180W綠激光前列腺汽化術(shù)臨床應(yīng)用并107例報(bào)告

杜建平，曹貴華，何祥彪，劉亮程，李偉，李強(qiáng)

(樂(lè)山市人民醫(yī)院泌尿外科，四川 樂(lè)山)

0 引言

隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的到來(lái)，良性前列腺增生(benign prostate hyperplasia，BPH)逐年增多。70歲以上發(fā)病率高達(dá)70%，其中約25%需要手術(shù)治療[1]。經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(transurethral resection of prostate，TURP) 經(jīng) 過(guò)70多 年的發(fā)展，目前仍然是治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式[2]。但是，經(jīng)尿道前列腺電切綜合征(transurethral resection syndrome，TURS)、膀胱頸攣縮，繼發(fā)出血和性功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)15～20%[3-4]，為此，人們通過(guò)不斷改進(jìn)TURP手術(shù)器械的性能及手術(shù)方式來(lái)降低并發(fā)癥的發(fā)生，其中激光因具備凝固止血效果良好和非導(dǎo)電特性，十余年以來(lái)，經(jīng)尿道激光手術(shù)已成為BPH重要的治療方式[5]。2016年至2018年我科使用180W高性能綠激光系統(tǒng)(XPS)行選擇性綠激光前列腺汽化術(shù)(greenlight photoselective vaporization of prostate，PVP)治療前列腺增生及前列腺癌107例，效果確切，報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 病例資料

本組總計(jì)107例，年齡54至92歲，平均年齡73.6歲，病程8個(gè)月到21年，平均8.9年，經(jīng)采集病史，查體，B超，血清前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)檢測(cè)等方式診斷為BPH 80例，可疑前列腺癌23例，術(shù)前前列腺穿刺活檢病理診斷前列腺癌4例，因患者高齡未選擇前列腺癌根治術(shù)，選擇行PVP，同期行雙側(cè)睪丸切除術(shù)?；颊咝g(shù)前發(fā)生尿潴留1次47例，2次及以上9例(其中雙腎積水及雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張4例)，TURP術(shù)后復(fù)發(fā)3例，2次膀胱切開(kāi)取石術(shù)后1例。合并尿道狹窄2例，膀胱結(jié)石13例， 膀胱憩室9例；原發(fā)性高血壓41例，冠心病25例，陳舊性心肌梗塞2例，安裝人工心臟起搏器2例，冠狀動(dòng)脈置管術(shù)后3例，冠脈搭橋術(shù)后1例，長(zhǎng)期服用抗凝藥物8例；慢支炎肺氣腫38例；陳舊性腦梗塞4例；糖尿病31例。其中，有激光組(PVP)患者80例，激光電切組(等離子雙極電切輔助PVP)患者27例；有性生活組(術(shù)前3個(gè)月以來(lái)每月有1次及以上性交射精者)患者52例。術(shù)前用經(jīng)腹部彩超測(cè)量前列腺重量(前列腺重量g≈前列腺體積×1.05)；記錄術(shù)中及術(shù)后生命體征改變、輸血、TURS、包膜穿孔及死亡，手術(shù)時(shí)間，術(shù)后留置尿管時(shí)間，手術(shù)前后測(cè)血清鈉，血紅蛋白，術(shù)前及術(shù)后3月、1年分別再次行國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(I-PSS)，生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)，最大尿流率 (Qmax)測(cè)定。記錄52例前列腺增生并有性生活組，年齡54～67歲，平均62.7歲，手術(shù)前及術(shù)后3月分別行IIEF-5評(píng)分。均由同一術(shù)者完成以上手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

PVP組 采用腰麻或全麻，180W綠激光高性能系統(tǒng)(XPS)作為能量平臺(tái)，30° F23德國(guó)Wolf汽化雙鞘鏡為操作鏡，生理鹽水作為膀胱沖洗液；直視緩慢進(jìn)鏡，觀察尿道，精阜，前列腺，膀胱頸，膀胱及雙側(cè)輸尿管情況。開(kāi)啟綠激光系統(tǒng)，光纖進(jìn)入術(shù)野，激發(fā)激光開(kāi)始汽化，先汽化5-7點(diǎn)分段逐步至精阜頭部近端，依次汽化兩側(cè)葉及頂部至前列腺尖部。根據(jù)腺體位置調(diào)整綠激光光纖與靶組織的距離，左右旋轉(zhuǎn)，前后移推拉手法均勻汽化至前列腺包膜。手術(shù)結(jié)束時(shí)產(chǎn)生與TURP類(lèi)似的前列腺窩空腔效果[7]。如合并膀胱結(jié)石，則使用美國(guó)科醫(yī)人公司鈥激光纖碎石，將結(jié)石粉碎至2mm左右用高壓注射器吸出。

表1 107例PVP手術(shù)前后觀察指標(biāo)的對(duì)比

表2 激光組與激光+電切組手術(shù)相關(guān)術(shù)前觀察指標(biāo)的對(duì)比

激光+電切組 因術(shù)前PSA升高，為排除前列腺腫瘤而輔助電切獲取標(biāo)本后行PVP；在PVP過(guò)程中因出血，增生前列腺過(guò)大無(wú)手術(shù)空間及手術(shù)視野不清等使術(shù)者不能繼續(xù)PVP時(shí)則換用電切輔助，迅速切除一通道(膀胱頸至精阜頭部)并止血后再繼續(xù)PVP，手術(shù)方法及技巧同前。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 80例僅用綠激光汽化完成手術(shù)，等離子雙極電切輔助PVP完成手術(shù)27例，術(shù)中及術(shù)后生命體征改變平穩(wěn)、無(wú)輸血、TURS、包膜穿孔及死亡，手術(shù)時(shí)間34～169min，平均(53.2±31.4)min，術(shù)后平均留置尿管(48.4±2.7)小時(shí)；術(shù)后血清鈉、血紅蛋白較術(shù)前均不同程度降低，但無(wú)明顯差異(P＞0.05)，IIEF-5手術(shù)前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；I-PSS，QOL，Qmax,手術(shù)前后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 激光組與激光+電切組前列腺重量、手術(shù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后留置尿管時(shí)間、I-PSS, QOL,，Qmax比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 有性生活組52例就手術(shù)對(duì)性功能的影響均表示在意；IIEF-5評(píng)分手術(shù)前后分別為(19.3±1.1)和(19.6±1.8)，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

波長(zhǎng)為1064nm的氖氬激光穿過(guò)磷酸氧鉀鈦(potassimtitanyl pho sphate，KTP)晶體或三硼酸鋰(lithium triborate，LBO)晶體后產(chǎn)生一種可見(jiàn)光，由于頻率加倍，波長(zhǎng)縮短為532nm，即為綠激光，也稱(chēng)為KTP激光，倍頻YAG激光等[5-7]。該激光的優(yōu)勢(shì)在于易被氧化血紅蛋白吸收，但極少被水吸收，且對(duì)組織穿透深度淺，僅為0.8mm。激光導(dǎo)致腺體組織中所含水分沸騰，形成氣泡，氣泡快速膨脹、聚集，以微爆的形式把靶組織撕成小碎片，隨氣泡帶走，而不會(huì)影響汽化效果。汽化后組織表面產(chǎn)生厚約1～2mm的凝固帶，可起到止血和避免水吸收，降低TURS的發(fā)生率。而主要為纖維組織組成的前列腺包膜，血管少，激光汽化效率低，加之其組織穿透淺，有效避免包膜穿孔的發(fā)生。激光能量無(wú)電場(chǎng)效應(yīng)，避免了閉孔神經(jīng)反射。1998年，Malek等[8]在10例經(jīng)過(guò)選擇的BPH患者中，首次采用Laserscope公司生產(chǎn)的60W綠激光成功實(shí)施了PVP術(shù)，取得了良好的療效。綠激光汽化術(shù)優(yōu)勢(shì)在于術(shù)中出血少，留置尿管時(shí)間及住院時(shí)間短等[9,10]。隨后美國(guó)Laserscope公司80w(2003年 PV系統(tǒng))、120W(2006年 HPS系統(tǒng))、180W(2011年 XPS系統(tǒng))及中國(guó)瑞爾通公司160W(2011年)等大功率綠激光治療系統(tǒng)的不斷推出及手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，使綠激光的治療優(yōu)勢(shì)得到了廣泛的認(rèn)可。本組102例PVP術(shù)(其中27例聯(lián)合電切完成)生命體征改變平穩(wěn)、無(wú)輸血、TURS、包膜穿孔及死亡，顯示了PVP的安全性；術(shù)后主觀指標(biāo)I-PSS和QOL以及客觀指標(biāo)Qmax均有顯著改善，顯示PVP術(shù)能有效解除BPH及前列腺癌導(dǎo)致的膀胱出口梗阻而確定其治療效果可靠，尤其對(duì)合并膀胱結(jié)石則不需更換手術(shù)器械和沖洗液，只需將綠激光光纖換為鈥激光光纖行粉末化碎石即可，避免了使用多種器械進(jìn)出尿道進(jìn)入膀胱處理結(jié)石，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了尿道損傷的幾率。

激光+電切組前列腺重量、手術(shù)時(shí)間明顯大于激光組，分析原因是增生前列腺體積越大，需汽化的組織越多，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，手術(shù)難度越大。徐勇杰等體會(huì)手術(shù)難易和腺體大小有明顯關(guān)系[11]。尤其手術(shù)開(kāi)始時(shí)因尿道腔隙狹窄而最為困難，導(dǎo)致本組27例需要等離子雙極電切輔助才完成手術(shù)，但術(shù)后留置尿管時(shí)間、I-PSS，QOL，Qmax卻無(wú)明顯差異表明手術(shù)效果相近。對(duì)此我們體會(huì)對(duì)于中、小體積BPH(＜60g)PVP容易做到操作簡(jiǎn)單安全、損傷小、時(shí)間短，出血少；但對(duì)于大體積BPH(＞60g)，PVP開(kāi)始時(shí)因尿道腔隙狹窄難以滿(mǎn)足綠激光光纖與靶腺組織“非接觸”所需的操作空間，鏡鞘及光纖移動(dòng)過(guò)程中容易擦傷粘膜引起多處粘膜出血而導(dǎo)致視野不清，術(shù)者無(wú)力繼續(xù)PVP時(shí)，果斷換用等離子雙極電切，可迅速切除部分前列腺組織獲取操作空間并止血后，再繼續(xù)PVP，則避免了電切反復(fù)切割，反復(fù)出血，反復(fù)止血及體液不斷吸收，而術(shù)后療效卻與單用PVP相近，可見(jiàn)電切輔助PVP在治療大體積BPH時(shí)，可整合PVP和電切兩者的優(yōu)勢(shì)而彌補(bǔ)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的不足，不失為一種有效的過(guò)渡手段。熟練的TURP技術(shù)是PVP手術(shù)安全的保障[12]。特別在開(kāi)展PVP早期顯得尤為重要。對(duì)需要留取標(biāo)本的病例，我們選擇等離子電切或前列腺穿刺獲取。

性功能主要包括性欲望、陰莖勃起、性交、性高潮和射精等多個(gè)環(huán)節(jié)[13]。前列腺可分泌前列腺液，參與精液液化，與性欲及陰莖勃起無(wú)明顯關(guān)系[17]。TURP對(duì)性功能的影響是肯定的，只是對(duì)電切術(shù)后陰莖勃起功能障礙(ED)發(fā)生率的報(bào)道差別很大(4%～40%)[14]。有報(bào)道稱(chēng)綠激光汽化前列腺對(duì)陰莖勃起功能無(wú)明顯影響[19]。IIEF-5評(píng)分手術(shù)前及術(shù)后3月比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，驗(yàn)證了PVP術(shù)對(duì)性功能無(wú)明顯影響。可能由于前列腺組織內(nèi)富含血管，前列腺包膜血管相對(duì)少，加之激光穿透力弱，其對(duì)支配陰莖海綿體的神經(jīng)血管束影響減小，降低發(fā)生性功能障礙的危險(xiǎn)性[15]。

4 結(jié)論

180W綠激光汽化術(shù)治療膀胱出口梗阻疾病具有創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快、留置尿管和住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，且對(duì)性功能無(wú)確切影響。對(duì)于大體積前列腺或需留取標(biāo)本則輔以電切可取得滿(mǎn)意效果并保障手術(shù)安全。