白內(nèi)障術(shù)后早期玻璃體后脫離發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

董怡然 劉家佳 溫躍春 柯根杰 朱子誠(chéng) 劉廣源

超聲乳化術(shù)是治療白內(nèi)障最有效的手術(shù)方式，且具有手術(shù)時(shí)間短、組織損傷小、麻醉安全、術(shù)后視力恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，在臨床上應(yīng)用廣泛。但由于白內(nèi)障患者自身情況、眼部疾病、手術(shù)操作等因素影響，術(shù)后仍可出現(xiàn)玻璃體后脫離(posterior vitreous detachment,PVD)等并發(fā)癥，對(duì)預(yù)后造成不良影響[1]。PVD指玻璃體后皮質(zhì)與視網(wǎng)膜內(nèi)界膜分離而導(dǎo)致眼前出現(xiàn)閃光感、飛蚊、點(diǎn)狀物等癥狀，通常與玻璃體液化這一眼部病變相關(guān)[2]。白內(nèi)障手術(shù)摘除晶狀體置入人工晶狀體的過(guò)程使得晶狀體位置發(fā)生了變化，眼內(nèi)結(jié)構(gòu)和代謝穩(wěn)定性被破壞導(dǎo)致玻璃體分子和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，進(jìn)而發(fā)展為PVD[3]。PVD發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，作為一種進(jìn)展較為復(fù)雜的眼科疾病，其發(fā)病情況和病情發(fā)展與多種臨床因素密切相關(guān)，也是臨床上眼科重要研究方向之一。本研究旨在探討影響白內(nèi)障術(shù)后早期發(fā)生PVD的危險(xiǎn)因素，為改善預(yù)后水平提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2018年2月至2019年10月我院眼科收治的112例(146只眼)白內(nèi)障手術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①性別不限，年齡32～76歲；②符合《中華眼科學(xué)(第3版)》[4]中白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)；③眼壓﹤21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，房角開(kāi)放；④入院后均接受眼科常規(guī)檢查，行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療；⑤隨訪至少1個(gè)月；⑥患者均對(duì)研究知情且自愿簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷性、職業(yè)性白內(nèi)障患者；②合并視網(wǎng)膜脫離、角膜病、青光眼等眼疾者；③術(shù)前存在PVD者；④既往有眼部手術(shù)史患者；⑤存在重大疾病不能耐受手術(shù)者；⑥臨床資料不全者。

二、方法

采用雙人雙錄、單人核對(duì)方式記錄患者所有臨床資料：①一般資料包括性別、年齡以及是否合并糖尿病、高血壓、高度近視等基礎(chǔ)疾?。虎谛g(shù)前進(jìn)行檢眼鏡、裂隙燈顯微鏡、角膜地形圖、前房角鏡、眼科專用B型超聲、相干光層析成像術(shù)(optical coherence tomography,OCT)等眼科檢查，記錄角膜屈光度、角膜散光度、眼軸長(zhǎng)度、眼球前房深度(anterior chamber depth，ACD)等數(shù)據(jù)，觀察是否合并黃斑病、后鞏膜葡萄腫等疾??；③記錄手術(shù)時(shí)間；④術(shù)后1個(gè)月患者來(lái)院進(jìn)行復(fù)查，記錄PVD發(fā)生情況。結(jié)合B型超聲和OCT檢查結(jié)果對(duì)患者是否發(fā)生PVD判斷，未見(jiàn)玻璃體后皮質(zhì)與視網(wǎng)膜分離為無(wú)PVD，黃斑中心凹周?chē)鷧^(qū)域或其他區(qū)域后皮質(zhì)與視網(wǎng)膜部分分離為不完全PVD，完全分離則為完全性PVD。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、白內(nèi)障術(shù)后早期PVD發(fā)生的單因素分析

112例(146只眼)白內(nèi)障手術(shù)患者術(shù)后1個(gè)月發(fā)生PVD 45只眼(30.82%), 平均年齡(71.80±12.99)歲，非PVD 101只眼(69.18%),平均年齡(60.91±7.71)歲。兩組在糖尿病、高血壓、角膜屈光度、角膜散光度、手術(shù)時(shí)間、合并黃斑病、合并后鞏膜葡萄腫等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)；性別、年齡、眼軸長(zhǎng)度、ACD、高度近視是白內(nèi)障術(shù)后早期PVD發(fā)生的相關(guān)因素(P﹤0.05)。見(jiàn)表1。

表1 白內(nèi)障術(shù)后早期PVD發(fā)生的單因素分析結(jié)果

二、白內(nèi)障術(shù)后早期PVD發(fā)生的多因素分析

將單因素分析存在差異性的指標(biāo)納入非條件Logistic多元回歸分析，結(jié)果顯示：女性、年齡≥60歲、眼軸長(zhǎng)度≥25 mm、ACD≤2 mm、高度近視是白內(nèi)障術(shù)后早期PVD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P﹤0.05)。見(jiàn)表2。

表2 白內(nèi)障術(shù)后早期PVD發(fā)生的多因素分析結(jié)果

討 論

白內(nèi)障手術(shù)是治療白內(nèi)障最有效的手段，但同時(shí)也是導(dǎo)致PVD發(fā)生和發(fā)展的重要因素之一，已有多項(xiàng)研究證實(shí)白內(nèi)障手術(shù)可增加PVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、加快疾病發(fā)展進(jìn)程。眼球結(jié)構(gòu)十分精細(xì)復(fù)雜，晶狀體作為前房和后房分界，在白內(nèi)障手術(shù)中被取出并置入人工晶狀體替代，此過(guò)程中晶狀體位置發(fā)生變化，加之手術(shù)過(guò)程可能存在的滲漏會(huì)造成前房容積劇變，最終導(dǎo)致玻璃體發(fā)生位置移動(dòng)并對(duì)玻璃體皮質(zhì)產(chǎn)生了一定牽拉[5]?；佳劬铙w經(jīng)白內(nèi)障手術(shù)置換成人工晶狀體后失去了對(duì)玻璃體的支持固定作用，加上人工晶狀體體積更小使得玻璃體容積變大，內(nèi)含透明質(zhì)酸和膠原成分濃度降低引發(fā)玻璃體結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定[6]；此外，手術(shù)機(jī)械刺激或感染等原因可引起術(shù)后炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)透明質(zhì)酸、膠原蛋白有降解作用，也能破壞玻璃體穩(wěn)定，最終導(dǎo)致PVD發(fā)生[7]。本研究中白內(nèi)障患者術(shù)后早期PVD發(fā)生率為30.82%，臨床上應(yīng)高度重視該并發(fā)癥的發(fā)生和治療。

由于PVD發(fā)生會(huì)對(duì)白內(nèi)障患者術(shù)后恢復(fù)造成不良影響，因此探索影響PVD發(fā)生的相關(guān)因素并采取針對(duì)性措施對(duì)改善預(yù)后有積極意義。本研究的Logistic多元回歸分析顯示，女性、年齡≧60歲、眼軸長(zhǎng)度≥25 mm、ACD≤2 mm、高度近視是白內(nèi)障術(shù)后早期PVD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床研究發(fā)現(xiàn)，女性玻璃體內(nèi)透明質(zhì)酸濃度一般較男性低且易受性激素影響，其濃度隨絕經(jīng)后雌激素水平下降而降低，因而女性更易發(fā)生PVD[8]。本研究的單因素分析和多因素分析結(jié)果均證實(shí)了這一結(jié)論，因此臨床上對(duì)女性白內(nèi)障手術(shù)患者應(yīng)加以重視，囑定期復(fù)查及早發(fā)現(xiàn)并治療并發(fā)癥。除性別外，年齡也是影響PVD發(fā)生的重要因素。隨著年齡的增長(zhǎng)，玻璃體液化體積越來(lái)越大，膠質(zhì)穩(wěn)定性也逐漸被破壞，加上玻璃體后皮質(zhì)與視網(wǎng)膜內(nèi)界膜的粘附作用也日漸減弱，兩者共同作用下可導(dǎo)致PVD的發(fā)生[9]。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)年齡≥60歲是白內(nèi)障術(shù)后早期PVD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此對(duì)高齡患者進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)治療時(shí)應(yīng)密切觀察術(shù)后病情進(jìn)展，及早防治。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道稱[10]，術(shù)前患眼眼軸長(zhǎng)度對(duì)白內(nèi)障術(shù)后PVD發(fā)生有一定影響，眼軸長(zhǎng)度≥25 mm的患者PVD發(fā)生率更高。本研究多因素分析結(jié)果也顯示眼軸長(zhǎng)度≥25 mm是白內(nèi)障術(shù)后早期

PVD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析原因可能是眼軸過(guò)長(zhǎng)對(duì)玻璃體皮質(zhì)牽拉作用會(huì)增強(qiáng)，導(dǎo)致PVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[11]。本研究還對(duì)患者術(shù)前ACD進(jìn)行了檢測(cè)，而Logistic多元回歸分析顯示，ACD≤2 mm可明顯增加白內(nèi)障術(shù)后早期PVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[12]，術(shù)前前房越淺，在白內(nèi)障手術(shù)中壓力變化越劇烈，導(dǎo)致玻璃體位置改變的同時(shí)也可能對(duì)皮質(zhì)造成一定牽拉，使得發(fā)生PVD的可能性增加。臨床上應(yīng)完善術(shù)前眼科相關(guān)檢查，及時(shí)篩查出患者存在哪些危險(xiǎn)因素，并于術(shù)后定期復(fù)查以監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展和并發(fā)癥發(fā)生情況。臨床多項(xiàng)研究均表明[13，14]，高度近視是PVD發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，與高度近視患者玻璃體液化嚴(yán)重、玻璃體后皮質(zhì)與視網(wǎng)膜內(nèi)界膜的粘附力減弱等因素相關(guān)。另外，高度近視眼玻璃體內(nèi)透明質(zhì)酸和膠原蛋白水平均較正常眼低，尤其體腔中央部最為明顯，聚合度也較低，不利于玻璃體的穩(wěn)定性，易導(dǎo)致術(shù)后PVD的發(fā)生[15]。本研究結(jié)果也證實(shí)了這一結(jié)論。

綜上所述，白內(nèi)障手術(shù)后發(fā)生PVD的風(fēng)險(xiǎn)較大，與性別、年齡、眼軸長(zhǎng)度、ACD、高度近視等多個(gè)因素相關(guān)，臨床上應(yīng)予以重視，囑咐患者定期來(lái)院復(fù)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)PVD等并發(fā)癥并盡早予以治療，以達(dá)到改善預(yù)后的目的。