INSURE技術(shù)聯(lián)合布地奈德霧化吸入治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的臨床研究

廖克準(zhǔn) 陸敦 覃慧

【摘要】 目的 探討氣管插管-肺表面活性物質(zhì)-拔管后鼻塞式氣道正壓通氣（INSURE）技術(shù)聯(lián)合布地奈德霧化吸入治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）的臨床效果。方法 將72例呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒按擲幣法分為對照組和觀察組各36例，對照組給予單獨(dú)INSURE技術(shù)治療，觀察組采用INSURE技術(shù)聯(lián)合布地奈德霧化吸入治療，觀察比較兩組患兒治療有效率和并發(fā)癥發(fā)生率，再次使用PS、應(yīng)用CPAP時(shí)間、再次氣管插管率，治療前和治療1個(gè)療程后血?dú)庵笜?biāo)。結(jié)果 觀察組臨床療效優(yōu)于對照組（P<0.05），并發(fā)癥發(fā)生率、再次氣管插管率低于對照組，再次使用PS、應(yīng)用CPAP時(shí)間少于對照組（P<0.05或0.001），治療1個(gè)療程后動脈血氧分壓（PaO2）、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈氧分壓/吸入氧濃度比值（PaO2/FiO2）、吸入氧濃度（FiO2）等血?dú)庵笜?biāo)改善優(yōu)于對照組（P<0.001）。結(jié)論 相比于單獨(dú)應(yīng)用INSURE技術(shù)，INSURE技術(shù)聯(lián)合布地奈德霧化吸入治療早產(chǎn)兒RDS臨床效果顯著。

【關(guān)鍵詞】 INSURE技術(shù);布地奈德;NRDS

中圖分類號：R725.6 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.07.009

【Abstract】 Objective To explore the clinical effect of Intubate-Surfactant-Extubate to CPAP（INSURE） technique combined with Budesonide aerosol inhalation in the treatment of premature infants with respiratory distress syndrome（RDS）.Methods 72 cases of children with RDS were divided into control group and observation group according to coin toss method，with 36 cases in each group.The control group were treated with INSURE technique alone，while the observation group were treated with INSURE technique combined with Budesonide aerosol inhalation.And then，the effective rate，complication rate，the time of using PS again，the time of CPAP application，re-intubation rate as well as blood gas indexes before and after 1 course of treatment of the two groups were observed and compared.Results The clinical efficacy of the observation group was better than that of the control group（P<0.05），the incidence of complications and re-intubation rate were lower than those of the control group，and the time of using PS and CPAP again was less than that of the control group（P<0.05 or 0.001）.After 1 course of treatment，the observation group had better improvement of blood gas indexes such as PaO2，PaCO2，PaO2/FiO2 and FiO2 than the control group（P<0.001）.Conclusion Compared with the single application of INSURE technique，INSURE technique combined with Budesonide aerosol inhalation has a significant clinical effect on the treatment of premature infants with RDS.

【Key words】 INSURE technique;Budesonide;NRDS

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）是新生兒出生6 h后出現(xiàn)發(fā)紺、呼氣性呻吟及呼吸困難等癥狀的呼吸系統(tǒng)疾病，因缺乏肺表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant，PS）引起，多見于早產(chǎn)兒，胎齡越小發(fā)病率越高[1～2]。NRDS臨床主要通過機(jī)械通氣快速改善患兒通氣、高濃度吸氧提高血氧濃度的方式進(jìn)行治療，以緩解患兒呼吸困難的臨床癥狀，但易引發(fā)氣漏綜合征、支氣管肺發(fā)育不良、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥[3]。氣管插管-肺表面活性物質(zhì)-拔管后鼻塞式氣道正壓通氣（Intubate-Surfactant-Extubate to CPAP，INSURE）是2007年歐洲NRDS防治指南提出的一種新型無創(chuàng)通氣治療方法，能改善新生兒呼吸狀況，降低新生兒對機(jī)械通氣的依賴，被認(rèn)為是治療呼吸窘迫綜合征（RDS）最為有效和安全的方法之一[4]。INSURE技術(shù)治療NRDS療效顯著，但仍有治療失敗而延誤最佳機(jī)械通氣時(shí)機(jī)，增加并發(fā)癥發(fā)生的概率。布地奈德混懸液是一種具有抗炎、減輕肺水腫功能的霧化吸入激素[5]。INSURE技術(shù)聯(lián)合布地奈德霧化吸入治療呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒目前鮮有報(bào)道，為探討兩者聯(lián)合應(yīng)用的臨床效果，2017年7月至2019年9月我院對早產(chǎn)兒RDS采用INSURE技術(shù)聯(lián)合布地奈德霧化吸入治療，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法1.1 一般資料 選擇2017年7月至2019年9月我院兒科收治的RDS早產(chǎn)兒72例為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合第四版《實(shí)用新生兒學(xué)》的新生兒呼吸窘迫綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，27周≤胎齡≤37周，出生體重≤1800 g，無治療禁忌證，患兒家屬知情同意并自愿參與并簽同意書者;排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性器質(zhì)性器官發(fā)育畸形，合并感染性、吸入性肺炎等其他呼吸系統(tǒng)疾病，休克、循環(huán)障礙、重癥感染，有遺傳代謝性疾病，死亡或中途放棄治療患兒。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)將72例患兒按擲幣法分為對照組和觀察組各36例，對照組男20例，女16例;胎齡27～35周，平均（30.18±1.56）周;出生體重1000.25～1694.83 g，平均（1540.17±100.62） g;發(fā)病時(shí)間1～12 h，平均（5.92±1.00） h。觀察組男21例，女15例;胎齡27～36周，平均（31.02±1.44）周;出生體重1050.31～1624.05 g，平均（1500.58±120.55） g;發(fā)病時(shí)間1～11 h，平均（6.00±1.15） h。兩組患兒在性別、胎齡、出生體重、發(fā)病時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予患兒常規(guī)治療，包括限制液體攝入、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、抗感染、營養(yǎng)支持、高流量低濃度給氧等。在此基礎(chǔ)上，實(shí)施INSURE技術(shù)：患兒取仰臥位，由技術(shù)嫻熟的專科醫(yī)生行氣管插管并確定導(dǎo)管位置正確后，抽取PS（固爾蘇，豬肺磷脂注射液，進(jìn)口藥品注冊證號H20181202，意大利凱西制藥公司生產(chǎn)，240 mg/支）藥液按100～200 mg/kg給藥量經(jīng)氣管插管在30 s內(nèi)一次性注入下部氣管內(nèi)，然后利用復(fù)蘇氣囊手控加壓給氧2～3 min，觀察患兒呼吸、心率、血氧飽和度穩(wěn)定后立即拔除氣管插管，連接CPAP（廣東鴿子醫(yī)療器械有限公司AD-Ⅱ，PEEP 5 cmH2O），鼻塞大小根據(jù)患兒體重選擇，根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)和動脈血?dú)夥治龃_定CPAP的初調(diào)參數(shù)，一般PEEP 5 cmH2O、FiO2 21%～70%，使用PS后6 h內(nèi)禁止氣管內(nèi)吸痰，經(jīng)皮血氧飽和度維持在88%～95%。療程視患兒病情至脫機(jī)而止。

1.2.2 觀察組 在對照組常規(guī)和INSURE技術(shù)治療基礎(chǔ)上給予吸入用布地奈德混懸液（進(jìn)口藥品注冊證號H20140475，1 mg/支）0.25 mg·kg-1以空氣動力持續(xù)霧化吸入，每日1～2次，療程5～7 d。

1.3 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn) ①1個(gè)療程結(jié)束分別評價(jià)兩組患兒的治療效果。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]，顯效：呼吸正常，各項(xiàng)呼吸道癥狀和體征完全消失，動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)恢復(fù)正常，X線胸片顯示兩肺紋理清晰;有效：各項(xiàng)呼吸道癥狀和體征均顯著改善，動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)較治療前顯著改善但未恢復(fù)正常，X線胸片顯示兩肺有少量陰影存在;無效：各項(xiàng)呼吸道癥狀、體征動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)均無改善甚至加重，同時(shí)仍需機(jī)械通氣治療。治療總有效率=（顯效+有效）患兒例數(shù)/患兒總例數(shù)×100%。②并發(fā)癥發(fā)生率：觀察比較兩組患兒支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）、感染、氧依賴（新生兒出生28 d停氧困難）等并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《實(shí)用新生兒學(xué)》[6]。③血?dú)庵笜?biāo)：包括動脈血氧分壓（PaO2）、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈氧分壓/吸入氧濃度比值（PaO2/FiO2）、吸入氧濃度（FiO2）。④與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生情況：觀察比較兩組患兒治療過程中出現(xiàn)惡心嘔吐、口腔黏膜白斑、皮膚瘙癢紅腫等與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) ?果2.1 兩組療效比較 治療1個(gè)療程后，觀察組治療總有效率高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較 BPD、感染、氧依賴等并發(fā)癥發(fā)生率觀察組（25.00%）顯著低于對照組（47.22%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患兒再次使用PS、應(yīng)用CPAP時(shí)間、再次氣管插管率比較 觀察組再次使用PS、應(yīng)用CPAP時(shí)間少于對照組，再次氣管插管率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或0.001）。見表3。

2.4 兩組患兒治療前和治療1個(gè)療程后血?dú)庵笜?biāo)比較 治療前兩組PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、FiO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療1個(gè)療程后觀察組PaO2、PaO2/FiO2均高于對照組，PaCO2、FiO2均低于對照組（P<0.001）。見表4。

2.5 兩組患兒與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療過程中兩組均未出現(xiàn)與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。

3 討 ?論 ?NRDS是由于早產(chǎn)兒肺部結(jié)構(gòu)發(fā)育不成熟，缺氧、酸中毒使肺泡上皮和肺血管內(nèi)皮細(xì)胞受到損害，增高了肺血管通透性，損及肺間質(zhì)、肺泡Ⅱ型細(xì)胞，致肺泡水腫，減少內(nèi)源性PS釋放和產(chǎn)生，活性降低，引起肺泡廣泛萎縮塌陷，表面張力增大導(dǎo)致肺功能受損和氧合功能下降，是導(dǎo)致新生兒呼吸衰竭和死亡的主要原因，治療的關(guān)鍵是及時(shí)輔助通氣，盡早開放萎縮塌陷的肺泡，改善氧合和通氣血流比[7～8]。INSURE技術(shù)是通過氣管插管補(bǔ)充新生兒缺乏的PS，降低肺泡液-氣界面的表面張力、肺表面張力對肺毛細(xì)血管中液體的吸引作用、吸氣阻力，增加肺順應(yīng)性，維持肺泡容量的穩(wěn)定、肺組織適當(dāng)?shù)臄U(kuò)張與回縮;利用CPAP輔助通氣保持患兒氣道正壓處于正常水平，有效改善呼吸周期，提高殘氣量功能，預(yù)防肺泡萎塌，增加氣體交換面積，促進(jìn)患兒自主呼吸功能的恢復(fù)，被認(rèn)為是治療NRDS最為安全和有效的方法，目前廣泛應(yīng)用于臨床[9]。

INSURE技術(shù)治療NRDS療效顯著，但仍有治療失敗而延誤最佳機(jī)械通氣時(shí)機(jī)，增加再次使用PS、再次氣管插管、延長CPAP時(shí)間的不足。國內(nèi)外研究報(bào)道[10～12]，INSURE技術(shù)治療NRDS失敗率為9%～50%，其中PaCO2、PaO2/FiO2是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，再次使用PS、再次氣管插管是INSURE技術(shù)失敗后的治療措施。本研究采用INSURE技術(shù)聯(lián)合布地奈德霧化吸入治療早產(chǎn)兒RDS結(jié)果顯示，觀察組PaO2、PaO2/FiO2、PaCO2、FiO2等血?dú)庵笜?biāo)改善明顯優(yōu)于對照組，再次使用PS率觀察組（8.33%）少于對照組（27.78%），再次氣管插管率觀察組（13.89%）低于對照組（36.11%），治療總有效率觀察組（97.22%）高于對照組（77.78%），說明INSURE技術(shù)聯(lián)合布地奈德霧化吸入對改善患兒的血?dú)庵笜?biāo)、臨床治療效果顯著優(yōu)于INSURE技術(shù)單獨(dú)治療，且未有與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生，具有較高的安全性，與張瓊等人[13]研究結(jié)果相似。布地奈德是具有高效局部抗炎作用的一種糖皮質(zhì)激素，能降低微血管通透性，減輕平滑肌的收縮反應(yīng)、肺臟局部炎癥，促進(jìn)支氣管黏膜纖毛擺動，修復(fù)受損傷的肺泡Ⅱ型細(xì)胞，增加肺表面活性蛋白A、B的表達(dá)，從而改善肺的順應(yīng)性和通氣功能。研究報(bào)道[14]，布地奈德霧化吸入后，在肺部的濃度是血漿中濃度的8倍，能均勻分布并在肺的細(xì)胞內(nèi)水解，水解過程中能改變氣道的敏感性，在抗炎的同時(shí)能有效改善PaCO2、PaO2/FiO2。

BPD、感染、氧依賴等是INSURE技術(shù)治療NRDS較為常見的并發(fā)癥。本研究顯示，BPD、感染、氧依賴等并發(fā)癥發(fā)生率觀察組（25.00%）顯著低于對照組（47.22%），應(yīng)用CPAP時(shí)間觀察組（10.50±1.37） d少于對照組（15.84±3.00） d，說明INSURE技術(shù)聯(lián)合布地奈德霧化吸入較單獨(dú)應(yīng)用INSURE技術(shù)治療患兒更能預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，縮短CPAP應(yīng)用時(shí)間?；純涸陂L時(shí)間接受高濃度氧治療后易引起肺部炎癥損傷，致肺組織結(jié)構(gòu)重建，纖維組織增生，肺通氣阻力增加，順應(yīng)性下降，進(jìn)而演變?yōu)锽PD，引起氧依賴。布地奈德能抑制免疫反應(yīng)和抗體合成，降低過敏性或炎性介質(zhì)的釋放及活性，抑制抗原與抗體結(jié)合時(shí)對酶產(chǎn)生的促進(jìn)作用，抑制支氣管收縮物質(zhì)的合成和釋放，經(jīng)氧驅(qū)動霧化吸入和借助PS的延展特性能到達(dá)呼吸道末梢，且藥物均勻分布，能迅速改善肺功能，有利于患兒早期停止CPAP和脫氧，從而減少了BPD、感染、氧依賴等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短CPAP應(yīng)用時(shí)間。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] ?黃方，劉小輝.肺泡表面活性物質(zhì)聯(lián)合雙水平正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的療效觀察[J].臨床肺科雜志，2019，24（6）：1023-1025.

[2] ?馮金明，黃玉維，吳華，等.多索茶堿聯(lián)合經(jīng)鼻雙水平正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的療效[J].廣西醫(yī)學(xué)，2018，40（23）：2782-2785.

[3] ?卞樂樂，戴元榮，鄭永克.呼吸衰竭患兒機(jī)械通氣治療中的應(yīng)用效果及其并發(fā)癥發(fā)生情況分析[J].中國婦幼保健，2019，34（9）：2024-2027.

[4] ?王剛，高敏.INSURE技術(shù)治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征臨床觀察[J].中國臨床新醫(yī)學(xué)，2017，10（10）：978-981.

[5] ?邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：395-400，374-376，411-413，245-247.

[6] ?王亞洲，張篤飛.布地奈德持續(xù)霧化吸入聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)對新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床療效分析[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2018，46（11）：1243-1246.

[7] ?JABAUDON M，GODET T，F(xiàn)UTIER E，et al.Rationale，study design and analysis plan of the lung imaging morphology for ventilator settings in acute respiratory distress syndrome study （LIVE study）：study protocol for a randomised controlled trial[J].Anaesth Crit Care Pain Med，2017，36（5）：301-306.

[8] ?MULLANY D，SHEKAR K，ZIEGENFUSS M，et al.The effects of the introduction of an adult ECMO program on statewide referral patterns，casemix and outcomes in patients with acute respiratory distress syndrome or pneumonia[J].Intensive Care Med，2017，43（7）：1065-1066.

[9] ?SWEET D G，CARNIELLI V，GREISEN G，et al.European consensus guidelines on the management of respiratory distress syndrome-2016 update[J].Neonatology，2017，111（2）：107-125.

[10] ?陳志鳳，胡琪，丁月琴，等.胎齡28～34周早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征INSURE策略失敗的高危因素分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2018，39（22）：3344-3347.

[11] ?DANI C，CORSINI I，BERTINI G，et al.The INSURE method in preterm infants of less than 30 weeks'gestation[J].J Matern Fetal Neonatal Med，2010，23（9）：1024-1029.

[12] ?陳志鳳，伍少霞，譚葵歡，等.新生兒呼吸評分聯(lián)合INSURE技術(shù)在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用[J].中華新生兒科雜志（中英文），2018，33（6）：453-455.

[13] ?張瓊，胡曉玲.布地奈德霧化吸入治療小兒肺炎的療效與不良反應(yīng)觀察[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，10（7）：119-121.

[14] ?王衛(wèi)平，胡寧，李朝衛(wèi).布地奈德聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)霧化吸入治療新生兒呼吸窘迫綜合征[J].河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2018，36（4）：279-281.

（收稿日期：2020-04-20 修回日期：2020-05-25）

（編輯：王琳葵 梁明佩）