新冠肺炎定點(diǎn)篩查醫(yī)院的防控體系建立與實(shí)踐

李成林，龐舒嫻，甘泳江，汪莉，鐘瑤，陸蕓蕓，梁丹燕，李建民

(南寧市第二人民醫(yī)院/廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣西 南寧)

0 引言

自2019年12月以來(lái)，新型冠狀病毒感染的肺炎(簡(jiǎn)稱新冠肺炎，COVID-19)在湖北省武漢市暴發(fā)疫情，隨著疫情的不斷蔓延，我國(guó)的其他地區(qū)及全球多個(gè)國(guó)家都相繼出現(xiàn)了此類病例。新冠肺炎是具有極強(qiáng)傳染性的急性呼吸道傳染病[1]，現(xiàn)已納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并按甲類傳染病進(jìn)行預(yù)防和管理[2]。

人類生存的周邊環(huán)境日益嚴(yán)峻，近年來(lái)不斷發(fā)生大型突發(fā)公共衛(wèi)生事件[3]，而面對(duì)新發(fā)傳染病引起的重大疫情，如何快速做出應(yīng)急響應(yīng)，是所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的嚴(yán)峻考驗(yàn)。南寧市第二人民醫(yī)院五象醫(yī)院(簡(jiǎn)稱五象醫(yī)院)在此次新冠肺炎疫情期間，短時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)型為隔離觀察病例定點(diǎn)篩查醫(yī)院，并作出了一系列針對(duì)疫情的院內(nèi)預(yù)防控制措施。本文將以五象醫(yī)院為例，通過(guò)回顧性總結(jié)定點(diǎn)篩查醫(yī)院角色轉(zhuǎn)換、臨時(shí)改建、院內(nèi)防控體系建設(shè)等方面內(nèi)容，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 背景

2020年1月22日，國(guó)家衛(wèi)生健康委確認(rèn)廣西首例輸入性新冠肺炎確診病例[4]。截止1月22日18時(shí)，廣西累計(jì)報(bào)告新冠肺炎確診病例2例，疑似病例1例，并有密切接觸者醫(yī)學(xué)觀察63人，輸入性確診病例的出現(xiàn)引起了當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門的高度重視。為了加強(qiáng)新冠肺炎疫情防控工作，有效遏制新冠肺炎疫情蔓延，廣西壯族自治區(qū)新冠肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控工作領(lǐng)導(dǎo)小組在1月24日23時(shí)啟動(dòng)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件I級(jí)響應(yīng)[5]。隨后根據(jù)上級(jí)衛(wèi)生主管部門安排，五象醫(yī)院成為臨時(shí)新冠肺炎隔離觀察病例定點(diǎn)篩查醫(yī)院，經(jīng)過(guò)多部門的共同努力，于2020年1月27日18時(shí)正式開(kāi)始收治疑似隔離觀察患者。

五象醫(yī)院是南寧市第二人民醫(yī)院的直屬分院，是一家二級(jí)甲等醫(yī)院。在接到上級(jí)部門的命令后，在總院的支持和協(xié)作下，僅用了半天的時(shí)間就將60多名住院患者轉(zhuǎn)運(yùn)至總院相應(yīng)科室。緊接著五象醫(yī)院先后共開(kāi)設(shè)6個(gè)隔離病區(qū)，共64個(gè)隔離病房，另外開(kāi)放產(chǎn)科病房用來(lái)接收來(lái)自疫區(qū)的產(chǎn)婦。

2 防控體系的建立

2.1 形成防控方案和指導(dǎo)性文件

為進(jìn)一步指導(dǎo)規(guī)范、有效開(kāi)展院內(nèi)防控工作，以國(guó)家衛(wèi)健委、廣西自治區(qū)衛(wèi)健委和南寧市衛(wèi)健委等防控文件為指引，醫(yī)院感染管理組編寫了院內(nèi)防控方案、相關(guān)指導(dǎo)性文件，參照文件執(zhí)行疫情期間醫(yī)療活動(dòng)。

五象醫(yī)院實(shí)行分級(jí)分類分片收治原則，收治的隔離觀察患者大多為疑似病例，所有的患者必須單間安置。入院標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱和/或呼吸道癥狀，新冠肺炎影像學(xué)特征，白細(xì)胞總數(shù)正常或降低和/或流行病學(xué)史等符合第六版防控方案疑似病例定義[6]或經(jīng)市級(jí)專家會(huì)診無(wú)法排除新冠肺炎的留觀病例。出院標(biāo)準(zhǔn)：隔離觀察患者體溫恢復(fù)正常3天以上、呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部急性滲出性病變得到明顯改善，連續(xù)兩次呼吸道

圖1 醫(yī)院防控工作組組織架構(gòu)圖

病原核酸檢測(cè)陰性(采樣時(shí)間間隔至少1天)，患者才可以解除隔離觀察并辦理出院。另外，五象醫(yī)院會(huì)根據(jù)病情進(jìn)展來(lái)確定患者是轉(zhuǎn)院或留院繼續(xù)治療，如果收治的患者為重癥患者或經(jīng)檢測(cè)為確診新冠肺炎患者，則會(huì)聯(lián)系南寧市第四人民醫(yī)院即傳染病專科醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)的救治工作，確保患者得到及時(shí)救治，防止疾病蔓延。

2.2 醫(yī)院建設(shè)組織架構(gòu)及責(zé)任分工

制定新冠肺炎疫情防控方案，下設(shè)7個(gè)工作小組：防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組、醫(yī)療救治小組、感染控制及防護(hù)小組、疾病預(yù)防控制小組、信息、宣傳、后勤保障小組、防控監(jiān)督小組和安全生產(chǎn)保障小組(如圖1所示)。嚴(yán)格落實(shí)24小時(shí)值班值崗制度和領(lǐng)導(dǎo)在崗帶班制度。

2.3 防控管理策略和措施

2.3.1 醫(yī)務(wù)人員防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)

在新冠肺炎疫情早期，由于對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不全面，醫(yī)務(wù)人員普遍缺乏疾病的防護(hù)知識(shí)，對(duì)如何做好自我防護(hù)仍然很迷茫。醫(yī)院感染管理組聯(lián)合護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、后勤保衛(wèi)科等相關(guān)部門分批多次組織培訓(xùn)五象醫(yī)院全院工作人員，通過(guò)理論講解、穿戴演示、視頻資料教學(xué)、現(xiàn)場(chǎng)考核，綜合運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)、電話、電視、LED大屏、板報(bào)墻等多種媒體形式，保證人人懂防護(hù)、會(huì)防護(hù)、用防護(hù)，并且必須要經(jīng)過(guò)專業(yè)的考核合格后方可上崗工作，合理規(guī)范地做好個(gè)人防護(hù)。

醫(yī)院感染管理專職人員密切關(guān)注新冠肺炎疫情動(dòng)態(tài)，根據(jù)及時(shí)發(fā)布更新的疫情規(guī)范性文件、相關(guān)權(quán)威信息，進(jìn)行針對(duì)性防控部署：在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上根據(jù)危險(xiǎn)區(qū)域的不同采取分三級(jí)防護(hù)的原則[7]，明確了不同崗位人員的防護(hù)用品穿戴要求。制作穿脫防護(hù)服、隔離衣流程圖，張貼于緩沖區(qū)來(lái)指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)用品正確的使用。

2.3.2 醫(yī)護(hù)人員個(gè)人防護(hù)和監(jiān)控

醫(yī)務(wù)人員在承擔(dān)醫(yī)療救治的同時(shí)，也面臨著被感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此保證他們不發(fā)生院內(nèi)交叉感染，是疫情防控的重要環(huán)節(jié)之一。醫(yī)院及時(shí)成立院感防控督查小組，各病區(qū)主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)本病區(qū)院感督導(dǎo)工作，各科室院感醫(yī)生和院感護(hù)士負(fù)責(zé)日常的巡查和監(jiān)督任務(wù)，包括個(gè)人防護(hù)用品穿戴、手衛(wèi)生、病區(qū)醫(yī)療用品和環(huán)境的清潔、消毒，醫(yī)療廢物管理等。并要求所有工作人員互相監(jiān)督，重點(diǎn)對(duì)有創(chuàng)侵入性操作進(jìn)行加強(qiáng)防護(hù)，如發(fā)現(xiàn)防護(hù)不到位，現(xiàn)場(chǎng)指出并要求立即整改。做好全院職工的日常體溫變化監(jiān)測(cè)，做到詢問(wèn)流行病史全覆蓋，嚴(yán)格落實(shí)人員進(jìn)出醫(yī)院管控，做好數(shù)據(jù)收集登記、統(tǒng)計(jì)和分析，每天定時(shí)報(bào)表。同時(shí)，加強(qiáng)與衛(wèi)生管理部門和疾控中心的配合與溝通工作，異常情況的及時(shí)報(bào)告、跟蹤、更新和隨訪，做到無(wú)漏報(bào)、無(wú)遲報(bào)。

2.3.3 嚴(yán)格落實(shí)預(yù)檢分診

增加新冠篩查發(fā)熱門診，對(duì)全部來(lái)院人員進(jìn)行“三問(wèn)一測(cè)”，詳細(xì)詢問(wèn)發(fā)熱患者流行病學(xué)史。對(duì)就診患者進(jìn)行管理，通過(guò)設(shè)置等候區(qū)，擺放座椅、派專人管理分流患者，等候患者之間的距離也要保持1米以上，提醒等候區(qū)人員保持人距，避免患者二次聚集，專人引導(dǎo)患者按指定路線做相關(guān)影像學(xué)檢查。完善門診區(qū)域發(fā)熱患者隔離處置流程，按規(guī)定采取醫(yī)學(xué)觀察、隔離治療、分類管理等措施。對(duì)住院樓進(jìn)行通道劃分，正門為物流通道，左側(cè)面為患者通道，右側(cè)面為醫(yī)務(wù)人員通道。并在每個(gè)通道的顯眼處張貼標(biāo)識(shí)，在病區(qū)門口設(shè)置安保點(diǎn)，24小時(shí)輪崗值守，進(jìn)行封閉化管理，嚴(yán)格24小時(shí)門禁，謝絕來(lái)訪及探視。

2.3.4 分區(qū)分級(jí)防護(hù)措施

因地制宜，改造發(fā)熱門診和病區(qū)的布局嚴(yán)格按照三區(qū)兩通道進(jìn)行嚴(yán)格布局，即清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)的劃分，患者通道和醫(yī)務(wù)人員通道的區(qū)分。由于醫(yī)院原本并非專科傳染病醫(yī)院，所以之前病房的建筑布局并沒(méi)有嚴(yán)格的區(qū)分。此時(shí)作為新冠肺炎的定點(diǎn)篩查醫(yī)院，醫(yī)院感染管理專職人員根據(jù)病房現(xiàn)有布局，迅速制定出了改建方案：充分利用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理的方法來(lái)控制醫(yī)院感染，即通過(guò)分批次分樓層改建、建筑垃圾的密封運(yùn)輸和處理、施工結(jié)束后進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生的濕式清潔和消毒、對(duì)空氣進(jìn)行消毒通風(fēng)等措施來(lái)降低可能的醫(yī)院感染發(fā)生。在原有的建筑基礎(chǔ)上，每層樓劃分的半污染區(qū)內(nèi)設(shè)立了醫(yī)務(wù)人員沐浴更衣室，并配備了熱水器，保證醫(yī)務(wù)人員離開(kāi)隔離病房后能及時(shí)做個(gè)人清潔(如圖2所示)。

圖2 隔離病區(qū)分區(qū)平面圖

圖3 全院部分防護(hù)用品耗損量

2.3.5 嚴(yán)格執(zhí)行終末消毒和廢物處理

對(duì)于醫(yī)療廢物收集均采用雙層黃色醫(yī)療垃圾袋并要求用鵝頸結(jié)分層封扎并張貼新冠標(biāo)識(shí)?；颊叱鲈汉螅瑖?yán)格做好污染區(qū)的終末消毒，包括用含氯消毒劑擦拭，床單位消毒機(jī)對(duì)床墊、被罩、枕頭等物品進(jìn)行徹底消毒，紫外線進(jìn)行物表和空氣的消毒。患者所有的廢棄物均應(yīng)當(dāng)視為感染性醫(yī)療廢物，應(yīng)當(dāng)對(duì)封扎后的醫(yī)療垃圾袋表面噴灑含氯消毒劑，外加多一層垃圾袋，特別注明“新冠”字樣。

2.3.6 人力資源保障

組建院內(nèi)新冠肺炎防控醫(yī)護(hù)人員應(yīng)急梯隊(duì)，實(shí)行彈性工作制，指導(dǎo)科室對(duì)醫(yī)護(hù)人員的合理排班，有計(jì)劃地組織輪休替換，在保證疫情期的醫(yī)療工作有序進(jìn)行的同時(shí)，保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的健康，注意勞逸結(jié)合，為長(zhǎng)期戰(zhàn)斗保存實(shí)力，為疫情防控提供堅(jiān)強(qiáng)的人員保障。建立定期定人負(fù)責(zé)聯(lián)系機(jī)制，密切關(guān)注醫(yī)護(hù)人員思想、心理動(dòng)態(tài)，做好醫(yī)護(hù)人員的心理保障工作。

2.3.7 科學(xué)的物資管理

通過(guò)實(shí)地觀察、統(tǒng)計(jì)和管理一、二線人員的穿脫、更換、丟棄防護(hù)用品的情況，運(yùn)用項(xiàng)目管理中的ABC分類法，對(duì)防護(hù)物資按照重要性、緊缺程度進(jìn)行分類，A類(重要防護(hù)用品)、B類(次要防護(hù)用品)和C類(常用一般防護(hù)用品)。統(tǒng)一調(diào)度，統(tǒng)籌使用，全院各科室使用、申領(lǐng)防護(hù)物資數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，每日統(tǒng)計(jì)、分析、督查防護(hù)物品的使用情況。實(shí)現(xiàn)了防護(hù)物資基于數(shù)據(jù)的精益化管理，更好地保障防治一線防控物資的使用。規(guī)劃最為經(jīng)濟(jì)、有效的防控物資使用路徑，讓防控物資消耗降到最低點(diǎn)(如圖3所示)。

2.3.8 加強(qiáng)健康宣傳教育

全院加強(qiáng)輿論管控，通過(guò)醫(yī)院官網(wǎng)、微信群、官方公眾號(hào)及時(shí)為民眾發(fā)布防護(hù)健康提示和就醫(yī)指南，廣泛普及宣傳防護(hù)知識(shí)，引導(dǎo)民眾不信謠、不造謠、不傳謠，正確認(rèn)識(shí)疫情，科學(xué)應(yīng)對(duì)防控，告誡、勸阻群眾外出、走親串友。此外，開(kāi)展群體性交流談心活動(dòng)，因地制宜地做好經(jīng)常性的心理疏導(dǎo)和引導(dǎo)。特別設(shè)立心理云平臺(tái)心理測(cè)試手機(jī)端服務(wù)和心理援助咨詢熱線，設(shè)置專職人員，建立直接溝通聯(lián)系機(jī)制，科學(xué)、規(guī)范地開(kāi)展社會(huì)心理服務(wù)。

3 防控體系實(shí)施結(jié)果

自疫情開(kāi)始以來(lái)，建立健全的新冠肺炎隔離觀察疑似病例定點(diǎn)篩查醫(yī)院院內(nèi)防控組織，完善感染防護(hù)體系和相關(guān)制度措施流程，并實(shí)施運(yùn)行。從2020年1月27日開(kāi)診至2020年2月26日疫情緩解，最后一名疑似病例患者出院，共組織培訓(xùn)12次，培訓(xùn)總?cè)藬?shù)379人，涵蓋醫(yī)生、護(hù)士、保潔人員、志愿者、轉(zhuǎn)運(yùn)司機(jī)、實(shí)驗(yàn)室核酸檢驗(yàn)人員等。編著了防控相關(guān)指導(dǎo)性規(guī)范文件3本，制定了院內(nèi)新冠肺炎院感防控流程圖35項(xiàng)，并制定成冊(cè)。五象醫(yī)院經(jīng)過(guò)一個(gè)月的運(yùn)行，累計(jì)收治患者179人(疑似病例118，隔離觀察病例61)，累計(jì)在病房隔離觀察治療829天(疑似患者594，隔離觀察患者235)，確診患者1例，開(kāi)展了核酸檢測(cè)共389次，發(fā)熱門診接待患者總數(shù)694人，醫(yī)護(hù)人員零感染、患者零死亡、工作人員零職業(yè)暴露、隔離觀察患者零投訴，提高了全院職工防范意識(shí)和防護(hù)能力。

4 討論和展望

在疫情的初期，對(duì)于新發(fā)傳染病的很多不確定性，早期的預(yù)警并迅速采取相關(guān)防控措施顯得至關(guān)重要。疫情動(dòng)態(tài)變化信息更新不及時(shí)，極易引起社會(huì)的恐慌[8]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為疫情防治的主要陣地，醫(yī)務(wù)人員是感染的高風(fēng)險(xiǎn)人群，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員免受感染是疫情防控工作的重中之重。根據(jù)官方的數(shù)據(jù)顯示，疫情早期很多醫(yī)務(wù)人員由于防護(hù)不到位而發(fā)生感染[9]，這說(shuō)明了醫(yī)務(wù)人員日常職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)的現(xiàn)況不容樂(lè)觀。除了醫(yī)務(wù)人員自身防護(hù)意識(shí)的不足，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防落實(shí)不到位，還存在醫(yī)院診療流程欠流暢、建筑布局欠規(guī)范和對(duì)患者的隔離和病區(qū)的消毒措施不到位等現(xiàn)象，這都與醫(yī)務(wù)人員感染密切相關(guān)。

目前，我國(guó)普通的綜合性醫(yī)院尚未設(shè)置負(fù)壓病房或負(fù)壓病房相對(duì)較少，無(wú)法滿足應(yīng)對(duì)突發(fā)烈性傳染病事件的條件。全國(guó)各地有很多類似的收治隔離觀察患者和確診輕癥患者的集中點(diǎn)，例如比較有特色的如各省市臨時(shí)建立的“小湯山”醫(yī)院，武漢新建的“方艙”醫(yī)院、火神山和雷神山醫(yī)院等。這些臨時(shí)建立的定點(diǎn)收治疑似或確診輕癥病例的隔離病區(qū)或集中醫(yī)學(xué)觀察區(qū)，確保應(yīng)收盡收、應(yīng)治盡治、應(yīng)隔盡隔、不漏一人的分類集中管理措施，控制傳染源的目標(biāo)，在傳染病疫情防控中起到了決定性的作用[10]。

目前新冠肺炎疫情到了新的階段，我們?nèi)孕璞３忠咔榉揽氐呢?zé)任感和緊迫感，總結(jié)防控經(jīng)驗(yàn)，探索和完善高效隔離觀察患者定點(diǎn)篩查醫(yī)院的防控體系建立，科學(xué)精準(zhǔn)應(yīng)對(duì)將來(lái)新發(fā)、重大傳染病公共衛(wèi)生事件。