斜視矯正術(shù)后早期患者散光狀態(tài)變化

汪楓 陳瑤 翟金霞

斜視是兒童及成人常見的眼病，患病率大約是3.5%～5%[1]。其中矯正斜視手術(shù)是主要的糾正方法之一[2]。手術(shù)方式大多依據(jù)斜視的類型以及檢查的斜視度來設(shè)計(jì)增強(qiáng)或減弱對(duì)應(yīng)眼外肌的力量。由于斜視手術(shù)的過程中手術(shù)的操作、眼外肌肌止端的位置變化、眼外肌本身位置的移動(dòng)、肌肉或結(jié)膜縫合后的愈合反應(yīng)等因素，都可能會(huì)對(duì)術(shù)后的屈光、散光狀態(tài)造成一定的影響[3，4]。近年來，國內(nèi)外有很多相關(guān)研究報(bào)道[3-12]，但由于樣本數(shù)量、手術(shù)方式、測(cè)量方法和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的方法不同，研究結(jié)果不一。且所有研究更多關(guān)注手術(shù)后長(zhǎng)期的散光狀態(tài)變化，對(duì)于術(shù)后散光狀態(tài)尤其是1個(gè)月以內(nèi)的動(dòng)態(tài)變化的數(shù)據(jù)并沒有相關(guān)文章報(bào)道。本研究通過角膜地形圖檢測(cè)三組不同斜視矯正術(shù)式手術(shù)前后尤其是術(shù)后早期的散光狀態(tài)，掌握不同術(shù)式斜視矯正術(shù)后早期散光狀態(tài)變化的一般規(guī)律，對(duì)于術(shù)后初期視力和散光狀態(tài)的改變以及配鏡驗(yàn)光可有一定的指導(dǎo)意義。

資料與方法

一、研究對(duì)象

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥3歲，能夠理解并配合角膜地形圖檢查的患者；②能夠堅(jiān)持隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他眼部疾??；②既往曾經(jīng)做過斜視或者內(nèi)眼手術(shù)的患者。

選取近期在我院眼科住院的斜視矯正手術(shù)患者45例(54只眼)，其中男性25例(31只眼)，女性20例(23只眼)，年齡4～22歲，平均年齡(12.74±4.34)歲。

二、分組按照斜視矯正手術(shù)方式不同分組：I組：?jiǎn)窝垡粭l直肌后徙一條直肌截除組35例(35只眼)；II組：?jiǎn)窝垡煌艘唤丶酉滦奔〗財(cái)嘟M7例(7只眼)；IlI組：?jiǎn)窝垡粭l直肌后徙組9例(12只眼)

三、治療

手術(shù)均有同一斜弱視?？漆t(yī)師進(jìn)行實(shí)施，在頭戴顯微鏡下操作，局麻或者全麻下進(jìn)行(全麻下依然局部進(jìn)行麻醉)，采用Parks切口，進(jìn)行常規(guī)量斜視矯正手術(shù)。常規(guī)分離結(jié)膜下組織、筋膜及節(jié)制韌帶之后，勾取直肌或者斜肌。對(duì)于共同性斜視，依據(jù)術(shù)前檢查的斜視度，I組將直肌用6-0可吸收縫線進(jìn)行直肌邊緣雙套環(huán)縫線，一條直肌后徙到計(jì)算量處，另一條直肌截除計(jì)算量的部分；III組將直肌用6-0可吸收縫線進(jìn)行直肌邊緣雙套環(huán)縫線，后徙至計(jì)算量處；對(duì)于伴有下斜肌亢進(jìn)的共同性斜視，II組除了將水平肌一退一截之外，鉤取下斜肌并將其直接截?cái)?。?duì)于水平肌的手術(shù)量，內(nèi)直肌后徙量不超過5 mm，截除量不超過7 mm；外直肌后徙量不超過7 mm，截除量不超過8 mm。

四、檢查

角膜地形圖檢查：術(shù)前1 d，術(shù)后1 d，2周，4周由一人檢查。用TMS-4角膜地形圖儀測(cè)量散光值及角膜中央0，3，5 mm區(qū)的鼻、顳側(cè)的角膜平均屈光力。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件統(tǒng)計(jì)，對(duì)于組間和手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)的散光狀態(tài)和角膜曲率采用兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析法進(jìn)行比較，組間和組內(nèi)的兩兩比較通過SNK法。P<0.05則考

結(jié) 果

一、患者術(shù)前資料

在最終納入統(tǒng)計(jì)的54例患者中，男性33例，女性21例，年齡分布為4～22歲，平均年齡(12.74±4.34)歲。54例(54只眼)，其中右眼25只，左眼29只。按照患眼情況設(shè)計(jì)斜視矯正手術(shù)方式不同分為3組，Ⅰ組：?jiǎn)窝垡粭l直肌后徙一條直肌截除組35例(35只眼)；Ⅱ組單眼一退一截加下斜肌截?cái)嘟M7例(7只眼)；Ⅲ組是單眼一條直肌后徙組9例(12只眼)。術(shù)前3組患者年齡、性別分布差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 術(shù)前各組間患者的年齡和性別比較

二、患者斜視矯正術(shù)后早期散光變化趨勢(shì)

比較術(shù)前與術(shù)后散光度數(shù)的變化及趨勢(shì)。結(jié)果可知(見表2)，Ⅰ組和Ⅱ組患者散光值術(shù)后1 d、1周和2周較術(shù)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其散光度數(shù)變化趨勢(shì)可見圖1：術(shù)后1 d散光值增長(zhǎng)至最高值，隨后散光度數(shù)逐漸下降，術(shù)后4周的散光度數(shù)和術(shù)前比，雖然仍然稍高，但差異已經(jīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Ⅲ組患者的散光值術(shù)后1 d和1周較術(shù)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其散光變化趨勢(shì)和I組、II組一致，患者散光度數(shù)在術(shù)后1d達(dá)到最高值，隨后散光度數(shù)逐漸下降，在術(shù)后2周時(shí)雖然散光度數(shù)仍然較術(shù)前稍高，但是其差異已無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 各組患者斜視矯正術(shù)后不同時(shí)間段散光值與術(shù)前的差值比較

三、患者斜視矯正術(shù)后角膜曲率變化趨勢(shì)

比較術(shù)前與術(shù)后角膜中央曲率、3 mm后徙側(cè)、3 mm對(duì)應(yīng)側(cè)、5 mm后徙側(cè)、5 mm對(duì)應(yīng)側(cè)。Ⅰ組患者角膜中央曲率術(shù)后1 d、1周和4周較術(shù)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后2周較術(shù)前無顯著差異(P>0.05)；3 mm后徙側(cè)術(shù)后4周較術(shù)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1 d、1周和2周較術(shù)前無顯著差異(P>0.05)；3 mm對(duì)應(yīng)側(cè)、5 mm后徙側(cè)、5 mm對(duì)應(yīng)側(cè)均在術(shù)后1周和4周較術(shù)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1 d、2周較術(shù)前無顯著差異(P>0.05)。

Ⅱ組和Ⅲ組患者的角膜中央曲率、3 mm后徙側(cè)、3 mm對(duì)應(yīng)側(cè)、4 mm后徙側(cè)、4 mm對(duì)應(yīng)側(cè)在術(shù)后任何時(shí)間點(diǎn)均與術(shù)前無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表3 各組斜視矯正術(shù)后不同時(shí)間段角膜曲率和術(shù)前差值比較

討 論

斜視矯正術(shù)是通過將眼外肌后徙、縮短、移位、截?cái)嗟确椒ㄕ{(diào)整眼外肌的肌力，進(jìn)而達(dá)到矯正斜視患者眼位的手術(shù)。角膜曲率、晶狀體曲率以及眼軸長(zhǎng)度都是影響屈光誤差的因素[5，6]。除此之外，角膜厚度、前房深度以及眼壓也是被認(rèn)為是影響屈光的成分因素。在先前研究中對(duì)水平斜視矯正手術(shù)后散光和屈光不正的改變的機(jī)制有著各種推測(cè)，其中最常見的機(jī)制是由于眼外肌后退造成對(duì)眼部壓力的降低進(jìn)而導(dǎo)致角膜曲率的改變[7-13]。Preslan[8]報(bào)道睫狀體循環(huán)的節(jié)段性變化可以影響角膜曲率進(jìn)而可導(dǎo)致非角膜因素的散光。除此之外，鞏膜的傷口愈合過程[10]、眼瞼水腫[12]都曾經(jīng)被報(bào)道考慮是引起手術(shù)后散光和屈光不正的原因。

如今，國內(nèi)外對(duì)于斜視矯正術(shù)后引起屈光狀態(tài)的何種變化趨勢(shì)，持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間，不同手術(shù)方式是否有不同的變化，并無統(tǒng)一的定論。Marshall[7]首次報(bào)道了水平肌肉手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)短暫的屈光狀態(tài)變化和相應(yīng)的視力下降。有報(bào)道表明[9]斜視術(shù)后會(huì)出現(xiàn)近視漂移，也有報(bào)道[8]會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)視漂移。Hong等[10]研究發(fā)現(xiàn)，水平斜視矯正術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)散光度數(shù)的增加，并且會(huì)出現(xiàn)近視化的傾向，這種狀況會(huì)持續(xù)3個(gè)月左右。而Al-Tamimi等[14]的研究結(jié)果表明，水平斜視矯正術(shù)后會(huì)出現(xiàn)短暫的等量球鏡的屈光增加，并出現(xiàn)無臨床意義的近視漂移。KutluturkI等[15]發(fā)現(xiàn)斜視術(shù)后會(huì)出現(xiàn)散光度數(shù)的增加，但這種情況只會(huì)在短期出現(xiàn)，之后會(huì)隨著時(shí)間的推移逐漸恢復(fù)正常。Noh等[4]研究發(fā)現(xiàn)，外直肌后徙可導(dǎo)致散光和近視的加重，并且同時(shí)會(huì)出現(xiàn)前房深度和角膜曲率的變化。以上研究大多數(shù)為回顧性調(diào)查，且更關(guān)注于斜視矯正術(shù)后長(zhǎng)期的屈光狀態(tài)的變化情況，并沒有對(duì)其術(shù)后早期尤其是術(shù)后1個(gè)月以內(nèi)進(jìn)行詳盡的研究報(bào)道。

本研究采用前瞻性研究，對(duì)患者在術(shù)后1 d、1周、2周、4周進(jìn)行隨訪，探討其散光值在術(shù)后早期隨時(shí)間變化的趨勢(shì)。結(jié)果顯示，3組散光值在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，I組(一退一截)和II組(一退一截+下斜肌截?cái)?在術(shù)后1 d、1周、2周的散光度較術(shù)前增加(P<0.05)，但術(shù)后4周的散光度數(shù)與其他時(shí)間點(diǎn)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；III組(一退)在術(shù)后1 D、1周的散光度較術(shù)前增加(P<0.05)，但術(shù)后2周、4周的散光度與其他時(shí)間點(diǎn)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組的散光度數(shù)都在術(shù)后1 d升高達(dá)到峰值，并都隨著時(shí)間的推移在逐漸減少。我們發(fā)現(xiàn)，單眼涉及兩條水平肌的斜視手術(shù)，其散光度數(shù)大約在術(shù)后4周左右雖然仍然和術(shù)前有些稍高，但是已經(jīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也就是基本恢復(fù)正常；單眼涉及一條水平肌的斜視手術(shù)，其散光度數(shù)基本在術(shù)后2周左右即基本恢復(fù)正常。說明斜視手術(shù)對(duì)患者散光度數(shù)有短暫的一定影響，并且隨著時(shí)間的推移，散光度數(shù)會(huì)逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平。同時(shí)，我們還發(fā)現(xiàn)，I組術(shù)后1周、術(shù)后4周的散光度數(shù)及距離角膜頂點(diǎn)3 mm、5 mm區(qū)角膜曲率升高，提示斜視患者水平肌后徙加縮短可能會(huì)引起局限性的角膜曲率變化。本研究結(jié)果與前述研究結(jié)果[4，15]基本一致。

本研究還發(fā)現(xiàn)，3組的散光度雖然和術(shù)前相比均有變化，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是變化程度在臨床上并不能夠達(dá)到影響術(shù)后矯正視力的程度。本研究依據(jù)散光類型不同，分為3種：無散光、順規(guī)散光和逆規(guī)散光，其中順規(guī)散光占了絕大多數(shù)(98%)。術(shù)后散光患者有所增加，但是仍然以順規(guī)散光為主。盡管散光度數(shù)有所增加，但是散光類型的趨勢(shì)基本保持一致。這些結(jié)果與前述研究基本一致。

國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，不同的斜視手術(shù)方式對(duì)于患者術(shù)后屈光狀態(tài)影響也不同。謝小華等[16]發(fā)現(xiàn)斜視矯正手術(shù)涉及的眼外肌數(shù)目不同，術(shù)后屈光度變化趨勢(shì)也不同，但術(shù)后1個(gè)月左右即可恢復(fù)術(shù)前屈光狀態(tài)。Denis等[17]研究表明單純眼外肌后徙術(shù)中，后徙的量與術(shù)后散光度的增加成正比關(guān)系。但是Kutluturk等[15]卻在研究中報(bào)道稱眼外肌后徙的數(shù)量和量與術(shù)后散光度的增加無相關(guān)性。本研究按照不同術(shù)式進(jìn)行分組發(fā)現(xiàn)，下斜肌截?cái)嗍中g(shù)方式不影響術(shù)后屈光狀態(tài)，眼水平肌后徙手術(shù)及眼水平肌后徙聯(lián)合拮抗肌縮短手術(shù)可短暫影響手術(shù)后屈光狀態(tài)，但可逐漸恢復(fù)，本實(shí)驗(yàn)中患者基本上1個(gè)月以后即處于恢復(fù)狀態(tài)。其考慮原因可能是術(shù)后肌肉緊張度發(fā)生變化，引起眼球壁壓力的變化，進(jìn)而影響角膜曲率變化最終導(dǎo)致散光屈光狀態(tài)的改變。而下斜肌截?cái)鄬?duì)術(shù)后屈光影響不大可能是因?yàn)橄滦奔≈苟伺c角膜緣距離較遠(yuǎn)的緣故。

綜上所述，不同的斜視矯正手術(shù)方式對(duì)術(shù)眼術(shù)后尤其是早期的散光度存在一定的影響，下斜肌截?cái)嘈g(shù)后患者基本無明顯影響，這些在一定時(shí)間內(nèi)大多數(shù)能夠恢復(fù)到術(shù)前水平。并且，這些散光大多數(shù)是順規(guī)散光，可以通過配鏡得以糾正，不會(huì)造成術(shù)后的視覺質(zhì)量的影響。