公立醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理的難點(diǎn)和對(duì)策

楊美明

摘 要：2015年12月財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等多部門(mén)聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》，其中明確說(shuō)明公立醫(yī)院要加快實(shí)施并完善全面預(yù)算管理制度，加強(qiáng)預(yù)算管理對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)的指導(dǎo)和決策計(jì)劃支持作用。2018年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》其中也要求建立健全公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度。伴隨著一系列政策制度改革，諸如藥品耗材加成、分級(jí)診療、多元化醫(yī)保支付制度等在內(nèi)的措施手段不斷完善我國(guó)醫(yī)療保障體系的同時(shí)也極大地增加醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)成本壓力，在這種背景下實(shí)行全面預(yù)算管理是醫(yī)院加強(qiáng)成本控制約束、提升管理質(zhì)量的必然趨勢(shì)。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;全面預(yù)算管理;難點(diǎn);對(duì)策

一、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的特點(diǎn)

全面預(yù)算是一種強(qiáng)調(diào)“全員參與、全方位管理、全過(guò)程控制”的預(yù)算管理模式，全員參與指的是公立醫(yī)院要構(gòu)建一體化的預(yù)算管理組織結(jié)構(gòu)，通過(guò)該組織結(jié)構(gòu)使公立醫(yī)院的全部科室部門(mén)都積極參與到預(yù)算計(jì)劃的編制、執(zhí)行以及考評(píng)工作中。全方位管理指的是公立醫(yī)院擴(kuò)大預(yù)算管理的范圍，增加資本預(yù)算、投資預(yù)算等預(yù)算計(jì)劃編制內(nèi)容，全面預(yù)算管理覆蓋了醫(yī)院所有的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)了全面預(yù)算管理中的全方位管理特點(diǎn)。全過(guò)程控制指的是公立醫(yī)院要構(gòu)建事前的預(yù)算編審、事中的預(yù)算執(zhí)行分析和跟蹤控制監(jiān)管、事后的財(cái)務(wù)核算及反饋評(píng)價(jià)監(jiān)管的全過(guò)程預(yù)算監(jiān)管機(jī)制，保障公立醫(yī)院全面預(yù)算管理作用得到體現(xiàn)。

二、公立醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理的難點(diǎn)

（一）全面預(yù)算認(rèn)知不足，預(yù)算參與度低

一些公立醫(yī)院管理層對(duì)全面預(yù)算管理的理解存在一定的偏差，并且將全面預(yù)算管理工作歸為財(cái)務(wù)部門(mén)，也不重視對(duì)全面預(yù)算管理的宣傳，導(dǎo)致醫(yī)院職工對(duì)全面預(yù)算還是一知半解的狀態(tài)。全面預(yù)算應(yīng)該覆蓋醫(yī)院各級(jí)各部門(mén)的日常管理活動(dòng)，但目前除財(cái)務(wù)部門(mén)外醫(yī)院其他部門(mén)普遍預(yù)算參與程度較低，不利于醫(yī)院全面預(yù)算管理工作的開(kāi)展。

（二）預(yù)算管理范圍較為狹窄，缺乏統(tǒng)一的預(yù)算組織機(jī)構(gòu)

目前大多數(shù)公立醫(yī)院的預(yù)算計(jì)劃編制主要以部門(mén)收支預(yù)算為主，是為了滿足財(cái)政資金管理的需要，而非處于醫(yī)院自身的經(jīng)營(yíng)管理需求，因此部分醫(yī)院很容易出現(xiàn)預(yù)算“兩張皮”現(xiàn)象。醫(yī)院整體的預(yù)算管理范圍相對(duì)狹窄，對(duì)醫(yī)院的資本投資、業(yè)務(wù)計(jì)劃等方面的預(yù)算編制內(nèi)容涉及較少。比如一些醫(yī)院由于成本數(shù)據(jù)核算不準(zhǔn)確，成本預(yù)算管控仍停留在被動(dòng)的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)方面。業(yè)務(wù)預(yù)算也主要以采購(gòu)預(yù)算為主，對(duì)于藥品耗材庫(kù)存預(yù)算及各業(yè)務(wù)支線預(yù)算等涉及較少。同時(shí)，醫(yī)院許多預(yù)算工作往往都交給財(cái)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)，但是財(cái)務(wù)部門(mén)本身的工作量較大，財(cái)務(wù)人員對(duì)預(yù)算管理工作分身乏力，而且財(cái)務(wù)人員對(duì)預(yù)算管理方面的知識(shí)掌握不充分，在處理全面預(yù)算管理工作過(guò)程中力不從心，難以進(jìn)一步推動(dòng)全面預(yù)算管理工作的落實(shí)。

（三）預(yù)算編制不科學(xué)，計(jì)劃執(zhí)行落實(shí)不到位

公立醫(yī)院的預(yù)算編制方法不科學(xué)，不考慮實(shí)際情況，編制預(yù)算過(guò)程中缺乏對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)的全面考量，導(dǎo)致后期存在較大的預(yù)算執(zhí)行偏差。在制定預(yù)算計(jì)劃后由于監(jiān)管機(jī)制不健全、計(jì)劃執(zhí)行落實(shí)不到位，使得預(yù)算管理流于形式。而且醫(yī)院的預(yù)算績(jī)效考核機(jī)制缺失，預(yù)算績(jī)效考核指標(biāo)設(shè)計(jì)不合理，在進(jìn)行預(yù)算績(jī)效考評(píng)時(shí)以收減支為主要管控導(dǎo)向，忽視了整體價(jià)值鏈增值效果的考量，容易打擊醫(yī)院?jiǎn)T工預(yù)算工作的積極性和主動(dòng)性，可能導(dǎo)致最終的綜合效益水平不增反降。

（四）預(yù)算信息化管理水平滯后，制約了全面預(yù)算管理效率和質(zhì)量的提升

目前許多公立醫(yī)院并未專(zhuān)門(mén)針對(duì)預(yù)算管理設(shè)計(jì)專(zhuān)業(yè)化的信息化管理模塊或者引進(jìn)相應(yīng)的全面預(yù)算管理軟件，預(yù)算信息化管理水平整體較為滯后，難以有效支撐醫(yī)院全面預(yù)算相關(guān)工作的開(kāi)展。而且由于缺乏先進(jìn)的信息技術(shù)手段，醫(yī)院仍然使用傳統(tǒng)的人工方式進(jìn)行全面預(yù)算管理，工作效率較低，失誤率較高，不利于醫(yī)院提升管理質(zhì)量，反而由于其存在大量的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析工作極大地增加醫(yī)院財(cái)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)。一些醫(yī)院雖然也有全面預(yù)算管理系統(tǒng)或軟件，但其并未與醫(yī)院的其他業(yè)財(cái)務(wù)系統(tǒng)，如會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)、物資采購(gòu)系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)等進(jìn)行有效的對(duì)接融合，未能實(shí)現(xiàn)不同系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)的共享傳遞，導(dǎo)致全面預(yù)算管理缺乏有效的數(shù)據(jù)支持，預(yù)算管理質(zhì)量難以快速得到提升。

三、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的優(yōu)化措施

（一）提高全面預(yù)算管理認(rèn)知，促進(jìn)全員參與預(yù)算

公立醫(yī)院管理者必須要正確認(rèn)識(shí)全面預(yù)算管理，掌握全面預(yù)算管理的相關(guān)知識(shí)，做好表率，并指導(dǎo)建立全面預(yù)算管理體系。要在醫(yī)院內(nèi)部開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)教育培訓(xùn)活動(dòng)，鼓勵(lì)全員積極參與和配合預(yù)算相關(guān)工作的開(kāi)展，最大程度上發(fā)揮預(yù)算的聯(lián)動(dòng)管控作用。

（二）拓寬全面預(yù)算管理范圍，完善預(yù)算組織結(jié)構(gòu)

醫(yī)院要拓寬全面預(yù)算管理的范圍，從醫(yī)院及科室兩個(gè)層面編制業(yè)務(wù)預(yù)算、資本預(yù)算、財(cái)務(wù)預(yù)算、專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)預(yù)算等。其中業(yè)務(wù)預(yù)算可細(xì)分為業(yè)務(wù)計(jì)劃預(yù)算、收入及支出預(yù)算，資本預(yù)算可細(xì)分為醫(yī)療設(shè)備資產(chǎn)購(gòu)置預(yù)算、基建項(xiàng)目預(yù)算、專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)預(yù)算等，財(cái)務(wù)預(yù)算包括收支結(jié)余預(yù)算、資產(chǎn)負(fù)債預(yù)算以及現(xiàn)金流量預(yù)算等。醫(yī)院要結(jié)合自身的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)及經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)需求編制各項(xiàng)預(yù)算計(jì)劃，全面的整合醫(yī)院的人財(cái)物力資源，提升醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。

醫(yī)院在明確全面預(yù)算管理的要求和相關(guān)流程之后，成立預(yù)算管理小組，統(tǒng)一負(fù)責(zé)醫(yī)院的全面預(yù)算管理活動(dòng)。工作小組分為“院領(lǐng)導(dǎo)-各預(yù)算責(zé)任科室部門(mén)負(fù)責(zé)人員-預(yù)算執(zhí)行監(jiān)管人員”三級(jí)組織結(jié)構(gòu)，由各層級(jí)小組人員負(fù)責(zé)推進(jìn)該層級(jí)全面預(yù)算工作計(jì)劃，確保有效落實(shí)預(yù)算管理目標(biāo)。

（三）科學(xué)編制全面預(yù)算計(jì)劃，確保計(jì)劃有效落實(shí)

在編制預(yù)算計(jì)劃前，要通過(guò)搭建一體化的業(yè)財(cái)管理平臺(tái)，全面收集預(yù)算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息，包括藥品耗材經(jīng)濟(jì)訂購(gòu)批量及訂購(gòu)批次數(shù)據(jù)、各業(yè)務(wù)收入數(shù)據(jù)、各項(xiàng)日常管理費(fèi)用開(kāi)支數(shù)據(jù)、資產(chǎn)投資購(gòu)置計(jì)劃等數(shù)據(jù)，建立預(yù)算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，更好地為醫(yī)院全面預(yù)算計(jì)劃的編制提供支持。

公立醫(yī)院在編制預(yù)算計(jì)劃時(shí)要注重分析實(shí)際業(yè)務(wù)量與收入成本之間的線性匹配關(guān)系，建立相應(yīng)的業(yè)務(wù)成本收入分析模型，合理的根據(jù)業(yè)務(wù)計(jì)劃確定預(yù)算收入及支出額度，綜合評(píng)估成本效益水平，最大程度上保障實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理目標(biāo)。

醫(yī)院要根據(jù)財(cái)務(wù)收支的實(shí)際情況確定預(yù)算編制方法，可以選擇零基預(yù)算或者是多種預(yù)算編制方法相結(jié)合的方式編制預(yù)算，保證預(yù)算編制內(nèi)容能夠符合醫(yī)院的實(shí)際情況，切實(shí)滿足醫(yī)院的預(yù)算管控需求。

在預(yù)算計(jì)劃執(zhí)行環(huán)節(jié)要求預(yù)算管理部門(mén)定期同醫(yī)院的執(zhí)收部分進(jìn)行收入賬務(wù)核對(duì)，核查收入預(yù)算計(jì)劃完成情況。同時(shí)加大對(duì)預(yù)算支出的授權(quán)審批控制，定期開(kāi)展預(yù)算執(zhí)行分析會(huì)議，研究制定預(yù)算糾偏方案，并督促有關(guān)部門(mén)科室及時(shí)進(jìn)行整改落實(shí)。醫(yī)院尤其要注重強(qiáng)化對(duì)專(zhuān)項(xiàng)資金預(yù)算支出以及大額資金預(yù)算支出環(huán)節(jié)和關(guān)鍵崗位人員的監(jiān)管控制，要求多部門(mén)人員進(jìn)行聯(lián)席審批，有效防止預(yù)算外支出和預(yù)算超支風(fēng)險(xiǎn)隱患。

（四）加快預(yù)算管理信息化建設(shè)，提升管理效率和質(zhì)量

公立醫(yī)院要對(duì)現(xiàn)有的財(cái)務(wù)信息化管理軟件進(jìn)行改進(jìn)和完善，強(qiáng)化預(yù)算管理相關(guān)的模塊功能，結(jié)合醫(yī)院全面預(yù)算的業(yè)務(wù)要求對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)改造，實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理模塊同資產(chǎn)模塊、成本模塊、采購(gòu)模塊等的一體化管理。有條件的醫(yī)院還可購(gòu)買(mǎi)專(zhuān)門(mén)的全面預(yù)算管理軟件，通過(guò)財(cái)務(wù)共享平臺(tái)以及設(shè)計(jì)統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)接口實(shí)現(xiàn)該軟件與財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)、醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)、政府集中采購(gòu)平臺(tái)等的數(shù)據(jù)對(duì)接，提升醫(yī)院預(yù)算數(shù)據(jù)傳遞和共享效率，避免信息的失真和遺漏現(xiàn)象，確保預(yù)算管理的精準(zhǔn)性和合理性，全面提升醫(yī)院的預(yù)算管理效率和質(zhì)量。

四、結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，在公立醫(yī)院中實(shí)施全面預(yù)算管理對(duì)其可持續(xù)健康穩(wěn)定發(fā)展至關(guān)重要，公立醫(yī)院的管理層要提高對(duì)全面預(yù)算管理的重視，深入了解全面預(yù)算管理的相關(guān)要求，指導(dǎo)構(gòu)建全面預(yù)算管理體系，為醫(yī)院實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)遠(yuǎn)的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)夯實(shí)根基。

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