完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)分離層面的研究

官偉軍 王洪健 楊凱 侯遠(yuǎn)發(fā)

【摘要】 目的 探討層面解剖技術(shù)完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）治療成人腹股溝疝的臨床效果。方法 44例行腹腔鏡疝修補(bǔ)的成人腹股溝疝患者為研究對象， 根據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為觀察組及對照組， 各22例。對照組患者應(yīng)用常規(guī)TEP治療， 觀察組患者采用層面解剖技術(shù)進(jìn)行TEP治療。統(tǒng)計患者復(fù)發(fā)情況、中轉(zhuǎn)手術(shù)情況， 比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間、住院天數(shù)及術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 對44例患者平均隨訪7個月， 無復(fù)發(fā)病例。對照組中轉(zhuǎn)行腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）3例， 觀察組無中轉(zhuǎn)手術(shù)情況。觀察組患者手術(shù)時間（55±5）min短于對照組的（75±15）min， 術(shù)中出血量（10±5）ml少于對照組的（15±7）ml， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者術(shù)后下床活動時間（1.2±0.4）d、住院天數(shù)（4±1）d均短于對照組的（2.1±0.7）、（6±1）d， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率9.1%低于對照組的40.9%， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

結(jié)論 層面解剖技術(shù)TEP治療成人腹股溝疝療效顯著， 可明顯縮短手術(shù)時間及住院時間， 減少術(shù)中出血量， 且術(shù)中并發(fā)癥少。

【關(guān)鍵詞】 腹股溝疝;完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù);層面解剖技術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.22.001

Analysis of the effect of section anatomy of laparoscopic totally extraperitoneal prosthesis on adult inguinal hernia? ?GUAN Wei-jun， WANG Hong-jian， YANG Kai， et al. Department of Abdominal Surgery， Yunfu Peoples Hospital Affiliated to Nanfang Medical University， Yunfu 527300， China

【Abstract】 Objective? ?To discuss the clinical effect of section anatomy of laparoscopic totally extraperitoneal prosthesis （TEP） on adult inguinal hernia. Methods? ?A total of 44 adult patients with inguinal hernia as study subjects were divided into observation group and control group by different surgical methods， with 22 cases in each group. The control group was treated by routine TEP， and the observation group was treated by section anatomy of TEP. The recurrence and surgery-conversion status was counted. The amount of intraoperative hemorrhage， surgery time， off-bed activity time after surgery， hospitalization time and incidence of complications during surgery were compared between the two groups. Results? ?44 patients were followed up for an average of

7 months with no recurrence. 3 cases were converted to transabdominal preperitoneal prosthesis （TAPP） in the control group， and no surgery-conversion in the observation group. The surgery time （55±5） min of the observation group was shorter than that of the control group （75±15） min， and amount of intraoperative hemorrhage during surgery （10±5） ml was less than that of the control group （15±7） ml， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The off-bed activity time after surgery （1.2±0.4） d and hospitalization time （4±1） d

of the observation group was shorter than that of the control group （2.1±0.7） and （6±1） d， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications during surgery 9.1% of the observation group was lower than that of the control group 40.9%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Section anatomy of laparoscopic totally extraperitoneal prosthesis shows remarkable efficacy on adult inguinal hernia， which can obviously shorten surgery time and hospitalization time， reduce amount of intraoperative hemorrhage during surgery， and has fewer complications during surgery.

【Key words】 Inguinal hernia; Totally extraperitoneal prosthesis; Section anatomy

成人疝是普外科常見病。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展， 腹腔鏡疝修補(bǔ)的應(yīng)用越來越多[1]。目前臨床常用的主要有TEP及腹腔鏡經(jīng)TAPP[2]。TEP操作空間小， 是在腹直肌后鞘與腹膜前之間的間隙進(jìn)行操作[3]。腹膜穿破、術(shù)中出血將影響手術(shù)進(jìn)一步進(jìn)行。手術(shù)的關(guān)鍵是進(jìn)入正確的層面， 初學(xué)者常因手術(shù)層面不清導(dǎo)致手術(shù)失敗。本研究通過分析南方醫(yī)科大學(xué)附屬云浮市人民醫(yī)院2014年1月～2020年4月行腹腔鏡疝修補(bǔ)的44例成人腹股溝疝患者的臨床資料， 以此探究層面解剖技術(shù)TEP治療成人腹股溝疝的臨床效果。報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年1月～2020年4月南方醫(yī)科大學(xué)附屬云浮市人民醫(yī)院腹部外科44例行腹腔鏡疝修補(bǔ)的成人腹股溝疝患者為研究對象， 根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組及對照組， 各22例。觀察組男21例，

女1例;年齡31～76歲， 平均年齡（53.5±12.7）歲。對照組男22例， 女0例;年齡32～73歲， 平均年齡（52.5±13.5）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。觀察組右側(cè)疝10例， 左側(cè)疝7例， 雙側(cè)疝5例;斜疝11側(cè)， 直疝14側(cè)， 復(fù)合疝2側(cè)， 股疝0側(cè);Gilbert疝分型：Ⅰ型1側(cè)， Ⅱ型3側(cè)， Ⅲ型7側(cè)， Ⅳ型10側(cè)， Ⅴ型4側(cè)， Ⅵ型2側(cè)， Ⅶ型0側(cè)。對照組右側(cè)疝10例， 左側(cè)疝9例， 雙側(cè)疝3例;斜疝9側(cè)， 直疝15側(cè)， 復(fù)合疝0側(cè)， 股疝1側(cè);Gilbert疝分型：Ⅰ型1側(cè)， Ⅱ型2側(cè)， Ⅲ型6側(cè)， Ⅳ型12側(cè)， Ⅴ型3側(cè)， Ⅵ型疝0側(cè)， Ⅶ型 1側(cè)。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①成人腹股溝疝和股疝患者;②年齡<80歲者;③無腹腔鏡手術(shù)的其他禁忌證;④患者知情并要求或接受腹腔鏡手術(shù);⑤術(shù)前無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病， 可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①巨大的陰囊疝、難復(fù)性疝患者;②有下腹部手術(shù)史患者;③腹膜前間隙植入過補(bǔ)片的復(fù)發(fā)疝患者[4];④不能耐受手術(shù)、麻醉患者。

1. 3 方法 兩組均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉， 取平臥位?；颊咝g(shù)前12 h禁食， 8 h禁飲。送手術(shù)室前留置尿管。對照組患者采用常規(guī)TEP術(shù)， 具體操作：臍下行1.0 cm切口， 切開腹直肌前鞘， 拉開腹直肌， 顯露腹直肌后鞘， 依次置入第一、二、三套管， 分離腹膜前間隙， 置入補(bǔ)片。觀察組患者采用層面解剖技術(shù)進(jìn)行TEP術(shù)， 具體操作：臍下行1.0 cm切口， 切開腹直肌前鞘， 拉開腹直肌， 手指分離法拓展腹膜前空間， 置入第一套管， 調(diào)整體位為頭低足高約30°， 患側(cè)高于健側(cè)約20°， 建立腹膜外氣腹至12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 鏡推法繼續(xù)拓展腹膜前間隙， 向下推開并穿過腹橫筋膜[3]。剪開腹橫筋膜后層， 進(jìn)入腹橫筋膜淺層和腹膜之間的間隙。由于氣化作用， 該間隙呈白色疏松纖維狀， 為無血管區(qū)， 向左右兩側(cè)初步拓展腹膜前間隙后， 腹正中線置入第二、三套管， 顯露恥骨聯(lián)合和恥骨梳韌帶， 充分拓展恥骨膀胱間隙（Retzius間隙）， 注意避免損傷死亡冠等[5]。探查直疝、股疝區(qū)域， 顯露腹壁下動脈， 在其外側(cè)找到斜疝外側(cè)緣， 充分拓展髂窩間隙（Bogros間隙）， 分離疝囊， 必要時結(jié)扎后橫斷疝囊， 精索腹壁化約6 cm[6]， 置入13 cm×9 cm泰科補(bǔ)片并平鋪于腹膜前， 除>3 cm直疝外均不固定補(bǔ)片[3]。釋放氣體， 縫合關(guān)閉各戳孔。術(shù)后第2天拔除尿管。

1. 4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間、住院天數(shù)及術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2 檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 隨訪情況 對44例患者隨訪1～14個月， 平均隨訪7個月， 無復(fù)發(fā)病例。對照組中轉(zhuǎn)行TAPP術(shù)3例。觀察組無中轉(zhuǎn)手術(shù)， 無腹膜破損>2 cm者。無腹壁下動脈、恥骨后靜脈叢損傷等。

2. 2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較 觀察組患者手術(shù)時間短于對照組， 術(shù)中出血量少于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組患者術(shù)后下床活動時間、住院天數(shù)均短于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 4 兩組患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

隨著腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的廣泛開展， 體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的效果， 微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢[7， 8]。TEP、TAPP目前最常應(yīng)用于臨床腹股溝疝修補(bǔ)中。TEP是經(jīng)腹膜前間隙置入補(bǔ)片， 不進(jìn)入腹腔。TAPP經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)， 需切開腹膜， 分離層面， 剝離疝囊， 置入補(bǔ)片， 縫合腹膜。TAPP相比TEP具有一定的劣勢， 縫合的腹膜撕裂后可因腸管反復(fù)蠕動、腹腔滲液等因素導(dǎo)致補(bǔ)片移位、變質(zhì)， 導(dǎo)致手術(shù)失敗及產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。Tulin 等[9]亦報道， TAPP增加了腹內(nèi)臟器損傷的風(fēng)險。TEP則不切開腹膜， 避免了因縫合腹膜撕裂導(dǎo)致腸管粘連、破損， 降低了粘連風(fēng)險[10]。同時TEP無需在縫合腹膜上花費(fèi)時間， 層面正確的情況下可減少手術(shù)時間。從微創(chuàng)角度來看TEP治療效果更優(yōu)于TAPP[11]。

分離腹膜前間隙的過程中可見肌肉、神經(jīng)、血管、腹膜， 如分離過程中分離層面錯誤， 輕則手術(shù)時間延長， 增加創(chuàng)傷， 導(dǎo)致肌肉、血管出血， 神經(jīng)損傷， 腹膜破損， 重則導(dǎo)致手術(shù)無法繼續(xù)進(jìn)行， 需中轉(zhuǎn)行TAPP。本次研究中， 對照組有2例患者因創(chuàng)建空間方法不當(dāng)， 創(chuàng)面滲血無法繼續(xù)下一步操作改行TAPP術(shù)。如損傷“疼痛三角”內(nèi)股外側(cè)皮神經(jīng)和生殖股神經(jīng)支等將增加醫(yī)源性損傷， 延長住院時間[12]。臨床實踐表明， TEP分離層面決定了手術(shù)質(zhì)量。Daes[13]也認(rèn)為TEP的困難在于其提供的解剖空間有限。李健文[12]則提出剪開腹橫筋膜， 在淺層與腹膜之間分離。本研究將層面解剖技術(shù)應(yīng)用于TEP中， 在術(shù)中盡快進(jìn)入腹橫筋膜淺層與腹膜之間間隙分離， 結(jié)果顯示， 觀察組患者手術(shù)時間短于對照組， 術(shù)中出血量少于對照組， 術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 且無中轉(zhuǎn)手術(shù)， 術(shù)后恢復(fù)時間縮短， 研究提示層面解剖技術(shù)TEP治療效果優(yōu)于常規(guī)TEP。

本研究將層面解剖理念應(yīng)用于TEP的體會如下：①拉開腹直肌， 手指分離腹膜前間隙時需輕柔， 范圍不要過大， 減少出血， 避免影響視野及下一步操作;②主張中位線法置入3個穿刺器， 減少穿刺損傷、腹壁下血管、腹直肌出血影響手術(shù)進(jìn)行;③切開腹直肌前鞘， 拉開腹直肌后置入鏡頭并造腹膜外氣腹至12～15 mm Hg。

調(diào)整體位為頭低足高并患側(cè)高， 健側(cè)低， 鏡頭往腹膜方向推進(jìn)， 遇有小血管分支予電凝切斷或超聲刀燒灼后切斷， 直至前方顯露恥骨梳韌帶;④手指預(yù)分離及體位調(diào)整， 鏡推法的綜合使用對空間的建立極其重要， 該階段如出血少， 成功置入第一套管后顯示白色疏松纖維狀無血管區(qū)， 則為成功實行TEP奠定了良好的基礎(chǔ);⑤如分離過程中發(fā)現(xiàn)腹壁下血管與視野同一層面， 則層面過淺， 正確的層面應(yīng)位于腹壁下血管下方進(jìn)行。需及時調(diào)整向深處分離， 避免損傷腹壁下血管。避免分離層面過淺導(dǎo)致分離困難， 出血增多影響手術(shù)進(jìn)程， 與李健文[14]的觀點相同;⑥顯露恥骨梳韌帶后向左右拓展Retzius間隙， 不超越該韌帶分離術(shù)野， 損傷恥骨后靜脈叢、死亡冠等;勿繼續(xù)向深處分離術(shù)野， 避免損傷臍膀胱前筋膜[14];⑦分離外側(cè)間隙時注意分辨斜疝疝囊邊緣[4]， 避免腹膜破損， 空間縮小增加手術(shù)難度， 甚至被迫中轉(zhuǎn)行TAPP術(shù)。對照組有1例患者在分離過程中腹膜破損嚴(yán)重被迫中轉(zhuǎn)行TAPP術(shù)， 建議分離外側(cè)間隙時鈍性分離為主， 減少腹膜破損機(jī)會。

綜上所述， 層面解剖技術(shù)TEP治療成人腹股溝疝療效顯著， 可明顯縮短手術(shù)時間及住院時間， 減少術(shù)中出血量， 且術(shù)中并發(fā)癥少。

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[收稿日期：2020-05-06]