眼前節(jié)OCT輔助PTK治療角膜淺層病變的臨床觀察

譚華霞 杜玲芳 何芳 宋偉瓊 周麗麗

近些年來，治療性角膜光學切削術(shù)(phototherapeutic keratectomy, PTK)是針對眼科某些角膜淺層病變最新的、最安全有效的治療方法。目前在某些角膜淺層病變?nèi)鐝桶l(fā)性角膜上皮糜爛、角膜瘢痕、角膜變性等中得到廣泛應用。眼前節(jié)相干光層析成像術(shù)(optical coherence tomography，OCT)在PTK中的應用，進一步提高了PTK治療角膜淺層病變的有效性和安全性。我院在2017年8月至2018年12月期間對15例(20只眼)眼科患者行眼前節(jié)OCT輔助PTK治療角膜淺層病變?nèi)〉昧肆己玫男Ч?，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、對象

回顧性分析在郴州市第一人民醫(yī)院眼科行眼前節(jié)OCT輔助PTK治療角膜淺層病變的患者15例(20只眼)，其中男性10例(14只眼),女性5例(6只眼);年齡18～60歲,平均30.19歲。雙眼病變5例,單眼病變10例。外傷后淺層角膜云翳6只眼，翼狀胬肉術(shù)后淺層角膜云翳5只眼，感染所致角膜瘢痕2只眼，角膜帶狀變性2只眼，角膜營養(yǎng)不良4只眼，復發(fā)性角膜上皮糜爛1只眼。病例選擇標準: (1)角膜前1/3厚度的角膜淺層病變；(2) 原發(fā)角膜感染性疾病至少穩(wěn)定3個月以上；(3) 排除糖尿病、全身免疫疾病及全身結(jié)締組織疾??；( 5) 排除青光眼、明顯角膜新生血管(4)排除干眼癥、角膜內(nèi)皮功能不良；(5)排除眼部急性炎癥。

二、方法

1.眼前節(jié)OCT檢查：每例患者術(shù)前均行眼前節(jié)OCT(Visante OCT)檢查。通過高分辨率角膜掃描模式，測量角膜上皮厚度及瘢痕深度，分析各軸向角膜病變形態(tài)和深度，計算角膜病灶深度值。

2.其他檢查：裸眼視力(uncorrected visual acuity,UCVA)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA非接觸眼壓、屈光狀態(tài)、角膜地形圖檢查、裂隙燈檢查、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)、散瞳眼底檢查、A型超聲測量角膜厚度、淚道檢查及眼表淚液學檢查。

3.手術(shù)方法：用美國博士倫公司217Z100 型準分子激光機進行PTK治療。手術(shù)過程：鹽酸奧布卡因表面麻醉3次，常規(guī)消毒鋪巾，開瞼器開眼瞼，甲基纖維素涂布角膜凹陷處，吸水海綿擦去多余粘彈劑后激光去除角膜上皮。根據(jù)術(shù)前 OCT 測量深度設定預期切削深度，應用美國博士倫公司217Z100 型準分子激光機進行激光切削。PTK激光參數(shù)：頻率400 Hz；能量密度130～180(mJ/cm2)；切削直徑6.0～8.0 mm切削完畢后，0.02% 的絲裂霉素棉簽點蘸基質(zhì)床10 s,BBS液沖洗基質(zhì)床。術(shù)畢，予妥布霉素地塞米松滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液各1滴，戴角膜繃帶鏡。

三、術(shù)后用藥和隨訪

左氧氟沙星滴眼液每天2 h 1次，玻璃酸鈉滴眼液每天2 h 1次，1周后取出角膜接觸鏡改為每天4次，妥布霉素地塞米松滴眼液每天4次，1周后換氟米龍滴眼液每天4次，并逐漸減量;用藥3個月以上。隨訪時間6個月。

四、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、角膜上皮愈合情況

所有患者術(shù)后3 d均出現(xiàn)畏光、流淚癥狀，術(shù)后7 d角膜上皮全部愈合，取出角膜繃帶鏡，角膜熒光素染色陰性。

二、裸眼視力和最佳矯正視力

所有患者術(shù)后1、3、6個月UCVA和BCVA較術(shù)前均有顯著提高(P<0.05),術(shù)后3個月較術(shù)后1個月UCVA和BCVA均有顯著提高(P<0.05)，術(shù)后6個月患者UCVA和BCVA基本穩(wěn)定。

表1 PTK 術(shù)前及術(shù)后不同時間點的裸眼視力和最佳矯正視力

三、眼前節(jié)OCT檢測

患者術(shù)前角膜病變平均深度值為(69.7±18.8)μm，術(shù)后角膜病變平均深度值為( 12.05 ±16.6)μm，患者術(shù)后角膜混濁病灶分布范圍和病灶深度明顯縮小或消失,與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?；颊咝g(shù)前角膜厚度平均值為(554±24.4)μm,術(shù)后角膜厚度平均值為(478±12.1)μm，角膜厚度變化較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05) 。

四、術(shù)后并發(fā)癥

依據(jù)Fants分級法,術(shù)后1個月有2只眼發(fā)生0.5級Haze,2只眼1級Haze,給予激素類滴眼液，術(shù)后6個月均逐漸消退。4只眼發(fā)生遠視漂移，最大遠視移動度數(shù)為+2.25 D,平均為+ 1.32 D。術(shù)后隨訪6個月，無其他并發(fā)癥。

討 論

1995年，PTK通過美國FDA批準用于角膜前1/3厚度病變的治療。迄今為止,PTK應用于臨床已有二十多年的歷史。PTK 應用準分子激光切削角膜表淺病變組織，多年的臨床試驗證明：PTK能精準地控制病變組織切削的面積和深度，切削表面規(guī)則而光滑，極少留瘢痕，且不損傷周圍組織，是治療角膜淺層病變的一種安全有效的治療方法，不僅能延緩病程，而且能改善患者舒適度及提高患者視力[1-3]。

在以往開展的PTK手術(shù)中，手術(shù)切削的深度完全憑借裂隙燈的觀察及術(shù)者經(jīng)驗，切削深度難以精確，過深，Haze或角膜擴張等并發(fā)癥可能發(fā)生；過淺，病灶難以去除[4]。眼前節(jié)OCT的問世，使PTK手術(shù)的精確切削成為可能。眼前節(jié)OCT是一種非接觸、高分辨的光學相干斷層掃描儀，該設備能對角膜、前房角、晶狀體等眼前節(jié)結(jié)構(gòu)進行精確的生物測量。因此，角膜淺層病變的患者在進行PTK前行眼前節(jié)OCT檢查，患者角膜病灶的分布形態(tài)和深度在術(shù)前能得到精確測量，從而有效的指導手術(shù)中切削深度的設定，確保術(shù)后效果。

Rush 等[5]利用眼前節(jié)OCT輔助PTK 治療淺層角膜瘢痕患者，取得了較肯定的術(shù)后效果；姚濤等[6]利用眼前節(jié) OCT 輔助PTK 治療顆粒狀角膜營養(yǎng)不良的患者，所有患者術(shù)后 BCVA 均有明顯提高;毛偉等[7]研究的15例角膜淺層病變患者病情都得到了改善。王晶等[8]利用眼前節(jié) OCT 輔助 PTK 治療角膜淺層病變，術(shù)后視力均有顯著提高。在我們的研究中，15例(20只眼)角膜淺層病變的患者經(jīng)OCT輔助的PTK治療，角膜淺層病變均得到有效切削，術(shù)后刺激癥狀輕，角膜上皮修復完好，角膜基本恢復透明，少數(shù)殘留淡淡的云翳，對視力基本不造成影響，患者的裸眼視力和最佳矯正視力在術(shù)后1、3、6個月均得到了明顯提高，術(shù)后效果滿意，這和之前學者的研究基本保持一致?；颊叩那邢魃疃刃∮?00 μm,剩余的角膜基質(zhì)層厚度遠遠大于250 μm，確保了手術(shù)的安全性?；颊咝g(shù)后角膜病變平均深度值為(12.05±16.6)μm，所有的患者角膜病變組織在安全范圍內(nèi)均得到了有效切削，并發(fā)癥少，沒有發(fā)生II級以上的Haze，未出現(xiàn)明顯的遠視漂移，這與 OCT 術(shù)前準確的病變深度評估，精確的 PTK 削融方案的制定分不開。

綜上所述，眼前節(jié)OCT能對角膜淺層病變進行準確的檢測，從而指導PTK治療，術(shù)后效果好，并發(fā)癥少。眼前節(jié)OCT輔助PTK治療角膜淺層病變具有安全性和有效性，值得臨床推廣。