快速康復(fù)外科理念在股骨粗隆間骨折患者圍術(shù)期的臨床觀察

張阿鋒，高懷新

(陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院麻醉科，陜西 咸陽(yáng))

0 引言

骨折常常導(dǎo)致老年患者發(fā)生多種并發(fā)癥，如便秘、壓瘡、泌尿系感染、肺部感染、下肢靜脈血栓、厭食腸脹氣、焦慮失眠、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等，促使老年患者的生活質(zhì)量下降甚至帶來致命性的影響。股骨粗隆間骨折在老年患者中比較常見，尤其伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。手術(shù)治療依舊是最有效的治療方法，但這類患者常并發(fā)多系統(tǒng)多器官疾病，臨床治療極為復(fù)雜，圍手術(shù)期各種并發(fā)癥發(fā)生率高，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的心腦血管意外[1-2]。圍手術(shù)期降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、減少住院天數(shù)，達(dá)到快速康復(fù)是醫(yī)患雙方共同目標(biāo)。Kehlet教授在1997年提出快速康復(fù)(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念并率先應(yīng)用于結(jié)直腸外科。在圍術(shù)期采取一些列有詢證醫(yī)學(xué)的優(yōu)化措施，其核心環(huán)節(jié)是降低患者生理心理上的應(yīng)激程度，達(dá)到快速康復(fù)[3]。本研究將ERAS理念實(shí)施老年股骨粗隆間骨折患者，旨在探究其對(duì)患者圍手術(shù)期的影響，為老年股骨粗隆間骨折患者快速康復(fù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 基本資料

本研究為單盲、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。選取陜西省核工業(yè)215醫(yī)院 2018年4月至2019年 8月接受股骨粗隆間骨折PFNA患者 80名。根據(jù)計(jì)算機(jī)隨機(jī)生成的數(shù)值分為2組：ERAS組(n=40)，對(duì)照組(n=40)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)擇期股骨粗隆間骨折行PFNA患者；(2)ASA分級(jí)為Ⅰ-Ⅲ級(jí)患者；(3)年齡在 60 周歲以上患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急診手術(shù)患者；(2)股骨粗隆間骨折擬行髖關(guān)節(jié)置換的患者；(3)ASA 分為Ⅳ級(jí)以上患者。

退出標(biāo)準(zhǔn)：(1)圍手術(shù)期未能按照所規(guī)定的治療方案進(jìn)行圍手術(shù)期管理的患者；(2)圍手術(shù)期出現(xiàn)嚴(yán)重心腦血管意外導(dǎo)致腦死亡或心跳驟?；颊?。

本課題經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行，并詳細(xì)給患者及家屬講解實(shí)施細(xì)節(jié)并簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組患者按照傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理方案進(jìn)行管理。

觀察組患者按照ERAS小組(相關(guān)科室醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、骨科醫(yī)生、專科護(hù)士)預(yù)先制定的快速康復(fù)管理方案進(jìn)行圍手術(shù)期管理，具體如下。

1.2.1 骨科醫(yī)生及護(hù)士初級(jí)評(píng)估

主要有血壓、呼吸、心率、體溫、疼痛、并存疾病以及治療情況、傷前運(yùn)動(dòng)和功能、營(yíng)養(yǎng)狀況、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)、影像學(xué)檢查(CT或MRI、X線)。

1.2.2 麻醉科醫(yī)生提前介入

開展超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯輔助口服NSAIDs藥物鎮(zhèn)痛治療；并評(píng)估主要器官功能狀態(tài)：(1)心功能及心臟疾病評(píng)估及治療；(2)肺功能及呼吸系統(tǒng)疾病評(píng)估及治療；(3)深靜脈血栓評(píng)估及栓塞預(yù)防。

1.2.3 ?？谱o(hù)士術(shù)前宣教

包括(1)患者及家屬應(yīng)了解手術(shù)的一般情況、術(shù)后注意事項(xiàng)；(2)了解并掌握術(shù)后飲食和活動(dòng)的方法、方式、目的以及注意事項(xiàng)；(3)了解并掌握術(shù)后肢體擺放位置的目的、注意事項(xiàng)；(4)了解并掌握術(shù)后日常生活的技巧，如穿襪、穿鞋、防跌倒、入廁等；(5)了解并掌握定時(shí)復(fù)診的重要性。

2.3.2 脈沖聲輻射力成像 (acoustic radiation force impulse imaging，ARFI)脈沖聲輻射力成像是通過超聲給組織施加局部輻射力，利用聲輻射力的聚焦，在特定的線上產(chǎn)生推力，組織受到推力產(chǎn)生相應(yīng)的應(yīng)變，然后突然停止聲輻射力，在應(yīng)變恢復(fù)過程中檢測(cè)不同時(shí)間點(diǎn)的應(yīng)變情況，從而反映組織的黏彈特性。由于ARFI是采用聲能機(jī)械性激勵(lì)的方式，依然是通過位移來估算形變，所以本質(zhì)上是應(yīng)變成像。

1.2.4 術(shù)前準(zhǔn)備

(1)從術(shù)前起至術(shù)后3d口服氟哌啶醇預(yù)防譫妄的發(fā)生(0.5mg口服，每天三次)；(2)對(duì)于沒有嚴(yán)重胃部疾患的患者術(shù)前采取禁食6h、禁飲2h以及術(shù)日晨口服10%葡萄糖液5mL·kg；(3)術(shù)前不常規(guī)留置導(dǎo)尿管，麻醉后留置，術(shù)后無特殊情況拔除導(dǎo)尿管。

1.2.5 術(shù)中措施

(1)控制手術(shù)室濕度在50%-60%、溫度在20-23℃，使用加熱措施如液體加熱、充氣溫毯積極保溫，使患者鼻咽溫度維持在36℃以上；(2)麻醉選擇椎管內(nèi)麻醉，0.5%重比重羅哌卡因液(5-10mg)蛛網(wǎng)膜下腔給要。預(yù)防性給予去甲腎上腺素0.05-0.1μg/(kg·min)，以維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，為限制液體管理方案提供可能。術(shù)中液體維持輸注乳酸林格液5mL/kg/h，術(shù)中失血量以羥乙基淀粉200/0.4氯化鈉注射液1：1補(bǔ)充，當(dāng)HCT＜21%輸注懸浮紅細(xì)胞，使得HB不低于80g/L 。術(shù)中維持尿量在0.5mL(kg/h)以上，若持續(xù)1h以上尿量少于0.5mL(kg/h)，增加輸注林格液250mL。手術(shù)開始前泵注右美托咪定0.5μg/kg/min負(fù)荷量十分鐘后改為維持計(jì)量0.2μg/kg/min。(3)術(shù)后采取以舒芬太尼1-1.5μg/kg加地佐辛0.3mg/kg鎮(zhèn)痛配方實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛治療。

1.2.6 術(shù)后措施

(1)術(shù)后兩小時(shí)清醒患者少量進(jìn)飲，無胃部不適者可進(jìn)流食；(2)24h內(nèi)開始在病床上康復(fù)鍛煉，第二個(gè)24h開始坐起在床邊活動(dòng)，第三個(gè)24h下床助行器輔助活動(dòng)；(3)患者出院后負(fù)重練習(xí)，增強(qiáng)平衡力，院外應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下有計(jì)劃的進(jìn)行康復(fù)鍛煉，要進(jìn)行有計(jì)劃的回訪評(píng)估，進(jìn)行骨質(zhì)疏松的治療和預(yù)防。

1.3 觀察指標(biāo)

①一般情況：手術(shù)時(shí)間、出血量、住院天數(shù)以及術(shù)后并發(fā)癥；②抽取術(shù)前一天及術(shù)后一周上肢靜脈血5mL，檢測(cè)炎性應(yīng)激指標(biāo)[降鈣素(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。所得數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。計(jì)量資料均經(jīng)方差齊性和正態(tài)性分布檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，非正態(tài)性分布的計(jì)量資料行秩和檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、出血量、住院天數(shù)比較

與對(duì)照組比較ERAS組縮短了住院時(shí)間(P＜0.05)，出血量、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 手術(shù)時(shí)間、出血量、住院天數(shù)比較

2.2 手術(shù)前后炎性應(yīng)激指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)前炎性應(yīng)激指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后ERAS組血清CPR、PCT水平均低于對(duì)照組(P＜0.05)，見表2。

表2 手術(shù)前后炎性應(yīng)激指標(biāo)比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較

ERAS組惡心嘔吐1例、下肢肌間靜脈血栓1例，對(duì)照組譫妄3例、惡心嘔吐并發(fā)5例、傷口感染1例、下肢肌間靜脈血栓2例、下肢深靜脈血栓形成1例。兩組術(shù)后并發(fā)癥比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

當(dāng)前診療技術(shù)水平的提高，以提高患者生活質(zhì)量、改善預(yù)后以及延長(zhǎng)患生命的主要手段仍然是手術(shù)治療[4]。在老年患者下肢骨折中股骨粗隆間骨折約占39.70%，其合并心血管疾病(35%)、呼吸系統(tǒng)疾病(14%)、腦血管疾病(13%)、腎臟疾病(3%)，有學(xué)者報(bào)道稱股骨粗隆間骨折術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓比例最高，約占下肢骨折的51.20%[5-6]。因此，對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者圍術(shù)期采取一些列有循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)化措施，以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生、加快術(shù)后康復(fù)。

目前，ERAS理念逐步應(yīng)用于臨床各科室，將循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的措施應(yīng)用圍手術(shù)期，減少患者生理心理上的應(yīng)激反應(yīng)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到快速康復(fù)[3]。其中?？谱o(hù)士制定詳細(xì)的術(shù)前宣教是ERAS的重要措施之一，有研究報(bào)道稱手術(shù)患者產(chǎn)生焦慮的患者占80.7%，產(chǎn)生抑郁的占68.0%[7]。研究表明[8]，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全面心理指導(dǎo)，術(shù)中血壓、呼吸及心率的變化波動(dòng)較小。胃功能正常時(shí)，進(jìn)固體食物6h后胃可排空，液體2h內(nèi)可排空[9]。傳統(tǒng)的禁飲食雖很大程度上避免了嘔吐誤吸，但因長(zhǎng)時(shí)間的禁飲食易引起饑餓、口渴、低血糖、煩躁、血容量減少等不良反應(yīng)，體內(nèi)肝糖原大量消耗，術(shù)后胰島素抵抗增加，心理及代謝應(yīng)激明顯，影響組織修復(fù)和傷口愈合[10]。ERAS提出術(shù)前禁食6h，禁飲2h。在Rawlinson[11]等研究?jī)?nèi)容中提出，胃腸康復(fù)外科推薦術(shù)前措施就包括術(shù)前6h禁固體食物，2h禁液體，并術(shù)前給予患者一定量的碳水化合物。低體溫有增加心血管負(fù)擔(dān)、損害凝血機(jī)制以及白細(xì)胞功能等不良反應(yīng)[12]。而手術(shù)中由于內(nèi)臟或傷口暴露、環(huán)境溫度過低、大量輸注低溫液體或血液等因素，常導(dǎo)致患者發(fā)生術(shù)中低體溫[13]。ERAS指出術(shù)中保持正常體溫是的一項(xiàng)重要措施，使得機(jī)體中心溫度＞35℃，如使用液體加溫裝置、沖洗鹽水預(yù)先加溫、使用加溫床墊等措施均能起到良好的保溫作用。優(yōu)化麻醉方法，減輕患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)是ERAS最重要的措施之一，Brendal Wodlin[14]等對(duì)162例(80例全身麻醉，82例硬膜外麻醉)接受開腹子宮切除手術(shù)的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，在術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用方面硬膜外麻醉組術(shù)后所用止痛藥的劑量明顯減少，且明顯加快術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)。但麻醉方法的選擇要根據(jù)手術(shù)方式、手術(shù)部位以及患者的情況優(yōu)化選擇。

本文通過觀察組對(duì)股骨粗隆間骨折行PFNA患者按照ERAS小組預(yù)先制定的快速康復(fù)管理方案進(jìn)行圍手術(shù)期管理，相比傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理，ERAS組麻醉前訪視從以往手術(shù)前一天訪視到提前介入，制定鎮(zhèn)痛方案以及評(píng)估主要器官功能狀態(tài)，縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，從而縮短住院時(shí)間，本文結(jié)果顯示ERAS組患者住院時(shí)間(10.02±1.12)d，對(duì)照組住院時(shí)間(12.08±1.10)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。ERAS核心環(huán)節(jié)是減少手術(shù)患者生理以及心理上的應(yīng)激損害，達(dá)到快速康復(fù)，CRP、PCT是反應(yīng)人體炎性應(yīng)激反應(yīng)的敏感指標(biāo)，兩組患者術(shù)前CRP、PCT比較無差異(P＞0.05)，術(shù)后ERAS組患者的CRP、PCT水平低于對(duì)照組(P＜0.05)，說明ERAS的優(yōu)化管理措施在股骨粗隆間骨折行PFNA術(shù)可以減輕患者的炎性應(yīng)激反應(yīng)程度；同時(shí)ERAS組惡心嘔吐、譫妄、下肢靜脈血栓、傷口感染等并發(fā)癥低于對(duì)照組(P＜0.05)，說明ERAS應(yīng)用在股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中可以明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，將ERAS理念應(yīng)用于股骨粗隆間骨折PFNA術(shù)患者圍手術(shù)期，不僅減少患者住院天數(shù)、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，而且將患者心理生理的應(yīng)激反應(yīng)程度降低，加快患者術(shù)后恢復(fù)，達(dá)到快速康復(fù)的目的。進(jìn)一步我們將開展多中心、大樣本進(jìn)行深入分析，探究ERAS理念在臨床診療中的意義。