新型冠狀病毒肺炎常態(tài)化防控中醫(yī)院管理重點(diǎn)

葛迪，潘湘斌*

(1.國(guó)家心血管病中心，北京；2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院，北京)

新型冠狀病毒肺炎是由一種急性呼吸道病毒(SARSCoV-2)引起的嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)傳染病，人群普遍易感[1]，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)已將新型冠狀病毒感染的肺炎納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并按照甲類傳染病管理[2]。自2019年12月我國(guó)發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎病例以來(lái)，截至2020年4月30日，我國(guó)31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)累計(jì)報(bào)告確診病例82874例，累計(jì)死亡病例4633例(數(shù)據(jù)來(lái)自國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)官方網(wǎng)站)[3]。目前，世界疫情流行形勢(shì)仍然嚴(yán)峻，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的通報(bào)，新型冠狀病毒肺炎已經(jīng)傳播到全世界共213個(gè)國(guó)家和地區(qū)，日新增確診病例超過(guò)6萬(wàn)例的情況已經(jīng)持續(xù)一個(gè)月[4]，同時(shí)，我國(guó)周邊國(guó)家多次發(fā)生院內(nèi)感染，情況嚴(yán)峻，一次次為長(zhǎng)期抗擊新冠疫情的工作敲響警鐘：日本自2020年2月15日首次確認(rèn)院內(nèi)感染后，截至4月26日，日本全國(guó)有不少于19個(gè)都道府縣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)院內(nèi)感染的發(fā)生，共有確診病例783例[5]；韓國(guó)中央防疫對(duì)策本部2020年2月24日通報(bào)國(guó)內(nèi)共有9家醫(yī)院的20名醫(yī)務(wù)人員確診感染新冠肺炎病毒以來(lái)[6]，國(guó)內(nèi)接連發(fā)生大型醫(yī)院、療養(yǎng)院、精神病院等多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)暴發(fā)院內(nèi)感染[7,8]，引起韓國(guó)國(guó)內(nèi)對(duì)于群集性感染的廣泛擔(dān)憂和恐慌。此外，近期國(guó)家衛(wèi)健委通報(bào)了我國(guó)黑龍江省涉及多家醫(yī)院數(shù)名醫(yī)護(hù)人員的新冠肺炎聚集性疫情情況調(diào)查和暴露出的問(wèn)題[9]。

自2020年5月2日起，我國(guó)各地對(duì)于疫情應(yīng)急響應(yīng)級(jí)別雖均已降至二級(jí)或以下[4]，按照國(guó)家衛(wèi)健委聯(lián)防聯(lián)控工作組的指示要求，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)將把新型冠狀病毒肺炎的防控工作作為常態(tài)化展開(kāi)，為有效落實(shí)“外防輸入，內(nèi)防反彈”的工作要求[10]，醫(yī)院作為人員流動(dòng)性大、易感人群集聚的場(chǎng)所，作為面對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的前哨崗位，必須從此次針對(duì)疫情開(kāi)展的應(yīng)急管理工作中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、鞏固成果、強(qiáng)化防控舉措，長(zhǎng)期控制院內(nèi)感染。更重要的是，從日韓的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，嚴(yán)格控制院內(nèi)感染的發(fā)生不僅保護(hù)醫(yī)護(hù)人員和其家人的生命健康，更是保護(hù)醫(yī)務(wù)工作者避免流失和被歧視的有效手段。

經(jīng)呼吸道飛沫傳播和接觸傳播是新冠肺炎的主要傳播途徑，經(jīng)氣溶膠傳播可能發(fā)生在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠的情況下[11]。因此，為有效切斷傳播途徑，防止疫情擴(kuò)散，國(guó)家衛(wèi)健委接連發(fā)布預(yù)防新型冠狀病毒感染的肺炎口罩使用指南和醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)分區(qū)、分級(jí)正確選擇和佩戴口罩[12,13]。我國(guó)將醫(yī)用口罩一般分為三類：醫(yī)用口罩、醫(yī)用外科口罩和醫(yī)用防護(hù)口罩，防護(hù)級(jí)別依次增高，這三類醫(yī)用口罩的核心指標(biāo)如表1所示[14-17]。

結(jié)合疫情期間相關(guān)醫(yī)院管理方面的經(jīng)驗(yàn)可以看出，科學(xué)地使用口罩等個(gè)人防護(hù)措施，可以達(dá)到有效保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的效果，做到院內(nèi)“零感染”。尤其在我國(guó)防治新冠疫情最核心、最前線的武漢市16家方艙醫(yī)院，在運(yùn)行37天內(nèi)，開(kāi)放床位13 000多張，累計(jì)收治患者12000余人的情況下[18]，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員零感染[19]的管理成效?；仡櫧?jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，由于收治的患者均為確診的輕癥患者，傳染性較強(qiáng)，因此即便在實(shí)行“三區(qū)兩通道”的管理模式下，方艙醫(yī)院堅(jiān)持要求患者和在清潔區(qū)的醫(yī)務(wù)人員全程嚴(yán)格佩戴醫(yī)用外科口罩，對(duì)于半污染區(qū)和污染區(qū)的工作人員均采取二級(jí)以上的防護(hù)措施[20]。同時(shí)，綜合相關(guān)最佳證據(jù)評(píng)價(jià)研究表明，充分支持戴口罩作為預(yù)防院內(nèi)感染的必要措施，與不使用呼吸防護(hù)用品相比具有明顯優(yōu)勢(shì)[21]。并且有研究表明，實(shí)施關(guān)于正確佩戴口罩培訓(xùn)的干預(yù)措施，并落實(shí)反饋與監(jiān)督，可以顯著提高醫(yī)務(wù)人員口罩的正確使用率[22]。

目前，各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)在嚴(yán)防嚴(yán)控工作中廣泛開(kāi)展了如核酸檢測(cè)、體溫篩查等手段監(jiān)控來(lái)院人員的健康情況，但是，隨著報(bào)告無(wú)癥狀感染者數(shù)量增加，僅僅依靠未檢測(cè)到發(fā)熱癥狀無(wú)法確定新冠病毒攜帶情況。同時(shí)，我國(guó)現(xiàn)有的核酸檢測(cè)技術(shù)具有假陰性率高、重復(fù)性差、通量低的缺陷，而可以在這些方面有所補(bǔ)充的檢驗(yàn)檢測(cè)技術(shù)又存在著不同的問(wèn)題，例如尚未取得行業(yè)共識(shí)、難以在市場(chǎng)推廣和無(wú)法篩查無(wú)癥狀感染者等[23]。在國(guó)內(nèi)科研工作者集中優(yōu)勢(shì)資源、廣泛開(kāi)展科研攻關(guān)的現(xiàn)階段，國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制5月13日召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)介紹新冠肺炎疫情常態(tài)化防控工作情況時(shí)強(qiáng)調(diào)，無(wú)論是醫(yī)務(wù)工作者、患者還是陪同家屬，在醫(yī)院環(huán)境中必須科學(xué)佩戴口罩[24]。因此，綜合目前的疫情現(xiàn)狀、技術(shù)手段和成本考慮，在日后持續(xù)開(kāi)展的新型冠狀病毒肺炎常態(tài)化防控中，醫(yī)院管理的核心在于控制院內(nèi)感染，科學(xué)地在包括臨床科室、職能部門(mén)、后勤保障及安防保潔各部門(mén)所有職工間開(kāi)展個(gè)人防護(hù)培訓(xùn)，包括通過(guò)宣教、培訓(xùn)、考核、心理輔導(dǎo)等綜合干預(yù)措施來(lái)提高在院工作人員佩戴口罩的依從性與正確率，養(yǎng)成在醫(yī)療區(qū)域內(nèi)合理佩戴醫(yī)用口罩的工作習(xí)慣，是做好院內(nèi)感染防控的有效必要手段。培訓(xùn)的頻率和重點(diǎn)內(nèi)容也需要根據(jù)不同崗位的設(shè)置制定有針對(duì)性的方案：(一)對(duì)于長(zhǎng)期從事臨床工作的醫(yī)護(hù)人員，培訓(xùn)的頻率不宜過(guò)高，形式也可不局限于現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)，以避免影響正常的臨床工作。建議可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的方式，長(zhǎng)期開(kāi)放學(xué)習(xí)資源和培訓(xùn)考核，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)由醫(yī)務(wù)人員自行安排時(shí)間進(jìn)行學(xué)習(xí)，達(dá)到規(guī)定頻率或考核分?jǐn)?shù)即可。同時(shí)，從行政管理方面加強(qiáng)巡查和監(jiān)督，落實(shí)改進(jìn)和反饋，實(shí)行科主任/護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，醫(yī)務(wù)處/院感部門(mén)進(jìn)行監(jiān)督。(二)職能部門(mén)和后勤人員由于工作區(qū)域不在臨床一線，人員流動(dòng)性較低，個(gè)人防護(hù)意識(shí)可能會(huì)相對(duì)薄弱，需要定期開(kāi)展培訓(xùn)和考核，如每季度在所有行政后勤人員中間開(kāi)展一次覆蓋全面?zhèn)€人防護(hù)重點(diǎn)的培訓(xùn)，同時(shí)進(jìn)行考核，并完善對(duì)于有知識(shí)疏漏人員的重點(diǎn)監(jiān)督，樹(shù)牢在日常工作中尤其是需要到醫(yī)療區(qū)域進(jìn)行的工作活動(dòng)中的防護(hù)意識(shí)，不可松懈大意。(三)保安、保潔、護(hù)理員等人員的安全防護(hù)培訓(xùn)尤為重要，由于工作性質(zhì)決定他們的工作區(qū)域相對(duì)不固定，經(jīng)常往返于醫(yī)院各個(gè)區(qū)域、接觸到各類人員，也憑借這樣的流動(dòng)性工作狀態(tài)優(yōu)勢(shì)，他們可以隨時(shí)監(jiān)督在院人員包括患者和患者家屬的口罩使用情況并加以勸導(dǎo)和宣教，作為流動(dòng)的院感防控安全員。所以首先需要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格崗前培訓(xùn)和宣教，考核合格才能上崗，不能因?yàn)槭桥R時(shí)工作人員而放松標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)需要每月固定時(shí)間開(kāi)展統(tǒng)一的培訓(xùn)，每季度進(jìn)行模擬演練，提高個(gè)人安全防護(hù)意識(shí)，進(jìn)行操作考核，考核合格方可繼續(xù)工作。此外，在常態(tài)化防控工作中開(kāi)展的正確佩戴口罩的培訓(xùn)，不應(yīng)僅局限于醫(yī)院工作人員，還應(yīng)對(duì)每一個(gè)來(lái)院人員尤其是住院患者和其陪護(hù)人員進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)的宣教。在疫情期間一項(xiàng)調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，陪護(hù)人員對(duì)于口罩的佩戴率約85%，正確選擇和佩戴口罩的合格率僅占被調(diào)查者的50%[25]。同時(shí)也是為了更好地承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，將院感防控關(guān)口前移，需要各部門(mén)聯(lián)動(dòng)通過(guò)醫(yī)院官網(wǎng)、預(yù)約就診平臺(tái)、微信公眾號(hào)、微博等新媒體方式，置頂發(fā)布正確佩戴口罩宣教視頻，作為提高群眾做好個(gè)人防護(hù)意識(shí)的重要手段，從而有效降低院內(nèi)感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

表1 我國(guó)醫(yī)用口罩核心指標(biāo)

在疫情常態(tài)化防控中，預(yù)防院內(nèi)感染是一項(xiàng)需要長(zhǎng)期堅(jiān)持并不斷完善的工作，任重而道遠(yuǎn)，需要全院上下明確工作重點(diǎn)、通力合作，持續(xù)跟進(jìn)落實(shí)防控舉措，構(gòu)建全鏈條工作體系，才能在日后的工作中臨危不懼、臨危不亂，保證醫(yī)療工作的順利開(kāi)展，保障患者和醫(yī)務(wù)工作者的生命健康不受威脅。