玻璃體切除術(shù)前應(yīng)用雷珠單抗治療增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變的療效觀察

陳珺 詹邶 王勇 史春生

【關(guān)鍵字】 增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變；血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子；雷珠單抗；玻璃體切除術(shù)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)進(jìn)展至增生期以眼底出現(xiàn)新生血管為特點(diǎn)，可合并有眼底出血、纖維增生及玻璃體積血，嚴(yán)重者合并牽拉性視網(wǎng)膜脫離，PDR導(dǎo)致視力急劇下降，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[1，2]。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)會(huì)誘導(dǎo)新生血管形成，增加血管通透性，是導(dǎo)致PDR發(fā)生的重要因子，研究表明，抗VEGF藥物可以有效消退新生血管[3]。既往PDR的治療以玻璃體切除術(shù)(pars plana vitrectomy,PPV)為主，但PPV操作復(fù)雜，易引起各種并發(fā)癥，導(dǎo)致患者療效不理想[4]。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)觀察PDR患者術(shù)前注射雷珠單抗聯(lián)合PPV治療，對(duì)手術(shù)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的影響。

資料與方法

一、對(duì)象

選取從2017年12月至2019年12月在我院行PPV治療的PDR患者124例，其中實(shí)驗(yàn)組62例(71只眼)，男性35例，女性27例，年齡35～76歲，平均年齡(53.92±5.22)歲，糖尿病病程(11.32±2.58)年；對(duì)照組62例(62只眼)，男性33例，女性29例，年齡33～79歲，平均年齡(55.63±4.47)歲，糖尿病病程(12.17±1.64)年。據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)，PDR患者的一般情況包括性別、年齡及糖尿病病程，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入準(zhǔn)則：①眼底皆為增生期，即出現(xiàn)新生血管、玻璃體積血或視網(wǎng)膜脫離，符合PDR的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合行PPV手術(shù)的適應(yīng)證[5]；③患者充分理解并簽字同意診療相關(guān)知情書。排除準(zhǔn)則：①患者既往有注射抗VEGF藥物手術(shù)史及眼底激光史；②患有高血壓、心臟病、肝腎功能及凝血系統(tǒng)疾?。虎刍加蟹恋K觀察視網(wǎng)膜的疾病，如重度白內(nèi)障、角膜白斑；④患有發(fā)作期青光眼、眼球活動(dòng)性炎性病變、斜弱視及眶內(nèi)腫瘤；⑤眼部外傷史及全身過(guò)敏史患者；⑥依從性差及無(wú)法定期復(fù)查的患者。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署手術(shù)知情同意書。

二、方法

1.手術(shù)方法：實(shí)驗(yàn)組術(shù)前用抗生素滴眼液滴眼3 d，簽署同意書后行玻璃體腔注射雷珠單抗。術(shù)中常規(guī)消毒，暴露術(shù)眼，清洗結(jié)膜囊，表面麻醉后抽取雷珠單抗(瑞士Novartis)0.05 ml，距角鞏膜緣4 mm處垂直進(jìn)針，向玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗，抽出針管后用棉簽按壓至不出血，眼內(nèi)涂抗生素眼膏，包扎術(shù)眼，1 d后換藥并觀察眼底。術(shù)后典必殊滴眼液滴眼，5 d后未見術(shù)眼感染征兆并簽署手術(shù)知情同意書，行PPV手術(shù)治療。對(duì)照組術(shù)前抗生素滴眼液滴眼3 d，簽署同意書后行PPV手術(shù)治療?；颊咝蠵PV手術(shù)，常規(guī)消毒鋪巾后，利多卡因3 ml球后麻醉，用23G穿刺刀于角鞏膜緣4 mm做切口，分別做顳上、顳下及鼻上三個(gè)切口，接入管道，切除玻璃體同時(shí)灌注維持眼壓，仔細(xì)切除周邊部及切口周圍玻璃體，切除纖維增生膜，若發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血，用電凝止血，若發(fā)現(xiàn)裂孔，行氣液交換，激光封閉裂孔，視眼底情況決定是否行硅油填充，觀察眼底情況滿意后拔出套管，8-0線縫合切口，術(shù)畢眼內(nèi)涂抗生素眼膏，無(wú)菌敷貼覆蓋術(shù)眼，1 d后換藥并觀察眼底，術(shù)后對(duì)合并有視網(wǎng)膜脫離患者行特殊體位，典必殊滴眼液滴眼，隨訪患者。兩組患者由我科同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成手術(shù)。

2.觀察數(shù)據(jù)：分別記錄兩組患者術(shù)中出血的例數(shù)、電凝次數(shù)及手術(shù)持續(xù)時(shí)間，是否使用硅油填充，分別計(jì)算出兩組患者術(shù)中出血率(出血例數(shù)/總手術(shù)量)、電凝平均次數(shù)(總電凝次數(shù)/總手術(shù)量)、手術(shù)平均時(shí)間及硅油填充率(填充例數(shù)/總手術(shù)量)。分別記錄兩組患者術(shù)后1、2、3個(gè)月的最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)(logMRA)、臨床治療有效例數(shù)、眼壓、是否發(fā)生玻璃體腔積血及醫(yī)源性裂孔，分別計(jì)算出兩組患者術(shù)后1、2、3個(gè)月的平均BCVA、臨床治療有效率(有效例數(shù)/總手術(shù)量)、平均眼壓、玻璃體腔再次出血率(發(fā)生例數(shù)/總手術(shù)量)及醫(yī)源性裂孔發(fā)生率(發(fā)生例數(shù)/總手術(shù)量)，術(shù)后矯正視力較術(shù)前提高≥1行者或術(shù)后矯正視力由術(shù)前手動(dòng)提高至指數(shù)或術(shù)后矯正視力由術(shù)前光感提高至手動(dòng)為臨床治療有效。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中各項(xiàng)觀察數(shù)據(jù)比較

在PPV手術(shù)治療過(guò)程中，實(shí)驗(yàn)組在術(shù)中出血率、電凝平均次數(shù)、手術(shù)平均時(shí)間及硅油填充率中均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。見表1。

表1 對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中各項(xiàng)觀察數(shù)據(jù)比較

二、對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組患者BCVA及臨床治療有效率比較

1.BCVA比較：組間對(duì)比：術(shù)后隨訪1、2、3個(gè)月的過(guò)程中，實(shí)驗(yàn)組BCVA高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組內(nèi)對(duì)比：術(shù)后隨訪1、2、3個(gè)月的過(guò)程中，術(shù)后同組BCVA均高于術(shù)前數(shù)據(jù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)比同組術(shù)后1、2、3個(gè)月之間BCVA數(shù)據(jù)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)。見表2。

表2 兩組患者BCVA比較

2.臨床治療有效率比較：術(shù)后隨訪1、2、3個(gè)月的過(guò)程中，實(shí)驗(yàn)組的臨床治療有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床治療有效率比較

3.對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后各項(xiàng)觀察數(shù)據(jù)比較

術(shù)后隨訪1、2、3個(gè)月的過(guò)程中，實(shí)驗(yàn)組在平均眼壓、醫(yī)源性裂孔發(fā)生率、玻璃體腔再次出血率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。見表4。

表4 對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后各項(xiàng)觀察數(shù)據(jù)比較

討 論

隨著國(guó)民生活質(zhì)量的提高，糖尿病在群體中的患病率逐年升高，病程15年以上約有63%的患者進(jìn)展至DR，其中以PDR是患者致盲的首要原因[6]。多項(xiàng)研究證實(shí)，視網(wǎng)膜多種細(xì)胞均表達(dá)VEGF，且VEGF濃度與眼底增生程度成正比[7]。PDR患者視網(wǎng)膜血供逐漸減少導(dǎo)致VEGF大量表達(dá)，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞分裂生長(zhǎng)，形成眼底異常新生血管。這些血管會(huì)逐漸形成纖維血管膜，同時(shí)VEGF也增加血管通透性，使眼底血管更加脆弱，容易破裂出血，嚴(yán)重者最終形成視網(wǎng)膜脫離。

PDR患者常規(guī)可行PPV手術(shù)，來(lái)清除眼底新生血管的出血及纖維膜，恢復(fù)視網(wǎng)膜正常解剖位置，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，但術(shù)中擾動(dòng)視網(wǎng)膜，易造成大量新生血管破裂出血，反復(fù)電凝止血，易引起視網(wǎng)膜醫(yī)源性損傷。常規(guī)PPV并發(fā)癥多，處理過(guò)程復(fù)雜，且恢復(fù)期眼底新生血管的存在易引起玻璃體腔再次出血。因此，在PPV術(shù)前減少眼底新生血管的數(shù)量及其破裂出血量，可以降低PPV難度及提高療效。

雷珠單抗為常用的抗VEGF藥物，是小分子片段抗體，對(duì)視網(wǎng)膜通透性高，針對(duì)性與抗原VEGF-A靶向結(jié)合，阻止其他相關(guān)抗原抗體反應(yīng)，抑制內(nèi)皮細(xì)胞的大量分裂，抑制眼底新生血管的生長(zhǎng)，同時(shí)降低視網(wǎng)膜微血管通透性，減少PDR患者玻璃體積血的發(fā)生[8]。本次研究結(jié)果提示，聯(lián)合雷珠單抗的實(shí)驗(yàn)組電凝止血次數(shù)及手術(shù)時(shí)間均較對(duì)照組明顯減少，說(shuō)明PPV術(shù)前注射雷珠單抗顯著減少新生血管的數(shù)量，降低了術(shù)中出血率，減輕術(shù)者操作難度[9]。本次研究術(shù)后隨訪1、2、3個(gè)月結(jié)果提示，實(shí)驗(yàn)組的平均眼壓更低，并且醫(yī)源性裂孔及玻璃體腔再出血均較少見，可能與實(shí)驗(yàn)組在術(shù)中硅油填充率較低及術(shù)中操作對(duì)視網(wǎng)膜擾動(dòng)較小有關(guān)。另外兩組患者的BCVA均較術(shù)前有所提高，但實(shí)驗(yàn)組的BCVA及臨床治療有效率均高于對(duì)照組，這可能與實(shí)驗(yàn)組PPV術(shù)前注射雷珠單抗可以消除黃斑區(qū)的水腫有關(guān)。多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外研究表明，在糖尿病視網(wǎng)膜病變引起黃斑水腫時(shí)使用雷珠單抗眼內(nèi)注射，可以有效緩解水腫，提高患者視力[10]。

綜上所述，PDR患者于PPV術(shù)前玻璃體腔注射雷珠單抗，可以有效減少術(shù)中及術(shù)后各種并發(fā)癥，提升患者的視力，治療方案可行。