(jié)果顯示,與SCH 治療前比較,治療后左房容積參數(shù)LAVpreA、LAVmin 均減低(均P<0.05),而LAVmax 無變化,說明SCH 引起左房改變的早期首先變化的是LAVpreA 和LAVmin,如SCH 進(jìn)一步發(fā)展則可能會發(fā)生心肌重構(gòu)導(dǎo)致LAVmax也相應(yīng)增加[10]。導(dǎo)致此結(jié)果的另一原因可能與本研究入選的患者人群有關(guān),多數(shù)病例處于舒張功能障礙早期,在左室舒張功能障礙早期LAVpreA 和LAVmin 增加的幅度大于LAVmax,尚處于代償期的左房心肌未發(fā)生重構(gòu),與Tadica 等[11]研究一致。與治療前比較,SCH 患者治療后反映左房整體功能的LAEF、LASr 增加,反映左房管道功能的LApEF、LAScd 增加,反映左房收縮功能的LAaEF、LASct減低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。在某種程度上應(yīng)變參數(shù)LASr 的減小意味著左室充盈壓的升高,SCH 患者早期左室順應(yīng)性減低,左室硬度增加,同時左室主動松弛能力減弱,隨著SCH 進(jìn)展通過左房管道功能進(jìn)入左室的血液減少,在此情況下根據(jù)Frank-Starling 機(jī)制左房心肌細(xì)胞必然會代償性增加收縮功能[12],與以往研究[11,13]結(jié)果一致。

    本研究還發(fā)現(xiàn)當(dāng)SCH患者甲狀腺水平恢復(fù)3個月后,與對照組比較,左房力學(xué)變化指標(biāo)LASr、LAScd 及LASct 均未完全恢復(fù),而左房容積參數(shù)LAVmin、LAVpreA、LAEF、LApEF、LAaEF 均無差異。說明在反映左房功能上應(yīng)變參數(shù)較機(jī)械參數(shù)更敏感,同時證明了SCH 患者需要更長時間的藥物維持治療。Tadic等[4]研究顯示 SCH 患者甲狀腺功能恢復(fù) 1 年后,左室應(yīng)變參數(shù)仍未完全恢復(fù),尚需繼續(xù)治療。Ripoli 等[14]應(yīng)用心臟MRI 獲得SCH 患者左房容積,研究發(fā)現(xiàn)SCH患者左房容積較正常對照組增加,在接受治療后左房容積可恢復(fù)正常。另有研究[15]表明,SCH 患者在接受6 個月的左甲狀腺素鈉替代治療后主動脈彈性明顯增加,動脈硬化程度減低。本研究不僅首次揭示SCH 患者左房力學(xué)參數(shù)治療前后變化,同時發(fā)現(xiàn)治療前TSH水平的變化與機(jī)械功能參數(shù)LApEF 和LAaEF 之間有一定相關(guān)性(r=-0.44、0.45,均P=0.01)。進(jìn)一步揭示了TSH 對心臟功能的影響,提示TSH 水平可能在后續(xù)隨訪中作為SCH 患者心臟重構(gòu)的重要指標(biāo)。但本研究樣本量較少,且由于SCH 患者缺乏臨床癥狀,無法追蹤患病具體時間。

    綜上所述,RT-3DE 可早期發(fā)現(xiàn)SCH 患者左房容積和機(jī)械功能損傷,且經(jīng)左甲狀腺素鈉治療后SCH 患者左房損傷情況明顯改善。臨床可考慮選擇RT-3DE技術(shù)來觀察無癥狀SCH患者的早期心臟受累情況。

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