繃帶鏡聯(lián)合游離球結(jié)膜移植治療翼狀胬肉的療效觀察

劉躍

翼狀胬肉是眼科的常見疾病，屬于結(jié)膜異常增生性疾病，在中老年人比較多見，通常表現(xiàn)為結(jié)膜的贅生組織，以鼻側(cè)多見，可侵犯角膜[1-3]。常見癥狀包括：眼痛、畏光、流淚等眼部刺激癥狀。引起翼狀胬肉的原因，目前尚不是很清楚，通常與長期受到風沙刺激、紫外線、煙塵等有很大的關(guān)系[4-6]。對于小而靜止的翼狀胬肉，一般不需要處理，可以定期的觀察。若翼狀胬肉為進行性或接近瞳孔區(qū)，會引起角膜散光，從而導致視力下降，這時需要手術(shù)治療。治療翼狀胬肉的手術(shù)方式包括：翼狀胬肉切除術(shù)、翼狀胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜瓣移植術(shù)、翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)等。翼狀胬肉術(shù)后的復發(fā)率和術(shù)后舒適感等是臨床醫(yī)師和患者共同關(guān)心的問題[7-9]。本研究旨在探討不同的翼狀胬肉手術(shù)方式，以改善患者術(shù)后的眼部刺激癥狀、降低翼狀胬肉術(shù)后復發(fā)等情況。

資料與方法

一、一般資料

前瞻性研究方法。共納入2018年1月至2019年10月在太和縣中醫(yī)院門診診斷為原發(fā)性翼狀胬肉的患者60例(60只眼)，其中男性25例(25只眼)，女性35例(35只眼)，年齡43～75歲，平均年齡(51.36±12.52)歲。入選標準包括: (1)所有的患者診斷為原發(fā)性翼狀胬肉；(2) 翼狀胬肉頭部侵入鼻側(cè)角膜緣>2 mm。排除標準包括：(1)眼睛或身體有急性炎癥者；(2)風濕病患者；(3)糖尿病患者；(4)眼部有手術(shù)史患者；(5) 青光眼患者。按照隨機數(shù)字表法分為3組。游離組接受翼狀胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜瓣移植術(shù)，繃帶鏡組為翼狀胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜瓣移植術(shù)加佩戴角膜繃帶鏡(bandage contact lens,BCL)，對照組為翼狀胬肉單純切除術(shù)，每組各20例患者。3組間患者治療前人口基線特征比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究被太和縣中醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者治療前均被知情告知并簽署知情同意書，手術(shù)由同一位手術(shù)醫(yī)師完成。

二、治療方法

術(shù)前完善全身檢查，排除翼狀胬肉手術(shù)禁忌證。術(shù)前3 d常規(guī)使用左氧氟沙星滴眼液，每天4次，術(shù)前1 d沖洗淚道確定無淚道感染。

對照組：單純翼狀胬肉切除手術(shù)治療。在手術(shù)顯微鏡下操作?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒鋪巾，開瞼器開眼，予以2%利多卡因在翼狀胬肉體部和頸部浸潤麻醉。用顯微剪刀沿角鞏膜緣切線方向，將胬肉體部與頸部的結(jié)膜組織剪開，向鼻側(cè)進行胬肉體部組織分離至淚阜處并剪除。用顯微有齒鑷夾住翼狀胬肉頭部，沿其頭部邊緣外0.5 mm處用銳刀割至角膜前彈力層下，在同一角膜層面將胬肉組織與角膜組織繼續(xù)分離至角鞏膜緣，剪除胬肉組織。將角膜緣、鞏膜面殘余的組織清除干凈，并對鞏膜面出血點進行燒灼止血。用10-0尼龍線將殘余的結(jié)膜緣縫合固定于角膜緣外2 mm的鞏膜表面。

游離組：行翼狀胬肉切除+自體結(jié)膜瓣移植術(shù)。翼狀胬肉切除方法同對照組，翼狀胬肉處理完畢，于患者上方球結(jié)膜下注射少量2%利多卡因，制備大小合適的帶角膜緣干細胞的游離結(jié)膜瓣，將結(jié)膜瓣平鋪于切除胬肉后的鞏膜面，用10-0尼龍線間斷縫合游離結(jié)膜瓣四個角于淺層鞏膜組織上。

繃帶鏡組：行翼狀胬肉切除+自體結(jié)膜瓣移植術(shù)+BCL。翼狀胬肉切除+自體結(jié)膜瓣移植術(shù)同游離組。在游離結(jié)膜瓣縫合之后，于結(jié)膜囊置入治療性角膜繃帶鏡(PureVision，博士倫公司，美國)。

術(shù)后所有患者均予以妥布霉素地塞米松滴眼液和重組人表皮細胞生長因子滴眼液點眼2周，每種滴眼液都是4次/d。術(shù)后10 d取出角膜繃帶鏡，3組患者都于術(shù)后14 d拆除結(jié)膜縫線。

三、隨訪及觀察指標

術(shù)前所有患者進行詳細的眼部檢查。術(shù)后行裂隙燈檢查，觀察角膜及結(jié)膜愈合情況。觀察指標：①觀察術(shù)后1～3 d、4～6 d、7～10 d、>10 d幾個時間點的角膜上皮愈合情況。愈合標準：角膜創(chuàng)面上皮完整覆蓋，平滑。②術(shù)后主觀感受評分，參照2000年北京協(xié)和醫(yī)院及北京同仁醫(yī)院多臨床中心研究的術(shù)后主觀感受評分標準[10]等方法，評價包括：畏光、眼部刺痛、流淚、異物感、視物模糊，根據(jù)其程度以0～4分表示。③記錄術(shù)前、術(shù)后1個月及術(shù)后3個月的患者最佳矯正視力(best corrected visual acuity, BCVA)、角膜散光度。④觀察術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月每組患者的淚膜破裂時間(tear film break-up time,BUT)和淚液分泌試驗(SchirmerⅠtest,SIt)結(jié)果。⑤所有患者隨訪6個月至1年，對3組患者的治愈率和復發(fā)率等情況進行評價。愈合的標準是結(jié)膜無充血表現(xiàn)，角膜上皮完整平滑，無胬肉復發(fā)。復發(fā)的標準是結(jié)膜充血及纖維血管組織增生并侵及角膜。

四、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用(均數(shù)±標準差)表示，計數(shù)資料采用卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗，兩組之間的比較采用獨立樣本t檢驗，多組間樣本均數(shù)比較采用單因素方差分析。P<0.05(雙側(cè))表明差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、各組患者治療前基線特征比較

共60例患者納入研究，58例完成整個試驗，2例失訪，其中游離組1例，繃帶鏡組1例。3組患者的年齡、性別、病程等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

二、術(shù)后各組角膜上皮愈合情況比較

繃帶鏡組術(shù)后，角膜上皮愈合時間為(3.2±1.2)d；游離組術(shù)后，角膜上皮愈合時間為(4.9±2.1)d；對照組術(shù)后，角膜上皮愈合時間(7.9±2.4)d；3組比較，差異有統(tǒng)計學意義(F=10.51，P<0.001)?？噹хR組在術(shù)后1～3 d角膜上皮愈合率高于游離組和對照組(P<0.05)。見表1。

表1 各組術(shù)后不同時間點角膜上皮愈合率比較[n(%)]

三、各組術(shù)后眼部癥狀評分比較

術(shù)后1 d和6 d，繃帶鏡組的畏光、眼部刺痛、流淚、異物感、視物模糊癥狀評分均高于對照組和游離組(P<0.05)。術(shù)后10 d，繃帶鏡組的畏光、異物感癥狀評分均高于對照組和游離組(P<0.05)；繃帶鏡組的眼部刺痛、流淚癥狀評分高于對照組(P<0.05)，但和游離組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；3組間視物癥狀評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組術(shù)后眼部癥狀評分比較

四、各組患者BUT和SIt結(jié)果比較

對照組術(shù)后1個月、3個月的BUT及SIt雖然有改變，但是與術(shù)前比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。游離組和繃帶鏡組術(shù)后1個月、術(shù)后3個月的BUT均較術(shù)前延長，差異有統(tǒng)計學意義(F=6.36，P=0.041;F=7.21，P=0.023)；游離組和繃帶鏡組在兩個時間點比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。游離組和繃帶鏡組術(shù)后1個月、3個月的SIt均較術(shù)前提高，差異有統(tǒng)計學意義(F=7.14，P=0.029;F=8.91，P=0.017)；在術(shù)后1個月時間點，繃帶鏡組的SIt要明顯高于游離組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在術(shù)后3個月時間點，游離組和繃帶鏡組的SIt比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 各組患者BUT和SIt結(jié)果比較

五、各組患者屈光狀態(tài)變化對比

3組患者術(shù)前、術(shù)后各觀察時間點的BCVA差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后1個月、3個月時，各組患者的角膜散光值降低，繃帶鏡組角膜散光度低于游離組和對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 各組患者BCVA和角膜散光度比較

六、各組患者臨床療效比較

術(shù)后繃帶鏡對照組術(shù)后有4例復發(fā)、游離組術(shù)后有2例復發(fā)、繃帶鏡組有1例復發(fā)?？噹хR組術(shù)后復發(fā)率最低，3組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 各組患者臨床療效比較

七、術(shù)后并發(fā)癥

所有患者均未發(fā)生明顯的感染性角結(jié)膜炎、角膜潰瘍、青光眼等并發(fā)癥。

討 論

翼狀胬肉是眼科常見的眼表疾病，輕度的翼狀胬肉可造成患者結(jié)膜局部充血，患者常合并異物感，干澀感等；進展型的胬肉會侵犯角膜，當翼狀胬肉發(fā)展到一定程度，會加重患者的散光，對患者的視力造成威脅。研究結(jié)果顯示，翼狀胬肉的發(fā)生是外在因素和自身因素共同作用的結(jié)果。常見的外在因素包括；風沙、紫外線、灰塵等，這點在戶外工作者身上得到證實。內(nèi)在因素包括遺傳、營養(yǎng)不良等，這種因素也會促使翼狀胬肉的發(fā)生。角膜緣干細胞受損也是導致翼狀胬肉發(fā)生的重要原因。治療翼狀胬肉的主要方法為手術(shù)治療，常用手術(shù)方式包括：翼狀胬肉切除術(shù)、翼狀胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜瓣移植術(shù)、翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)等。隨著醫(yī)學的發(fā)展和生活水平的提高，翼狀胬肉手術(shù)不再僅僅是切除病變組織，翼狀胬肉術(shù)后的復發(fā)率，術(shù)后的舒適度以及術(shù)后對屈光的影響等等成為了臨床醫(yī)師和患者共同關(guān)心的焦點。本研究采用不同的方法治療翼狀胬肉，并分別采用了游離帶角膜干細胞的結(jié)膜瓣及聯(lián)合角膜繃帶鏡促進角膜上皮的愈合，研究結(jié)果顯示，繃帶鏡組術(shù)后，角膜上皮愈合時間為(3.2±1.2)d，繃帶鏡組在術(shù)后1～3 d角膜上皮愈合率高于游離組和對照組(P<0.05)。治療性角膜繃帶鏡能起到保護角膜并濕潤眼表的作用，它相當于一個機械屏障，能夠減少術(shù)后摩擦，促進角膜上皮愈合，這種治療方法的應用將提升翼狀胬肉術(shù)后患者的上皮修復效率。

如何緩解翼狀胬肉術(shù)后的眼部疼痛也是人們關(guān)心的問題。角膜富含豐富的三叉神經(jīng)，當炎癥、創(chuàng)傷或者手術(shù)導致角膜上皮缺損，三叉神經(jīng)受到刺激就會引起眼睛的疼痛。翼狀胬肉手術(shù)雖然有效的切除了病變組織，但是同時也不可避免的損傷了正常的角膜基質(zhì)層，這時往往會導致患者合并眼部刺痛等不適癥狀。除此之外，術(shù)后結(jié)膜的局部充血、水腫，手術(shù)縫線等都可導致眼部疼痛感。針對這種情況，臨床通?？梢赃x擇使用抗炎藥物或者人工淚液等予以治療。但是，需要警惕激素類抗炎藥物的不當使用導致的角膜創(chuàng)面不愈及眼壓升高等情況。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d和6 d，繃帶鏡組的畏光、眼部刺痛、流淚、異物感、視物模糊癥狀評分均高于對照組和游離組。角膜繃帶鏡除了起到機械屏障的作用，可以作為眼表藥物的載體，延長藥效時間，類似于緩釋的作用。在本研究結(jié)果顯示，繃帶鏡組的患者角膜上皮恢復時間明顯縮短同時患者眼表的舒適度顯著改善。這與其他研究報道也是一致的，角膜上皮的修復是減少眼表疼痛感的重要前提，治療性角膜繃帶鏡對于減少翼狀胬肉術(shù)后的刺激感是有效的[10-12]。

既往的研究證實，翼狀胬肉和干眼具有相關(guān)性[13]。翼狀胬肉會導致淚膜穩(wěn)態(tài)下降，穩(wěn)態(tài)的下降一方面表現(xiàn)為BUT縮短，另一方面，翼狀胬肉可能會導致瞬目異常，這些都會影響淚液的分泌，導致干眼。干眼也會導致眼表炎性異常狀態(tài)，促進翼狀胬肉的發(fā)展。本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后1個月及術(shù)后3個月游離組和繃帶鏡組的BUT和SIt均較術(shù)前提高，這可能提示我們選擇合適的翼狀胬肉治療方法對于干眼的改善是有積極意義的。

翼狀胬肉往往會引起散光，導致患者視物不清，大的翼狀胬肉還會引起角膜基質(zhì)層變性，加劇散光。大量研究表明，胬肉切除可以降低散光，提高視覺質(zhì)量。本研究通過3組不同治療方法的對比，結(jié)果顯示繃帶鏡組術(shù)后矯正角膜散光的效果優(yōu)于其他組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這可能提示我們在術(shù)后早期，角膜繃帶鏡對角膜創(chuàng)面愈合起到了塑形的作用，這些需要進一步研究證實。

翼狀胬肉發(fā)生及復發(fā)的病理基礎包括：(1)外界因素導致結(jié)膜上皮細胞抑癌基因p53突變, 細胞周期調(diào)控基因p21 /p27kip1 表達下降導致球結(jié)膜上皮細胞周期紊亂; (2)角膜緣屏障破壞,角膜前彈力層降解, 具有增殖活性的變性結(jié)膜上皮細胞侵入角膜, 在多種炎癥因子及細胞因子作用下, 球結(jié)膜進展性的增厚。研究顯示翼狀胬肉的復發(fā)可能與角鞏膜緣處屏障未能有效重建有關(guān)，這種缺失可能導致術(shù)后翼狀胬肉復發(fā)[14，15]。研究發(fā)現(xiàn)，單純翼狀胬肉切除術(shù)后角鞏膜緣屏障未能有效建立，可能會導致復發(fā)率較高。隨著醫(yī)學的發(fā)展，為了降低翼狀胬肉復發(fā)率，手術(shù)方式也發(fā)生了變革，現(xiàn)在常應用的術(shù)式包括：翼狀胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜瓣移植或者羊膜移植手術(shù)。自體結(jié)膜瓣(帶角膜緣干細胞)可以促進角鞏膜緣處屏障重建，阻止纖維組織向角膜生長，對減少翼狀胬肉復發(fā)率有一定作用。羊膜具有減輕炎癥反應、抑制瘢痕形成、促進病損修復等優(yōu)點，目前也常用于翼狀胬肉手術(shù)，術(shù)后效果較好，翼狀胬肉復發(fā)率也會降低，缺點就是成品羊膜價格較貴，自行取材存在制備條件的限制。除此之外，中山眼科中心也報道了自體角膜緣干細胞體外擴增培養(yǎng)后用于翼狀胬肉手術(shù)，大大減少了翼狀胬肉復發(fā)的概率。綜上，角膜緣屏障的重建是減少翼狀胬肉復發(fā)的關(guān)鍵，我們的研究結(jié)果也證實了這點，游離組和繃帶鏡組的患者的復發(fā)率要遠低于對照組，這些結(jié)果與其他報道的結(jié)果相一致[16]。

本研究還有一些不足之處，例如納入病例較少，觀察指標需要豐富，觀察時間點需要加長等，在未來的工作中，我們將進一步開展相關(guān)工作。

綜上所述，翼狀胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜瓣移植術(shù)聯(lián)合角膜繃帶鏡治療方法可降低翼狀胬肉復發(fā)率。治療性角膜繃帶鏡可以有效的促進翼狀胬肉術(shù)后角膜上皮的愈合，同時減少術(shù)后的不適感。