保守手術(shù)治療早孕合并雙側(cè)卵巢黃素囊腫扭轉(zhuǎn)及壞死足月分娩一例

張立新 趙云秀 張鳳芹 郝愛麗 馬艷芬 趙雅欣

【摘 要】 目的：觀察保守手術(shù)治療早孕合并卵巢黃素囊腫扭轉(zhuǎn)壞死破裂的妊娠結(jié)局 方法：總結(jié)1例孕婦自2019年8月13日早孕8+2周時合并雙側(cè)卵巢黃素囊腫第一次住院保胎，同年8月25日早孕10周出現(xiàn)卵巢黃素囊腫扭轉(zhuǎn)壞死破裂住院行保守手術(shù)治療痊愈，2020年3月16日孕39+3周陰道分娩的診療過程。 結(jié)果：扭轉(zhuǎn)壞死破裂的卵巢經(jīng)復(fù)位、修整、縫合得以保留，卵巢血運(yùn)恢復(fù)正常，妊娠結(jié)局良好。足月分娩一健康女嬰。 結(jié)論：認(rèn)真學(xué)習(xí)張師前等《2017 SOGS 〈兒童、青少年和成年人附件扭轉(zhuǎn)的診治臨床實踐指南〉解讀》，受益匪淺，對于附件扭轉(zhuǎn)的治療～即使卵巢呈現(xiàn)藍(lán)黑色，也應(yīng)進(jìn)行保守的卵巢扭轉(zhuǎn)手術(shù)，包括扭轉(zhuǎn)歸位伴或不伴囊壁剝除術(shù)[1]。使醫(yī)生在臨床治療中有據(jù)可依，不再草率切除壞死的卵巢或附件，有效的避免女性性腺因處理不當(dāng)造成的醫(yī)源性缺失。

【關(guān)鍵詞】早孕;雙側(cè)卵巢黃素化囊腫;附件扭轉(zhuǎn);保守性手術(shù);足月分娩

【中圖分類號】R71 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1002-8714（2020）08-0273-01

卵巢黃素囊腫又稱卵巢高反應(yīng)性黃素化，是一種少見的卵巢良性瘤樣病變，主要表現(xiàn)為雙側(cè)卵巢多囊樣增大。具體病因不清，可能與體內(nèi)高HCG水平或卵巢對HCG的敏感性增加有關(guān)，因此，常見于滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，多胎妊娠或輔助生殖技術(shù)治療后，亦見于正常妊娠中[2]。本文報道的病歷自2019年8月13日早孕8+3周住院保胎，期間又發(fā)生卵巢黃素囊腫扭轉(zhuǎn)、壞死、破裂二次住院行保守手術(shù)治療，直至2020年3月16日孕39+3周陰道分娩足月健康女嬰，全程追蹤乃至住院前的病史回顧，病歷資料采集完整，可靠，值得分析討論，供同仁的參考。

1 資料與方法

1.1病歷資料

第一次住院簡介：患者劉某，23歲，主因?qū)m內(nèi)孕1+月，下腹陣痛5天加重

半天于2019-08-13，08：52入院。末次月經(jīng)未記清，于2018-12-26因“宮內(nèi)孕50天，胎停育”在我院門診行無痛人流術(shù)，術(shù)后月經(jīng)未來潮，為“調(diào)經(jīng)”于2019年3月在個體診所未做任何檢查，便予以“調(diào)經(jīng)促孕丸”及其它藥物（藥名不詳）口服，治療無效。2019-07-18日出現(xiàn)惡心，自測尿妊娠實驗陽性（+），2019-07-21日來我院B超示：宮內(nèi)偏右側(cè)可見胎囊回聲，大小約2.0X1.4X1.0cm，形態(tài)規(guī)整，囊內(nèi)未見胎芽回聲，可見卵黃囊回聲φ0.3cm，雙側(cè)卵巢可見，右側(cè)卵巢內(nèi)可見一大小約1.6X1.5cm的囊樣結(jié)構(gòu)，內(nèi)透聲可。2019-08-10日復(fù)查示：胎囊內(nèi)可見胎芽回聲長約1.8cm，及原始心血管搏動，雙側(cè)卵巢形態(tài)飽滿體積增大，右側(cè)約9.2X6.8cm，內(nèi)可見多個無回聲區(qū)，較大者約4.2X3.6cm，左側(cè)約7.8X5.4cm，內(nèi)可見多個無回聲區(qū)，較大者約2.9X2.2cm。據(jù)胎芽1.8cm，由此推算末次月經(jīng)相當(dāng)為2019-06-13日，預(yù)產(chǎn)期2020-03-20日，現(xiàn)估計孕8+2周。自妊娠以來早孕反應(yīng)不明顯，飲食及二便均正常，無陰道出血。既往體健，無特殊可記述。月經(jīng)7天/37-40天，量中等、無痛經(jīng)。2018年10月結(jié)婚，夫婦均為初婚，婚后1+月妊娠，因“胎停育”行人流術(shù)。家族中無特殊可記述。入院查體：T37.1℃ BP130/89mmHg，身高160cm，體重75kg，心肺肝脾未查及異常。婦科檢查未做。輔助檢查：血尿便三大常規(guī)、肝腎功能、血糖、院感八項、凝血四項均正常。血脂三項中甘油三酯（TGZ）2.29mmol/L（正常0-1.7）余正常。甲功五項：FT46.16poml/L（正常6.44～18.02），TSH15.69mIU/L（正常0.5-7.3）余三項均正常。β-HCG160026.35mIU/ml（未孕0-3.0），P84.24nmol/L，初步診斷：1、宮內(nèi)孕8+2周G2P0。2、先兆流產(chǎn)？3、妊娠合并甲減、妊娠合并雙側(cè)卵巢囊腫（黃素囊腫？）

第二次住院簡介：主因?qū)m內(nèi)孕10周，左下腹劇烈疼痛1+小時急入院于2019-08-259：38 自保胎治療出院后，僅感下腹輕微脹感不適，無腹痛。1天前無任何誘因的出現(xiàn)惡心、嘔吐兩次胃內(nèi)容物，自以為早孕反應(yīng)未重視，于1+小時前翻身后突感左下腹劇痛呈持續(xù)性逐漸加重，難以忍受。自發(fā)病以來無冷熱，無惡心嘔吐，無肛門憋墜，無陰道出血。于我院門診超聲示：宮內(nèi)見胎芽長3.5cm，可見原始心血管搏動，雙側(cè)卵巢形態(tài)飽滿，體積增大，可見多個無回聲囊區(qū)，左側(cè)較大者約6.6X5.8cm，右側(cè)較大者約3.6X3.2cm，內(nèi)部透聲可。右側(cè)卵巢內(nèi)可探及血流信號，左側(cè)卵巢內(nèi)未探及明顯血流信號。子宮周圍可見液性暗區(qū)，較深處約5.5cm，腹腔內(nèi)可見液性暗區(qū)，較深處6.8cm，內(nèi)透聲可。查體：T36.0℃ BP117/77mmHg。表情痛苦，非貧血貌，彎腰護(hù)腹步態(tài)。下腹略膨隆不對稱，未見明顯胃腸蠕動波，腹肌略緊張。全腹壓痛反跳痛以左下腹明顯，腸鳴音弱。婦科檢查（恐增加對子宮刺激）未做。急查血常規(guī)：HGB132g/L，WBC11.57↑。（中性粒細(xì)胞百分比）77.2%↑ 血HCG15654.67mIU/ml? P201.15noml/L。甲功三項：FT4.56pmol/L↓ TSH8.65mIU/L↑ 初步診斷：1、左側(cè)卵巢黃素囊腫扭轉(zhuǎn)破裂？、宮內(nèi)孕10周 、妊娠合并甲減

第三次住院簡介：主因?qū)m內(nèi)孕39+3周第一胎，陣發(fā)性腹痛3小時于2020-03-16 5：00入院?；颊哂?019-09-01保守手術(shù)治愈出院，當(dāng)日即孕11周示復(fù)查B超示：雙側(cè)卵巢形態(tài)飽滿，體積增大，右側(cè)卵巢大小約7.0X4.4cm，內(nèi)可見多個無回聲囊區(qū)，較大者約0.7X0.7cm，左側(cè)卵巢大小約4.7X3.7cm，內(nèi)回聲不均勻，血流信號充盈可。宮內(nèi)胎兒頭臀徑約4.2cm，胎心率164次/分。孕13+6周超聲示宮內(nèi)單活胎NT：0.2cm，母體左側(cè)卵巢內(nèi)可見血流信號 RI：0.74 甲功三項正常。孕19+2周（2019-10-26日）超聲示宮內(nèi)孕單活胎，雙側(cè)卵巢形態(tài)體積正常，卵巢內(nèi)均可探及血流信號。右側(cè)卵巢內(nèi)可見3個囊樣結(jié)構(gòu)，較大者約1.5X1.4cm，內(nèi)透聲可。孕中晚期順利，無頭痛頭暈、視物清晰，無肢體水腫。按時產(chǎn)檢，依從性好，正規(guī)服用補(bǔ)鐵、補(bǔ)鈣藥物及維生素C，優(yōu)甲樂。整個孕期體重增長約15kg。查體：T36.5℃ BP116/75mmHg 體重89.7kg 輔助檢查：血常規(guī)：HGB136g/L。其余化驗均正常范圍內(nèi)。腹部B超提示：宮內(nèi)孕單活胎 胎頭雙頂徑9.5cm 頭圍32.9cm 腹圍36.1cm 股骨長7.6cm 肱骨長6.6cm 羊水指數(shù)10.2cm 羊水透聲欠佳。胎盤成熟度II級， 位于子宮前壁。產(chǎn)科檢查：足月妊娠腹，宮高33cm 腹圍114cm。可及不規(guī)律性宮縮。胎頭先露未入盆，骨盆外測量：骶恥外徑25cm，出口橫徑9.5cm。 PR：宮頸軟，消失80%，宮口開大容兩指，胎頭S-4，未破膜，恥骨弓>90°，骶尾骨弧度好，棘間徑>10cm，骶棘韌帶可容四指半，估計胎兒體重4000g左右。初步診斷：1、宮內(nèi)孕39+3周第一胎臨產(chǎn)先兆、雙側(cè)卵巢黃素囊腫保守手術(shù)術(shù)后

1.2 治療方法

患者第一次住院后予以臥床休息，應(yīng)用黃體酮、保胎靈保胎，間苯三酚解痙抑制宮縮及腹痛，補(bǔ)充優(yōu)甲樂糾正甲減，住院6天出院。

患者第二次住院后向患者及家屬交代病情征得同意，于2019-08-250：10在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)暗紅色血性液體約500ml，子宮前位，均勻增大如孕70+天與周圍無粘連，質(zhì)軟。左側(cè)卵巢呈藍(lán)黑色，多房性囊性增大約14X12X11cm可見一長約7cm破口，無活動性出血，連同輸卵管扭轉(zhuǎn)1080°（3周）輸卵管增粗水腫呈紫紅色，卵巢因內(nèi)出血壞死，水腫糟脆，予以行左側(cè)附件復(fù)位，修剪糟脆破爛不堪的壞死卵巢，2-0.可吸收縫合線間斷8字縫合剩余部分，再造一約7X6X5cm大小的卵巢，右側(cè)卵巢亦呈多房性囊性增大約8X7X6cm，似“釋迦摩尼果”般，蒂扭轉(zhuǎn)45°，囊壁薄如蟬翼，內(nèi)含淡黃色透明液體，其上亦有兩處破口長約2cm，無出血，復(fù)位后用穿刺針分別刺入較大囊腔吸出液體，縮小卵巢體積，同樣針線間斷縫合卵巢破裂處，恐術(shù)后再發(fā)生扭轉(zhuǎn)，將其縫合固定于右側(cè)盆壁上。整個手術(shù)操作小心翼翼，極盡輕柔避免觸碰子宮，關(guān)腹前置直腸陷凹內(nèi)一22號橡皮引流管于左下腹引出。術(shù)后予以靜點(diǎn)抗生素預(yù)防感染及保胎治療。

孕婦第三次住院后，經(jīng)評估胎兒4000g左右，偏大，但產(chǎn)婦骨盆寬敞，可以陰道試產(chǎn)，故嚴(yán)密觀察產(chǎn)程。于2020-03-16 7：21 陰道順娩一體重3900g，外觀發(fā)育無畸形的女嬰。

2 結(jié)果

左側(cè)卵巢扭轉(zhuǎn)3圈壞死破裂呈藍(lán)黑色。經(jīng)保守手術(shù)治療得以最大限度的保留

卵巢組織及同側(cè)輸卵管，右側(cè)卵巢經(jīng)積極處理后未再發(fā)生扭轉(zhuǎn)，未誘發(fā)流產(chǎn)。術(shù)后1周B超復(fù)查顯示左側(cè)卵巢內(nèi)血流信號充盈可，示卵巢血運(yùn)恢復(fù)正常。術(shù)后65天，超聲示（或許更早）雙側(cè)卵巢體積恢復(fù)正常。中晚期妊娠順利，母嬰結(jié)局良好。新生兒出生72小時后檢驗甲功正常。

病理結(jié)果回報（病歷號019009853）：鏡下纖維囊壁組織襯黃體細(xì)胞，腔內(nèi)壁間見出血及小灶壞死。診斷：（左卵巢）黃體囊腫伴出血及小灶壞死，另見單純性囊腫伴出血及小灶壞死。

3 討論

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)為常見婦科急腹癥，約10%卵巢腫瘤可發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)。好發(fā)于瘤蒂較長、中等大、活動度良好、重心偏于一側(cè)的腫瘤。常在體位突然改變，或妊娠期、產(chǎn)褥期子宮大小、位置改變時發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)。有時不全扭轉(zhuǎn)可自然復(fù)位，腹痛隨之緩解[3]。本文報道患者第一次住院是因為下腹疼痛5天加重半天，回顧分析，不太支持先兆流產(chǎn)之診斷，據(jù)當(dāng)時癥狀應(yīng)考慮為卵巢不完全性扭轉(zhuǎn)所致更為恰當(dāng)。當(dāng)發(fā)生完全性蒂扭轉(zhuǎn)后，因卵巢動靜脈血流受阻可導(dǎo)致瘤體因缺血、壞死發(fā)生內(nèi)出血，導(dǎo)致卵巢囊腫迅速增大，繼而發(fā)生破裂。隨著時間的延長可繼發(fā)感染而危及患者生命，一旦確診，應(yīng)盡快手術(shù)治療！扭轉(zhuǎn)時間越短，復(fù)位后卵巢血運(yùn)恢復(fù)越快，對卵巢的損害程度越輕。超聲是目前最常用的影像學(xué)檢查手段，附件扭轉(zhuǎn)后超聲表現(xiàn)：卵巢增大和多普勒血流減少或缺失[1]，如果卵巢囊腫破裂，超聲可探及腹盆腔內(nèi)有深淺不一的液性暗區(qū)，本文報道符合超聲描述。

正常妊娠合并卵巢黃素囊腫非常少見，病因不詳，是卵巢高黃素化反應(yīng)的表現(xiàn)，是由于血HCG過度刺激導(dǎo)致的卵巢良性瘤樣增生。本文報道病歷，妊娠前雖未大量應(yīng)用促排卵藥物，但曾服用調(diào)經(jīng)促孕丸1盒及其他不詳藥品，是否造成妊娠后雙側(cè)卵巢黃素囊腫不得而知？另外血HCG高到什么值可誘發(fā)卵巢黃素化，值得探討。

患者孕5+3周時B超檢查尚未發(fā)現(xiàn)雙側(cè)卵巢腫大，孕8+2周時出現(xiàn)腹痛，再次超聲提示雙側(cè)卵巢多囊樣增大已中等大小，由于妊娠后子宮增大，各韌帶也變得松弛，加之體位改變易引起中等大小的卵巢黃素囊腫重心偏移，穩(wěn)定性差而導(dǎo)致雙側(cè)卵巢不同程度的扭轉(zhuǎn)，其左側(cè)因蒂扭轉(zhuǎn)三圈出現(xiàn)壞死破裂，由于處理及時，方法得當(dāng)，左側(cè)卵巢得以最大限度的保留，同側(cè)輸卵管亦避免了切除的滅頂之災(zāi)！避免了女性患者的性腺因處理不當(dāng)造成的醫(yī)源性丟失，最好的保護(hù)了其生殖功能，所以附件良性囊腫扭轉(zhuǎn)的治療應(yīng)以保守手術(shù)治療為主。研究證實：附件扭轉(zhuǎn)保守治療并不增加血栓事件發(fā)生率，目前多數(shù)研究建議即使卵巢出現(xiàn)壞死也要復(fù)位，甚至卵巢外觀呈紫黑色壞死樣改變都不是附件切除的依據(jù)。即使卵巢呈現(xiàn)藍(lán)黑色也應(yīng)進(jìn)行保守的卵巢扭轉(zhuǎn)手術(shù)，包括扭轉(zhuǎn)歸位伴或不伴囊壁剝除術(shù)[1]。本文報道的病歷處理完全遵循這一原則。

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