急性膝關(guān)節(jié)ACL斷裂合并MCL損傷的ACL重建手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

趙博，帕爾哈提，鄭輝，王雪，李飛，艾科熱木，阿依丁，陀亞楠，李璐兵

(新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院骨病矯形外科，新疆 烏魯木齊)

0 引言

隨著社會發(fā)展，車輛、戶外運(yùn)動越來越多，創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)高能量損傷也隨之增多，關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷紊亂，多首選取保守治療。內(nèi)側(cè)副韌帶(medial collateral ligament，MCL)合并的其他韌帶損傷，95%為前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)[1]。膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷處理不當(dāng)，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性破壞、致殘率高，近年對膝關(guān)節(jié)韌帶損傷研究增多、認(rèn)識逐漸加深，韌帶解剖重建手術(shù)療效顯著。但對膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷患者治療策略、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)狀隨著快速康復(fù)廣泛推廣應(yīng)用，對治療優(yōu)化要求越來越高，擬通過本研究對急性膝關(guān)節(jié)ACL斷裂合并MCL損傷患者的治療手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的安全性、舒適度、滿意度、療效等方面進(jìn)行分析總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 基本資料

收集2014年1月至2018年1月經(jīng)手術(shù)治療的急性膝關(guān)節(jié)ACL斷裂合并MCL損傷患者24例，隨訪0.6-5年、平均隨訪2.4年，其中男16例、女性8例，年齡18～48歲、平均28.8歲，車禍傷6例、運(yùn)動損傷10例、摔傷6例、其他2例。術(shù)前常規(guī)膝關(guān)節(jié)X線片、MRI檢查，術(shù)前進(jìn)行抽屜試驗(yàn)、lachaman試驗(yàn)、側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)，術(shù)中麻醉狀態(tài)下行膝關(guān)節(jié)0°、30°位外翻應(yīng)力下透視。

患者明確膝關(guān)節(jié)外傷史，臨床和MRI檢查前交叉韌帶均斷裂，患者同意納入研究并配合相關(guān)臨床診療工作。專業(yè)運(yùn)動員，膝關(guān)節(jié)脫位、合并血管、神經(jīng)損傷、膝關(guān)節(jié)周圍骨折、陳舊性損傷患者除外。根據(jù)美國醫(yī)學(xué)會運(yùn)動委員會出版的《運(yùn)動損傷的標(biāo)準(zhǔn)命名法》，將韌帶損傷分為Ⅲ度：Ⅰ度損傷為少量韌帶纖維撕裂，伴局部壓痛，但無關(guān)節(jié)不穩(wěn)，Ⅱ度損傷有更多的韌帶纖維斷裂，并伴有嚴(yán)重的功能喪失和關(guān)節(jié)反應(yīng)，并有輕到中度的關(guān)節(jié)不穩(wěn)，Ⅲ度損傷表現(xiàn)為明顯的關(guān)節(jié)不穩(wěn)。MCL損傷根據(jù)應(yīng)力試驗(yàn)下X線片表現(xiàn)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙＞10mm診斷為III度損傷，據(jù)此24例患者M(jìn)CL損傷Ⅰ度6例、Ⅱ度14例、Ⅲ度4例。

24例急性膝關(guān)節(jié)外傷患者，臨床檢查抽屜試驗(yàn)(+)、外翻應(yīng)力試驗(yàn)(-+)，內(nèi)側(cè)副韌帶體部或止點(diǎn)處疼痛，MRI顯示ACL斷裂伴MCL損傷，按照就診先后順序進(jìn)行分為兩組分為兩組，A組(急性期治療組)為傷后7天內(nèi)行ACL重建術(shù)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)制動3-4周后關(guān)節(jié)功能鍛煉，B組(延遲期治療組)為膝關(guān)節(jié)先制動3-4周、隨后關(guān)節(jié)功能鍛煉1-2周后行ACL重建術(shù)，術(shù)后2-3天戴支具關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)前按IKDC膝關(guān)節(jié)功能評分指數(shù)、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分，入院時(shí)，傷后1、2、3、6、12、24個(gè)月進(jìn)行評分，對其疼痛(VAS評分)、關(guān)節(jié)活動范圍對比。

1.2 手術(shù)方法

患者采用連續(xù)硬膜外或全身麻醉。麻醉成功后詳細(xì)查體，再次評估韌帶損傷情況。應(yīng)用大腿上段止血帶。常規(guī)關(guān)節(jié)鏡入路，觀察關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷情況及清理，明確ACL斷裂，無后交叉韌帶斷裂、關(guān)節(jié)囊撕裂等結(jié)構(gòu)性損傷，同期修復(fù)撕裂的半月板、軟骨損傷。在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下方切口取自體半腱肌與股薄肌，肌腱修整編織的同時(shí)關(guān)節(jié)鏡下處理關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，保留韌帶殘端修整。自體肌腱編織后折疊測量直徑及長度，再分別建立股骨、脛骨側(cè)骨隧道，采用經(jīng)骨隧道技術(shù)引導(dǎo)帶袢鋼板及肌腱進(jìn)行解剖重建并固定ACL。關(guān)節(jié)鏡下運(yùn)動膝關(guān)節(jié)觀察ACL活動軌跡和松緊情況，拉緊移植肌腱屈伸膝關(guān)節(jié)20-30次預(yù)張，再次拉緊后脛骨隧道內(nèi)采用擠壓釘固定，殘端用門型釘或栓樁釘固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患肢常規(guī)彈力繃帶整下肢纏繞并抬高處理；術(shù)后第1天A組支具或石膏伸直位固定部分負(fù)重活動，B組戴可調(diào)式膝關(guān)節(jié)支具部分負(fù)重活動，均行踝泵鍛煉、股四頭肌收縮鍛煉、直腿抬高練習(xí)；術(shù)后配合CPM鍛煉第3天B組進(jìn)行膝關(guān)節(jié)逐漸屈伸活動鍛煉、7-10天屈膝達(dá)70-90°、14天到100-120°；A組伸膝位固定3-4周故屈伸活動較B組推遲。兩組術(shù)后4周完全負(fù)重活動，騎自行車、游泳等運(yùn)動，2-3個(gè)月內(nèi)運(yùn)動需戴可調(diào)支具保護(hù)，活動強(qiáng)度以疼痛可耐受、活動時(shí)間根據(jù)腫脹情況調(diào)整。

2 結(jié)果

本組均獲隨訪，隨訪時(shí)間平均為2.4年(0.6-5年)，患者滿意度91.7%。兩組間對患者年齡、性別、身高、體重及合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷程度兩組間無顯著差異。兩組間關(guān)節(jié)活動度無顯著差異，無關(guān)節(jié)粘連僵硬病例，屈曲115-135°、伸直0-4°，平均128°，末次隨訪關(guān)節(jié)活動無影響，可完成跑步及下蹲等動作；3個(gè)月前VAS評分兩組間有明顯統(tǒng)計(jì)差異，其中A組VAS評分較B組平均高2.6分。

入院時(shí)、術(shù)后6個(gè)月IKDC膝關(guān)節(jié)功能評分指數(shù)、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分有顯著差異(見表1)，ACL斷裂合并MCL損傷治療有效；兩評分方法組間無顯著差異，并發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者兩種評分系統(tǒng)，Lysholm評分均較IKDC評分高，研究中患者對Lysholm評分依從性及病情評估更好、更敏感，考慮與評分系統(tǒng)題目數(shù)量有關(guān)。

表1 ACL斷裂合并MCL損傷患者入院時(shí)、術(shù)后6個(gè)月評分比較

以時(shí)間為節(jié)點(diǎn)重復(fù)對膝關(guān)節(jié)Lysholm評分對患者入院時(shí)及隨訪情況進(jìn)行對比分析，由于手術(shù)時(shí)機(jī)兩組間存在差異(B組較A組手術(shù)時(shí)間晚3-4周)，故兩組間對比時(shí)以治療時(shí)間軸節(jié)點(diǎn)對比(見表2)，兩組間無顯著差異，ACL斷裂合并MCL損傷急性期與延遲期手術(shù)術(shù)后隨訪療效顯著，無明顯差異，但3個(gè)月內(nèi)B組Lysholm評分較A組明顯升高，兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表2 ACL斷裂合并MCL損傷患者術(shù)前、術(shù)后Lysholm評分比較

24例患者術(shù)后無神經(jīng)、血管損傷癥狀；A組中1例患者術(shù)后6個(gè)月上下樓梯膝關(guān)節(jié)有“錯(cuò)動感”、恐懼跑步等不適，查體抽屜試驗(yàn)(-+)、Lachaman試驗(yàn)(+)，再次行關(guān)節(jié)鏡下探查ACL完整但稍松弛，等離子射頻皺縮后癥狀消失；A組中1例行關(guān)節(jié)鏡時(shí)發(fā)現(xiàn)ACL部分?jǐn)嗔呀o與關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)；B組中1例取自體肌腱處切口感染，給與抗炎清創(chuàng)處理術(shù)后4周愈合；A組術(shù)后固定3-4周后關(guān)節(jié)被動功能活動鍛煉達(dá)到正常平均需要2.5個(gè)月，B組術(shù)中麻醉下被動活動、術(shù)后恢復(fù)平均需要3.2周；膝關(guān)節(jié)間斷性腫脹A組平均(2.8±1.1)個(gè)月，B組平均(3.9±1.4)周；A組術(shù)后功能鍛煉期間疼痛程度較B組嚴(yán)重且時(shí)間長；ACL斷裂伴MCL損傷術(shù)前測試膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，術(shù)中重建ACL后測試膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性明顯增強(qiáng)，所有患者術(shù)中膝關(guān)節(jié)0°、30°位外翻應(yīng)力試驗(yàn)其中A組中1例患者0°位試驗(yàn)內(nèi)側(cè)間隙＞1cm，隨訪兩組中各1例患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)在劇烈運(yùn)動少有不穩(wěn)癥狀；患肢術(shù)后肌肉萎縮明顯，術(shù)后6個(gè)月兩組間無顯著差異，髕上10cm大腿周徑較入院時(shí)平均減少(3.2±0.8)cm，通過后期加強(qiáng)體育鍛煉隨訪未見明顯改善，以往部分病例取2/3腓骨長短肌重建ACL肌肉萎縮可改善，分析原因考慮與取自體肌腱(股薄肌、半腱肌)及患者恐懼鍛煉有關(guān)。

3 討論

ACL斷裂合并MCL損傷是臨床上最常見的膝關(guān)節(jié)復(fù)合韌帶損傷，主要是由膝關(guān)節(jié)受到外翻扭轉(zhuǎn)應(yīng)力導(dǎo)致[2-7]，可致后內(nèi)側(cè)復(fù)合體結(jié)構(gòu)損傷常需修復(fù)或重建韌帶改善膝外翻不穩(wěn)和脛骨前移不穩(wěn)[8]。當(dāng)前關(guān)于ACL損傷的治療，國內(nèi)外學(xué)者意見比較統(tǒng)一，即通過手術(shù)解剖重建以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的前向和外旋穩(wěn)定性[9]；目前在臨床上對于MCL Ⅰ度、Ⅱ度損傷多采取保守治療[10]，而對于MCL III度損傷治療一直存在分歧[11-12]。內(nèi)側(cè)副韌帶分深、淺兩層，寬而長，愈合能力強(qiáng)。Phinitkul[13]、Lundberg[14]通過長時(shí)間隨訪認(rèn)為對急性MCL損傷，不管其損傷程度如何，經(jīng)保守治療均可獲得滿意療效。然而Zaflagnini[15]通過保守方法治療膝關(guān)節(jié)MCL損傷的長期隨訪情況，Ⅲ度損傷患者療效遠(yuǎn)不如I、Ⅱ度的患者，且長期存在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)。本研究中所有MCL損傷均行保守治療，術(shù)中進(jìn)行ACL解剖重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)分別0°、30°位進(jìn)行外翻應(yīng)力試驗(yàn)，A組中1例后內(nèi)側(cè)復(fù)合體結(jié)構(gòu)損傷0°位外翻應(yīng)力試驗(yàn)陽性，術(shù)后隨訪患者內(nèi)側(cè)副韌帶部殘留運(yùn)動后不適感，可進(jìn)行中度量及以下運(yùn)動并拒絕重建MCL手術(shù)治療。

ACL斷裂合并MCL損傷需行ACL解剖重建手術(shù)治療，對于MCL III度損傷手術(shù)與否不進(jìn)行重點(diǎn)討論，部分學(xué)者認(rèn)為應(yīng)在患者急性期進(jìn)行手術(shù)，也有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)在延遲期進(jìn)行手術(shù)[16-17]。膝關(guān)節(jié)韌帶損傷手術(shù)將＜3周內(nèi)行手術(shù)定義為早期手術(shù)，3周后定義為延期手術(shù)[18]。在手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上文獻(xiàn)報(bào)道不一：有研究報(bào)道膝關(guān)節(jié)韌帶損傷早期手術(shù)療效較好[19-21]；也有研究表明膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷延期手術(shù)長期隨訪均獲得良好結(jié)果，早期促腫脹消退、關(guān)節(jié)囊初步愈合，利于恢復(fù)股四頭肌張力及膝關(guān)節(jié)活動度，避免術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬[22-23]。Mook等[24]通過系統(tǒng)回顧比較早期及延期手術(shù)的臨床效果，其研究發(fā)現(xiàn)：延期手術(shù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性優(yōu)于早期手術(shù)，并且早期手術(shù)組中因關(guān)節(jié)僵硬而行關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)的患者多于延期手術(shù)組。劉忠國等[17]認(rèn)為采用早期保守治療新鮮的Ⅲ度MCL損傷有較高的成功率，保守治療失敗的患者采用二期手術(shù)重建MCL及合并損傷的ACL是一種較好的治療方法。本次研究對ACL斷裂合并MCL損傷的患者M(jìn)CL均行保守治療，而ACL解剖重建手術(shù)分為急性期和延遲期，兩組術(shù)后隨訪IKDC、Lysholm評分均較治療前明顯提高，療效顯著、患者滿意度91.7%，6個(gè)月后兩組間膝關(guān)節(jié)評分無明顯差異。但A組術(shù)后腫脹、疼痛較B組明顯，病程中前3個(gè)月VAS評分，兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；A組制動后膝關(guān)節(jié)功能鍛煉出現(xiàn)再次腫脹及疼痛，A組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較B組平均增加6.8周，增加患者痛苦及心理負(fù)擔(dān)；分期治療中如早期制動后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬可在二期手術(shù)中松解，術(shù)后早期鍛煉促功能恢復(fù)。

附圖：

病例1

病例1 傷后膝MRI矢狀面

病例1 A組傷后6天ACL術(shù)后MRI矢狀面

病例1 術(shù)后1個(gè)月MRI矢狀面

病例2

病例2 傷后膝MRI矢狀面

病例2 B組傷后1月ACL重建術(shù)后MRI矢狀面

病例2 術(shù)后1個(gè)月MRI矢狀面

目前ACL合并MCL損傷的治療理念日漸成熟，ACL和MCL的手術(shù)重建方式逐漸多樣化，隨著基礎(chǔ)及臨床研究逐漸深入，醫(yī)療科學(xué)技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，精準(zhǔn)醫(yī)療的推廣，實(shí)施精準(zhǔn)定位、3D骨與韌帶打印、ERAS康復(fù)理念，規(guī)范治療，提高手術(shù)效率，增加患者滿意度[24]。

綜上所述，急性ACL斷裂合并MCL損傷患者建議延期行ACL解剖重建手術(shù)治療。急性膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷早期制動促消腫、損傷修復(fù)，利于患者術(shù)后康復(fù)避免關(guān)節(jié)僵硬；納入MCL III度病例較少，不能完全保守治療，建議延期手術(shù)時(shí)先膝制動4周左右后關(guān)節(jié)功能鍛煉，測試膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，ACL重建術(shù)后0°、30°位外翻應(yīng)力試驗(yàn)，關(guān)節(jié)不穩(wěn)可同期手術(shù)治療。