醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的倫理困境與應(yīng)對(duì)策略

謝少芬

摘 要：在新冠肺炎疫情突發(fā)之后，人們對(duì)醫(yī)務(wù)領(lǐng)域的社會(huì)工作愈加重視。而醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在面臨倫理困境所采取的態(tài)度與處理方式，會(huì)影響醫(yī)務(wù)社會(huì)工作開展實(shí)務(wù)的成效，不當(dāng)?shù)奶幚矸绞綍?huì)讓醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者對(duì)專業(yè)認(rèn)同度降低。本文根據(jù)筆者在實(shí)習(xí)過程中遇到的倫理問題與價(jià)值沖突，進(jìn)行專業(yè)介入與分析處理，進(jìn)而提出醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在應(yīng)對(duì)倫理問題時(shí)的策略或原則。

關(guān)鍵詞：醫(yī)務(wù)社會(huì)工作;倫理困境;個(gè)案研究

前言

2018年，國家衛(wèi)生計(jì)生委下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃（2018～2020年）的通知》，將醫(yī)務(wù)社會(huì)工作作為一級(jí)考核指標(biāo)，要求配備醫(yī)務(wù)社會(huì)工作，設(shè)立醫(yī)務(wù)社會(huì)工作崗位。衛(wèi)健部門要按照相關(guān)制度文件，督促符合條件的醫(yī)院設(shè)立醫(yī)務(wù)社會(huì)工作崗位，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作人才，開展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作實(shí)踐。在醫(yī)療服務(wù)模式已經(jīng)從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會(huì)的全人醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的時(shí)代，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者已經(jīng)成為醫(yī)療和大健康團(tuán)隊(duì)的重要組成成員。

如今，由于疫情的影響，各地政府開始重視醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的實(shí)務(wù)參與，并加快推動(dòng)發(fā)展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作和制定規(guī)范化的志愿服務(wù)。近日，由上海市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作學(xué)專科分會(huì)牽頭編制的地方標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)務(wù)社會(huì)工作基本服務(wù)規(guī)范》正式發(fā)布，規(guī)定了從事醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的人員在倫理、資質(zhì)、繼續(xù)教育和督導(dǎo)等多方面的要求，為醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的管理提供參考依據(jù)。此規(guī)范對(duì)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的發(fā)展起到重大的推動(dòng)作用，但是并沒有對(duì)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的倫理困境做出細(xì)致化的標(biāo)準(zhǔn)與指導(dǎo)。

價(jià)值觀體系作為社會(huì)工作實(shí)務(wù)的核心與靈魂，決定著醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者以何種職業(yè)道德準(zhǔn)則處理可能發(fā)生的倫理問題或者價(jià)值沖突。探討和研究醫(yī)務(wù)社會(huì)工作實(shí)務(wù)中的倫理問題，一方面能夠?yàn)獒t(yī)務(wù)社會(huì)工作者在處理倫理問題過程中提供一些原則和指導(dǎo)，提高他們的專業(yè)化水平，實(shí)現(xiàn)社工的職業(yè)價(jià)值。另一方面能夠在社會(huì)上樹立良好的醫(yī)務(wù)社工形象，獲得更高的社會(huì)認(rèn)可。因此，制定更加細(xì)致化、系統(tǒng)化與本土化的職業(yè)倫理標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)推動(dòng)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作走上職業(yè)化道路具有非常重要的意義。本文將針對(duì)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作個(gè)案介入中面臨的倫理問題與價(jià)值沖突進(jìn)行分析，并提出應(yīng)對(duì)倫理困境的策略。

一、醫(yī)務(wù)社會(huì)工作個(gè)案實(shí)踐中的倫理困境分析

（一）個(gè)案簡(jiǎn)介

宋某，男，48歲，食品有限公司的保潔員，是家中的主要?jiǎng)趧?dòng)力，因?yàn)槭车厉氚┤朐菏中g(shù)，在手術(shù)完成一個(gè)月準(zhǔn)備出院的時(shí)候，突然動(dòng)脈血管破裂，經(jīng)過開胸緊急止血后轉(zhuǎn)入ICU病房，現(xiàn)一直處于昏迷狀態(tài)，恢復(fù)的可能性未知。在醫(yī)院大會(huì)診的會(huì)議上，醫(yī)生覺得案主存活的幾率不大，一方面案主過兩天要取紗布，但是案主的基礎(chǔ)身體素質(zhì)都達(dá)不到取紗布的指標(biāo)，風(fēng)險(xiǎn)非常大，另一方面如果不取紗布，感染的威脅非常大，神經(jīng)內(nèi)科認(rèn)為案主有低血壓，腦血流灌注不好的情況預(yù)后也非常差，主治醫(yī)生還是想盡全力救治。社工來到重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行探訪，發(fā)現(xiàn)案主妻子和哥哥對(duì)服務(wù)對(duì)象大出血的原因表示非常疑惑和不滿，并對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生存在很大的情緒和偏見，認(rèn)為是醫(yī)療事故并要求醫(yī)生賠償費(fèi)用。

（二）倫理困境分析

1. 保密與隱私權(quán)的沖突

保密與隱私權(quán)的沖突是醫(yī)務(wù)社工在實(shí)踐過程中較為常見的倫理困境之一。社工在與案主妻子接觸期間，發(fā)現(xiàn)案主妻子在與社工或者醫(yī)護(hù)人員會(huì)談時(shí)，都在對(duì)其會(huì)談內(nèi)容進(jìn)行錄音，并試圖用話語誘使醫(yī)護(hù)人員說出“實(shí)情”，以作為舉報(bào)醫(yī)生發(fā)生醫(yī)療事故的證據(jù)。對(duì)此情況，醫(yī)護(hù)人員并不知情，由此社工在處理這種情況時(shí)產(chǎn)生倫理困境，即一方面案主妻子作為社工的服務(wù)對(duì)象之一，社工應(yīng)充分尊重案主妻子的隱私權(quán)并為其保密，而另一方面案主妻子的行為對(duì)社工以及醫(yī)護(hù)人員的利益存在威脅，不利于雙方形成一種良性互動(dòng)。

針對(duì)此種情況，社工通過查閱相關(guān)法律知識(shí)，了解到案主妻子的錄音行為是不合法的，這將導(dǎo)致社工對(duì)服務(wù)對(duì)象的保密原則不再適用。因此，社工在后期的會(huì)談中向案主妻子說明其錄音行為的違法性，且告誡她社工遵循的是相對(duì)保密原則，對(duì)她的違法行為將不繼續(xù)保密，若案主妻子繼續(xù)錄音，社工將不對(duì)此負(fù)任何責(zé)任。在接下來的會(huì)談中，案主妻子態(tài)度有些許緩和，同時(shí)表示自己在處理此件事情上確實(shí)存在不當(dāng)之處，并決定將坦誠面對(duì)社工與醫(yī)護(hù)人員。

2. 忠誠引發(fā)的沖突

在此個(gè)案中，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者直接服務(wù)的對(duì)象是服務(wù)對(duì)象及其家屬，這就要求他忠誠于服務(wù)對(duì)象及其家屬的利益。但同時(shí)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者又是醫(yī)院團(tuán)委社工部的成員，這就要求他忠誠于醫(yī)院。由于服務(wù)對(duì)象家屬對(duì)醫(yī)生無法給予關(guān)于服務(wù)對(duì)象大出血原因的說法表示不滿意，認(rèn)為目前服務(wù)對(duì)象的狀況醫(yī)院負(fù)有很大的責(zé)任，希望院方能夠給予明確的解釋，并承擔(dān)部分賠償費(fèi)用。一方面服務(wù)對(duì)象家屬對(duì)醫(yī)院有很大的情緒，另一方面院方希望醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者能以第三方身份介入，緩解醫(yī)患雙方的關(guān)系。此時(shí)社工遇到的倫理困境是究竟要忠誠于哪一方，忠誠的程度又該如何把握。

針對(duì)這種情況，社工一方面時(shí)刻聯(lián)系主治醫(yī)生了解服務(wù)對(duì)象的實(shí)際出血原因，并查閱相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)了解做手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)程度;另一方面對(duì)服務(wù)對(duì)象家屬給予充分的同理，以化解家屬的戒備之心，從而提高其對(duì)醫(yī)務(wù)社工的信任度，同時(shí)耐心為家屬講解關(guān)于服務(wù)對(duì)象病情的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，案主家屬表示醫(yī)院在處理此事件上態(tài)度積極坦誠，便不再追究醫(yī)院責(zé)任。

二、醫(yī)務(wù)社會(huì)工作倫理困境的原則

醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在應(yīng)對(duì)倫理困境與價(jià)值沖突的時(shí)候，不同專業(yè)背景以及價(jià)值觀的人對(duì)困境的詮釋以及處理問題的角度都不太一樣。因此，為了確保醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者提供服務(wù)的統(tǒng)一性和專業(yè)性，必須按照具體的原則來處理，這些原則可以歸納為以下四項(xiàng)：

（一）尊重與自主原則

尊重案主的原則是社會(huì)工作者必須要遵循的一項(xiàng)原則。該原則要求社會(huì)工作者尊重案主與他所做的任何理性選擇。無論現(xiàn)代醫(yī)療科技如何發(fā)達(dá)，臨床醫(yī)學(xué)的對(duì)象都是具有價(jià)值與尊嚴(yán)的人，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者要時(shí)刻秉承尊重的理念為服務(wù)對(duì)象服務(wù)，積極構(gòu)建醫(yī)護(hù)人員與患者及其家屬之間信任的橋梁。自主原則是指患者有權(quán)利作出自己的決定。在醫(yī)療領(lǐng)域，要求醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者遵循患者的自主權(quán)，讓患者有充分的機(jī)會(huì)表達(dá)自己獨(dú)立的意愿與選擇。

（二）公正與公益原則

醫(yī)療領(lǐng)域的公正是指，有相同需求的患者，都應(yīng)獲得同等的對(duì)待。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在為患者提供醫(yī)療照顧方面的服務(wù)以及分配稀缺醫(yī)療資源的時(shí)候，不應(yīng)考慮患者的身份差異而忽視其他患者，而應(yīng)將患者的需求放在第一位，并以同樣的服務(wù)水平來對(duì)待每一位患者。

醫(yī)療領(lǐng)域的公益則是指，合理分配各方的利益，使其滿足更多數(shù)人的需求。公益原則具有一定的廣泛性和長(zhǎng)期性，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者應(yīng)考慮更為宏觀方面的對(duì)策，推進(jìn)建立更加完善的醫(yī)療福利制度，讓更多的病患享有平等的福利資源。

無論是公正還是公益原則，談?wù)摰年P(guān)鍵都是醫(yī)療資源的合理分配問題。資源配置應(yīng)遵循以下兩個(gè)倫理守則：一是考慮社會(huì)大多數(shù)人的共同醫(yī)療需求的原則。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在有限的醫(yī)療資源的情況下，應(yīng)當(dāng)考慮符合大多數(shù)人的醫(yī)療需求，最大可能地使患者受益，這是符合公正原則的。二是遵循“兩種效益”原則，即經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益，并優(yōu)先考慮社會(huì)效益。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在面對(duì)醫(yī)療資源配置方面的倫理困境時(shí)，不能片面地追求經(jīng)濟(jì)效益而忽視社會(huì)效益，應(yīng)該更加注重社會(huì)效益的作用。另外，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者有義務(wù)為弱勢(shì)患者爭(zhēng)取各方組織的經(jīng)濟(jì)援助基金，有必要時(shí)可以聯(lián)合多方資源發(fā)動(dòng)社會(huì)運(yùn)動(dòng)爭(zhēng)取政府的支持。

（三）優(yōu)先次序原則

優(yōu)先次序原則，是指醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在面對(duì)倫理問題時(shí)，應(yīng)根據(jù)一定的價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)先做出判斷與選擇。因此，醫(yī)務(wù)社工在處理倫理兩難困境時(shí)，首先要確定主要原則與次要原則，并學(xué)會(huì)靈活運(yùn)用主次原則。其次，原則的主要順序和次要順序的選擇取決于原則指導(dǎo)下的行為后果。最后，在必要的情況下，有些次要原則可以上升為主要原則。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者面對(duì)倫理問題時(shí)，一般考慮的主次順序?yàn)椋罕Ｗo(hù)生命原則、最小傷害原則、患者自主原則、公正與公益原則。

（四）雙重效應(yīng)原則

雙重效應(yīng)原則是指，醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療行為過程中，其實(shí)施行為的目的是有益的，而且可以帶來明顯且直接的效應(yīng)，但同時(shí)，其行為可能會(huì)帶來意料之外的損害或者副反應(yīng)，這是行為實(shí)施產(chǎn)生的潛在效應(yīng)，并不是此行為的目的，因此可以將此行為認(rèn)定是合理且正當(dāng)?shù)?。雙重效應(yīng)原則必須符合的要素包括兩項(xiàng)：一是醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者實(shí)施行為的目的必須滿足第一效應(yīng)，即動(dòng)機(jī)對(duì)患者必須有益;二是作為行為受益者即患者，第一效應(yīng)的收益必須大于第二效應(yīng)。

三、醫(yī)務(wù)社會(huì)工作倫理困境的應(yīng)對(duì)策略

（一）維護(hù)患者的生存尊嚴(yán)

個(gè)人的生命價(jià)值高于一切，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在面對(duì)倫理困境時(shí)，首先應(yīng)將患者的生存尊嚴(yán)放在第一位，優(yōu)先考慮患者及其家庭的心理狀態(tài)、健康狀況以及生活質(zhì)量。其次，聯(lián)合醫(yī)護(hù)人員共同為患者提供更好的醫(yī)療設(shè)備和照顧服務(wù)，將延長(zhǎng)案主的生命與提高案主的生活質(zhì)量應(yīng)放在同等重要的位置。最后，要照顧到患者的方方面面，包括患者的生理、心理和社會(huì)方面的關(guān)懷與照護(hù)。

（二）改善醫(yī)患關(guān)系

在本案例的處理過程中，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者秉持中立的原則，分別與醫(yī)患雙方溝通，聽取雙方的陳詞和處理態(tài)度，搭建對(duì)話的平臺(tái)，積極促進(jìn)雙方的溝通和良性互動(dòng)。一方面，積極傾聽患者及其家屬對(duì)醫(yī)療服務(wù)的評(píng)價(jià)，幫助其舒緩情緒，為其提供情感關(guān)懷，并向案主和家屬普及醫(yī)學(xué)知識(shí)與正當(dāng)維權(quán)方式;另一方面，主動(dòng)了解醫(yī)院對(duì)患者的治療情況，熟悉并鞏固相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)與法律知識(shí)，更好地推動(dòng)醫(yī)患雙方的互相理解。

（三）提升醫(yī)務(wù)社工職業(yè)素養(yǎng)

醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者作為助人行動(dòng)的主體，其職業(yè)素養(yǎng)的高低會(huì)直接對(duì)服務(wù)的質(zhì)量與效果產(chǎn)生重大的影響。在開展實(shí)務(wù)的過程中，醫(yī)務(wù)社工要始終秉持“以患者為中心”的理念，不斷調(diào)整與適應(yīng)醫(yī)務(wù)領(lǐng)域的知識(shí)體系，提高對(duì)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作專業(yè)的認(rèn)可度。與此同時(shí)，結(jié)合社會(huì)工作價(jià)值與倫理守則，時(shí)刻對(duì)自身價(jià)值觀與社會(huì)工作實(shí)務(wù)中的倫理困境進(jìn)行反思，并力求理論與實(shí)踐相結(jié)合，不斷提升自身專業(yè)能力與職業(yè)素養(yǎng)。

（四）考慮醫(yī)療環(huán)境和政策

在面臨倫理困境時(shí)，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者需要充分考慮醫(yī)院現(xiàn)有的政策與制度，一方面，社會(huì)工作者需要考慮自身與醫(yī)院的利益是否密切，厘清自己在醫(yī)院中所承擔(dān)的角色與責(zé)任，盡量避免因?yàn)橹贫仍斐傻尼t(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)輸出障礙;另一方面，積極尋求醫(yī)院的支持，及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通，綜合考慮各種因素及可能造成的影響，最終做出解決倫理困境的決策。

總結(jié)

本文根據(jù)筆者在實(shí)習(xí)過程中遇到的倫理問題與價(jià)值沖突，進(jìn)行了詳細(xì)的分析處理，最后總結(jié)出了醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在應(yīng)對(duì)倫理問題時(shí)的策略或原則。在實(shí)務(wù)過程中，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者需要嚴(yán)格遵守社會(huì)工作的倫理原則與職業(yè)守則，時(shí)刻注意提升自己的專業(yè)素質(zhì)。當(dāng)面對(duì)無法依靠普遍的準(zhǔn)則解決的倫理困境時(shí)，這就需要醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者綜合考慮各方面的信息，選擇合適的倫理困境應(yīng)對(duì)原則來解決。最后，在國家層面需盡快完善符合醫(yī)務(wù)社會(huì)工作實(shí)踐的倫理守則，聯(lián)合各方組織和資源，提升高校學(xué)生的價(jià)值與倫理教育水平，不斷加強(qiáng)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者隊(duì)伍的建設(shè)，為更多的患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，促進(jìn)整個(gè)社會(huì)的和諧發(fā)展。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陳鐘林，黃曉燕.社會(huì)工作價(jià)值與倫理[M].北京：高等教育出版社，2011.

[2] 李香.醫(yī)務(wù)社會(huì)工作介入慢重病患者服務(wù)的倫理思考——以深圳某醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者介入的三個(gè)個(gè)案為例[J].中國社會(huì)工作，2019（21）：43-45.

[3] 馬鳳芝.大力發(fā)展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作 加快推進(jìn)健康中國建設(shè)[J].中國社會(huì)工作，2017（09）：1.

[4] 呂秋麗，陳虹霖.醫(yī)務(wù)社會(huì)工作實(shí)務(wù)中的倫理困境及對(duì)策研究——以癌癥患者為例[J].社會(huì)工作與管理，2018，18（03）.

[5] 徐藝嘉.基于醫(yī)務(wù)社工能動(dòng)性層次的倫理困境分析與解決路徑探索[J].中國集體經(jīng)濟(jì)，2018（36）.

（作者單位：華南農(nóng)業(yè)大學(xué)公共管理學(xué)院，廣東 廣州 510642）