B型超聲在重型顱腦創(chuàng)傷患者開(kāi)顱手術(shù)中的應(yīng)用

李彥斌 王尚武 曲鑫 孫起軍 張永強(qiáng) 霍鐵軍 嚴(yán)威 柴宏偉 毛明利 吳月奎

顱腦創(chuàng)傷（TBI）是危及人類(lèi)健康尤其是青壯年健康的首要因素［1］，而重型顱腦創(chuàng)傷（sTBI）約占其中的10%，病殘率和病死率極高，外科手術(shù)為其主要治療方法［2］。不同損傷機(jī)制導(dǎo)致的顱腦創(chuàng)傷，由于病因及病理過(guò)程復(fù)雜，在手術(shù)過(guò)程中如何快速、準(zhǔn)確判斷病情嚴(yán)重程度，對(duì)患者預(yù)后具有重要影響。術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航、CT或MRI均為近年大力推薦的影像學(xué)設(shè)備與儀器，可定位并指導(dǎo)手術(shù)過(guò)程；然而，這些監(jiān)測(cè)設(shè)備操作步驟繁復(fù)、價(jià)格昂貴，難以在臨床尤其是基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。B型超聲（B超）具有操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉、臨床普及率高等優(yōu)點(diǎn)，隨著圖像與診斷技術(shù)的進(jìn)步，已經(jīng)在腫瘤外科和血管外科手術(shù)中發(fā)揮較好的定位作用。首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院嘗試在重型顱腦創(chuàng)傷患者的開(kāi)顱血腫清除術(shù)中以B超實(shí)時(shí)引導(dǎo)手術(shù)，以期改善患者預(yù)后。

對(duì)象與方法

一、觀察對(duì)象

1．納入標(biāo)準(zhǔn)（1）各種原因?qū)е碌闹匦惋B腦創(chuàng)傷，且創(chuàng)傷后血腫或損傷灶位于幕上。（2）顱內(nèi)血腫量或占位體積＞30 ml，中線移位＞5 mm。（3）接受開(kāi)顱血腫清除術(shù)。（4）創(chuàng)傷至手術(shù)時(shí)間＜24 h。（5）入院時(shí)Glasgow昏迷量表（GCS）評(píng)分6～8分且創(chuàng)傷后昏迷時(shí)間＞6 h，或GCS評(píng)分9～15分但創(chuàng)傷后24 h內(nèi)意識(shí)程度惡化，再次昏迷時(shí)間＞6 h。（6）可有腦疝形成但處于早期階段。

2．排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并其他致死性損傷。（2）合并呼吸、循環(huán)衰竭或嚴(yán)重肝臟、腎臟疾病。（3）存在凝血功能障礙。（4）中晚期腦疝。

3．一般資料選擇2017年3月至2019年6月在我院神經(jīng)外科施行開(kāi)顱幕上血腫清除術(shù)的重型顱腦創(chuàng)傷患者共計(jì)64例，男性51例，女性13例；年齡19～83歲，平均（54．16±13．15）歲。致傷原因分別為 車(chē) 禍 傷［33例（51．56%）］、墜 落 傷［17例（26．56%）］，以及其他如跌倒傷、砸傷或打擊傷等［14例（21．88%）］；創(chuàng)傷至入院時(shí)間1～4 h，平均（2．23±0．77）h；入 院時(shí)GCS評(píng) 分6～15分，平 均（8．45±2．67）分，其中6～8分者41例（64．06%）、9～15分23例（35．94%）；術(shù) 前 雙 側(cè) 瞳 孔 散 大15例（23．44%）、單側(cè)瞳孔散大17例（26．56%）、瞳孔正常32例（50%）。CT顯 示 單 純 硬 膜 外 血 腫9例（14．06%），腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫55例（85．94%）；血腫量15～60 ml，平均（41．28±11．44）ml；中線移位2～19 mm，平均（7．81±4．02）mm。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為術(shù)中實(shí)時(shí)B超引導(dǎo)手術(shù)組（超聲組，32例）和術(shù)中未行實(shí)時(shí)B超引導(dǎo)手術(shù)組（對(duì)照組，32例），兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05，表1），具有可比性。

二、治療方法

1．開(kāi)顱血腫清除術(shù)（1）手術(shù)方法：患者仰臥位，行枕部手術(shù)者選擇側(cè)臥位，頭偏向健側(cè)，氣管插管全身麻醉。單純硬膜外血腫患者，根據(jù)術(shù)前CT定位，標(biāo)記手術(shù)切口，骨瓣開(kāi)顱，骨瓣大小以充分顯露血腫為宜，常規(guī)探查硬膜下；腦挫裂傷合并硬膜下血腫患者，統(tǒng)一行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱，骨瓣大小約為15 cm×12 cm，盡量徹底清除硬膜下血腫、挫傷壞死腦組織和腦實(shí)質(zhì)血腫，雙極電凝確切止血。對(duì)于術(shù)前已有腦疝形成或顱內(nèi)高壓的患者，不還納骨瓣，放射狀剪開(kāi)硬腦膜，取自體頭皮筋膜或人工硬腦膜修補(bǔ)，嚴(yán)密縫合皮下和皮膚。所有患者均常規(guī)于血腫腔留置引流管，術(shù)后1～3 d拔管。（2）術(shù)中實(shí)時(shí)B超引導(dǎo)：超聲組患者術(shù)中采用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的Mindray彩色超聲診斷儀，進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，超聲探頭涂耦合劑后加套內(nèi)鏡無(wú)菌保護(hù)套，確保探頭與無(wú)菌保護(hù)膜嚴(yán)密接觸。骨瓣開(kāi)顱后，超聲探頭置于腦表面，持續(xù)滴注生理鹽水，確保超聲探頭與腦組織的良好耦合，在術(shù)野內(nèi)由顱底側(cè)自下而上依次掃描，每一層面多方向探查，觀察原發(fā)血腫范圍、有無(wú)新發(fā)血腫、對(duì)側(cè)血腫有無(wú)增大等。對(duì)于手術(shù)側(cè)血腫直徑＞2 cm者，積極行血腫清除；若手術(shù)對(duì)側(cè)血腫與術(shù)前CT相比，B超提示血腫進(jìn)展或有新發(fā)血腫形成且血腫量＞30 ml，則應(yīng)同期行對(duì)側(cè)血腫清除，而B(niǎo)超顯示對(duì)側(cè)血腫量≤30 ml的患者可暫不予處理。術(shù)后持續(xù)行床旁B超動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)或頭部CT檢查，充分了解血腫情況，判斷是否需二次行對(duì)側(cè)血腫清除術(shù)。

2．圍手術(shù)期管理（1）常規(guī)治療：患者術(shù)后常規(guī)轉(zhuǎn)入神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房，密切監(jiān)測(cè)生命體征和顱內(nèi)壓，維持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)呼吸機(jī)輔助通氣。（2）藥物治療：根據(jù)患者病情，分別予神經(jīng)保護(hù)或脫水藥物治療。靜脈滴注單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂100 mg/d，連續(xù)治療2～3周后改為維持劑量20～40 mg/d，療程為6周；胞磷膽堿0．25～0．50 g/d，每5～10天為一個(gè)療程；自由基清除劑依達(dá)拉奉30 mg/次、2次/d，14 d為一療程。術(shù)后顱內(nèi)壓仍居高不下的患者，常規(guī)應(yīng)用20%甘露醇125 ml/6～8 h或250 ml/6～8 h快速靜脈滴注，連續(xù)治療1周后逐漸減量至125 ml/8～12 h，直至停藥；對(duì)于嚴(yán)重滲透壓性腦水腫患者，以人血白蛋白10～20 g/次、1～2次/d靜脈滴注，連續(xù)治療3～5 d。（3）其他治療：積極預(yù)防下肢靜脈血栓形成，尤其對(duì)于存在肢體功能障礙的患者，應(yīng)盡早施行患肢被動(dòng)活動(dòng)或氣壓按摩，下肢血管超聲可及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓。患者病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)、呼吸道梗阻危險(xiǎn)解除后，即可轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科普通病房。

表1超聲組與對(duì)照組患者一般資料的比較Table 1.Comparison of general data between ultrasound group and control group

3．療效及預(yù)后評(píng)價(jià)（1）手術(shù)療效：記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中和術(shù)后新發(fā)血腫數(shù)量、血腫清除率＞90%比例、術(shù)中去骨瓣概率、二次手術(shù)概率和術(shù)后3 d GCS評(píng)分。（2）預(yù)后：出院時(shí)采用Glasgow預(yù)后分級(jí)（GOS）進(jìn)行預(yù)后評(píng)價(jià)，5級(jí)，恢復(fù)良好，盡管有輕度缺陷但可正常工作與生活；4級(jí)，輕殘，殘疾但可獨(dú)立生活，可在保護(hù)下進(jìn)行日常工作；3級(jí)，重殘，清醒但日常生活需他人照料；2級(jí)，植物狀態(tài)生存，僅有最低生理反應(yīng)，如隨著睡眠-覺(jué)醒周期可睜眼；1級(jí)，死亡。5級(jí)和4級(jí)均為預(yù)后良好，計(jì)算預(yù)后良好率［預(yù)后良好率（%）=預(yù)后良好例數(shù)/總例數(shù)×100%］。

三、統(tǒng)計(jì)分析方法

采用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。以P≤0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

超聲組32例患者均于B超引導(dǎo)下順利完成手術(shù)，術(shù)中B超共檢出新發(fā)血腫19個(gè)，術(shù)后復(fù)查CT再次檢出新發(fā)血腫6個(gè)，術(shù)中B超實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)新發(fā)血腫檢出率為76%（19/25）。超聲組患者血腫清除率＞90%比例（P=0．026）和術(shù) 后3 d GCS評(píng) 分（P=0．020）均高于對(duì)照組，而手術(shù)時(shí)間、術(shù)中去骨瓣概率和二次手術(shù)概率組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05，表2），表明術(shù)中實(shí)時(shí)B超引導(dǎo)并未使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，但手術(shù)療效提高。

出院時(shí)超聲組患者恢復(fù)良好7例、輕殘11例、重殘6例、植物狀態(tài)生存4例、死亡4例，預(yù)后良好率為56．25%（18/32）；常規(guī)組恢復(fù)良好5例、輕殘5例、重殘11例、植物狀態(tài)生存6例、死亡5例，預(yù)后良好率為31．25%（10/32）。超聲組患者預(yù)后良好率優(yōu)于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0．077，P=0．038）。

討 論

重型顱腦創(chuàng)傷患者病情進(jìn)展迅速，對(duì)于內(nèi)科保守治療失敗或有明確占位效應(yīng)的患者需行開(kāi)顱血腫清除術(shù)和（或）去骨瓣減壓術(shù)，以降低病死率、改善預(yù)后［3］。目前，關(guān)于顱腦創(chuàng)傷開(kāi)顱手術(shù)中顱內(nèi)壓增高或腦膨出的原因主要與以下原因有關(guān)：遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、急性彌漫性腦腫脹、術(shù)前休克和術(shù)中低血壓致腦組織缺血缺氧、大面積腦梗死、長(zhǎng)時(shí)間腦疝致靜脈回流障礙等，其中以遲發(fā)性顱內(nèi)血腫和急性彌漫性腦腫脹者較為常見(jiàn)，遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生率＞49%，及時(shí)處理可以有效避免繼發(fā)性腦損傷持續(xù)加重，從而改善患者預(yù)后［4］；急性彌漫性腦腫脹發(fā)生率約為45%，手術(shù)效果欠佳，目前尚無(wú)有效治療措施［5］。

表2超聲組與對(duì)照組患者手術(shù)療效的比較Table 2.Comparison of curative effect between ultrasound group and control group

對(duì)于病情進(jìn)展迅速的重型顱腦創(chuàng)傷患者，大多數(shù)在入院前即已腦疝形成，為了爭(zhēng)取救治時(shí)間，常于術(shù)前采取20%甘露醇以脫水降低顱內(nèi)壓，如此一來(lái)，可使高顱壓對(duì)顱內(nèi)出血的限制作用減弱，加之隨后進(jìn)行的開(kāi)顱手術(shù)，當(dāng)骨瓣成形和硬腦膜剪開(kāi)后這種顱內(nèi)高壓的限制性止血作用基本消失殆盡，使腦挫裂傷所致出血灶以及對(duì)側(cè)硬膜外和硬膜下血腫再次出血，導(dǎo)致血腫擴(kuò)大［6-8］。筆者認(rèn)為，彌漫性腦腫脹導(dǎo)致的顱內(nèi)高壓多呈持續(xù)性，術(shù)中剪開(kāi)硬腦膜后可即刻發(fā)生腦膨出，對(duì)于有明確血腫，以及腦挫裂傷致顱內(nèi)高壓，血腫清除后顱內(nèi)壓先下降，之后又逐漸增高的患者，應(yīng)警惕再出血的可能。如果單憑術(shù)者經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行出血部位探查，有可能遺漏出血點(diǎn)或血腫定位失精準(zhǔn)，甚至可能在猶豫中錯(cuò)失救治時(shí)機(jī)或被迫匆忙關(guān)顱結(jié)束手術(shù)，致使患者預(yù)后不良甚至死亡［9］，因此于術(shù)中施行實(shí)時(shí)影像學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)判斷病情演變至關(guān)重要。

B超在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用始于20世紀(jì)80年代，主要用于術(shù)中腫瘤和責(zé)任血管定位，由于該項(xiàng)技術(shù)無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射，故相關(guān)研究較多［10-12］。尤其是對(duì)于基層醫(yī)院，在無(wú)復(fù)合手術(shù)室，無(wú)術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航、CT或MRI等輔助設(shè)施的情況下，B超以其攜帶便捷、操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)性和可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，為顱腦創(chuàng)傷手術(shù)中實(shí)現(xiàn)微侵襲理念、快速發(fā)現(xiàn)出血灶并解決問(wèn)題提供了可能。

本研究結(jié)果顯示，超聲組患者均于B超引導(dǎo)下順利完成手術(shù)，術(shù)中B超檢出新發(fā)血腫19個(gè)，術(shù)后復(fù)查CT再次檢出新發(fā)血腫6個(gè)，術(shù)中B超實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)新發(fā)血腫檢出率為76%（19/25）；且超聲組患者血腫清除率＞90%比例、術(shù)后3天GCS評(píng)分和出院時(shí)預(yù)后良好率等項(xiàng)指標(biāo)均高于對(duì)照組，而手術(shù)時(shí)間、術(shù)中行去骨瓣概率和二次手術(shù)概率組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)既往研究，術(shù)中B超實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)可以指導(dǎo)手術(shù)并尋找腦膨出的原因［13］，我們的臨床經(jīng)驗(yàn)亦提示，術(shù)中B超可及時(shí)發(fā)現(xiàn)超過(guò)70%的新發(fā)血腫并予快速清除，避免或減少盲目探查引起的腦組織損傷，節(jié)省救治時(shí)間，B超實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)可在不延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間的情況下，提高血腫清除率。雖然，B超對(duì)腦深部損傷灶的細(xì)致判斷并不占優(yōu)勢(shì)，但是對(duì)于有明確占位效應(yīng)、直徑＞2 cm的出血灶，其與頭部CT的檢查效果基本相同，可及時(shí)指導(dǎo)術(shù)者改變手術(shù)策略［6］。對(duì)于血腫體積＞30 ml且占位效應(yīng)明顯、需施行手術(shù)治療的患者，可根據(jù)術(shù)中B超實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)以指導(dǎo)對(duì)側(cè)血腫的清除手術(shù)；而對(duì)尚無(wú)明確手術(shù)指征的損傷灶，還可以通過(guò)床旁動(dòng)態(tài)B超監(jiān)測(cè)，隨時(shí)了解病情進(jìn)展情況，必要時(shí)盡早復(fù)查頭部CT［14］。美國(guó)腦外傷基金會(huì)（BTF）公布的第四版《重型顱腦創(chuàng)傷救治指南》［15］指出，顱內(nèi)壓持續(xù)＞22 mm Hg的患者預(yù)后不良，因此快速、有效降低顱內(nèi)壓是治療此類(lèi)患者的重要原則［16-18］。術(shù)中B超實(shí)時(shí)定位更具針對(duì)性，可以減少不必要的手術(shù)操作，既可減輕手術(shù)操作相關(guān)性腦損傷，又可徹底清除腦血腫，避免血腫占位效應(yīng)和液化吸收過(guò)程中對(duì)腦組織的繼發(fā)性損傷，本研究中超聲組患者血腫清除率＞90%比例高于對(duì)照組，可能是其術(shù)后3天GCS評(píng)分和出院時(shí)預(yù)后良好率較高的原因之一。

對(duì)本研究所納入去骨瓣減壓術(shù)患者的臨床資料分析可以發(fā)現(xiàn)，所有患者術(shù)前均已有腦疝形成，這可能是導(dǎo)致超聲組與對(duì)照組術(shù)中去骨瓣概率無(wú)明顯差異的原因；超聲組二次手術(shù)比例雖少于對(duì)照組，但差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因可能與樣本量較小有關(guān)?；颊哳A(yù)后是醫(yī)患雙方共同關(guān)注的問(wèn)題，術(shù)中B超實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)可使手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)明、流暢，及時(shí)清除血腫、快速發(fā)現(xiàn)腦膨出的原因并予以相應(yīng)處理，從而避免繼發(fā)性腦損傷持續(xù)加重、改善預(yù)后。然而，當(dāng)繼發(fā)性腦損傷不可逆時(shí)，即使經(jīng)手術(shù)清除血腫，患者仍可能預(yù)后不良［12，19］。我們的體會(huì)是，術(shù)中及時(shí)處理遲發(fā)性單純硬膜外血腫可使骨瓣還納，既改善患者預(yù)后又可減輕家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

綜上所述，重型顱腦創(chuàng)傷患者術(shù)中實(shí)時(shí)B超引導(dǎo)手術(shù)可以有效改善患者預(yù)后。本研究為一項(xiàng)單中心、小樣本臨床試驗(yàn)，其研究結(jié)論尚待多中心、大樣本、高質(zhì)量臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

利益沖突無(wú)