超聲在小腸間質(zhì)瘤惡性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的價(jià)值Δ

崔寧宜 王勇# 張蕊 鄒霜梅 李琳 劉雋穎 牛麗娟 郝玉芝 周純武 姜玉新

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院1影像診斷科，2病理科，北京100021

3中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院超聲診斷科，北京100073

超聲在小腸間質(zhì)瘤惡性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的價(jià)值Δ

崔寧宜1王勇1#張蕊1鄒霜梅2李琳1劉雋穎1牛麗娟1郝玉芝1周純武1姜玉新3

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院1影像診斷科，2病理科，北京100021

3中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院超聲診斷科，北京100073

目的探討超聲評(píng)估小腸間質(zhì)瘤惡性風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值。方法回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理和免疫組化證實(shí)的55例小腸間質(zhì)瘤患者的聲像圖表現(xiàn)，依據(jù)胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）病理危險(xiǎn)度分級(jí)將其分為低危組、中危組、高危組；聲像圖分析包括腫瘤的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲，并對(duì)各組的上述征象進(jìn)行方差分析或Fisher精確檢驗(yàn)。結(jié)果55例小腸間質(zhì)瘤中，低危組患者有8例，中危組患者有3例，高危組患者有44例。病灶最大徑為3.5～28.0 cm；低危組病灶平均大小為4.3 cm，中危組為7.2 cm，高危組為11.2 cm。與低危組患者中出現(xiàn)回聲不均、分葉、囊變的比例（25.0%、37.5%、25.0%）相比，中危組和高危組的比例高，分別為100.0%、100.0%、66.7%和88.6%、86.4%、81.8%；腫瘤大小、回聲均質(zhì)性、分葉、囊變?cè)诓煌M間的差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。不同危險(xiǎn)度分組中，腫瘤內(nèi)有氣體回聲的比例在中危組（1/3，33.3%）和高危組（8/44，18.2%）中均高于低危組（0/8，0）；血流豐富的比例在高危組（17/44，38.6%）中的比例高于低危組（0/8，0）和中危組（1/8，12.5%），但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論超聲對(duì)評(píng)估小腸間質(zhì)瘤惡性風(fēng)險(xiǎn)有一定價(jià)值。

小腸間質(zhì)瘤；超聲；病理危險(xiǎn)度分級(jí)

Oncol Prog,2015,13(3)

小腸間質(zhì)瘤是原發(fā)于小腸的GIST，占GIST的20%～30%，占小腸腫瘤的20%。所有的GIST都有不同程度的惡性潛能，小腸間質(zhì)瘤比胃間質(zhì)瘤有更高的侵襲性[1]，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，依賴于手術(shù)病理結(jié)果評(píng)估其危險(xiǎn)度，以制定治療方案及預(yù)測(cè)預(yù)后。雖然國(guó)內(nèi)外對(duì)GIST的影像學(xué)表現(xiàn)已有較多報(bào)道，但關(guān)于小腸間質(zhì)瘤的超聲表現(xiàn)及其與病理危險(xiǎn)度對(duì)照的報(bào)道較少見(jiàn)。超聲檢查是臨床檢測(cè)小腸病變的重要初篩手段，具有簡(jiǎn)便、無(wú)輻射、動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)的特點(diǎn)。本研究分析55例小腸間質(zhì)瘤的超聲表現(xiàn)，探討超聲評(píng)估小腸間質(zhì)瘤侵襲性的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院2007年1月至2014年8月經(jīng)手術(shù)病理及免疫組化證實(shí)的小腸間質(zhì)瘤患者55例，對(duì)比疾病的超聲表現(xiàn)及臨床病理特征、危險(xiǎn)度分級(jí)。入組患者男性有32例，女性有23例，男女比例為1.39∶1?；颊叩哪挲g為33～73歲，平均年齡為56歲。腫瘤大小為3.5～28.0 cm，平均大小為10.0 cm。臨床表現(xiàn)：腹部不適者有17例、腹部包塊者有14例、腹痛者有10例、消化道出血者有11例、乏力者有5例、發(fā)熱者有1例。患者因體檢或其他病因偶然發(fā)現(xiàn)病變者有9例，2例為術(shù)后復(fù)發(fā)。

1.2 檢查方法

采用GE LOGIQ9、Phipps iU22彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率為3.5～5.0MHz，檢查前患者禁食4～6小時(shí)以上。先對(duì)患者進(jìn)行腹盆腔實(shí)質(zhì)臟器檢查，隨后再對(duì)病灶進(jìn)行多角度、多切面掃查，記錄腫瘤部位、大小、形狀、邊界、內(nèi)部回聲、血流，以及有無(wú)腸梗阻征象。必要時(shí)囑患者飲水，觀察腫塊與腸道的關(guān)系。由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)生單獨(dú)閱片，然后匯總意見(jiàn)，征象識(shí)別不一致時(shí)協(xié)商解決。

1.3 病理危險(xiǎn)度分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2008年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院會(huì)議共識(shí)[2]（表1），依據(jù)小腸間質(zhì)瘤的部位、大小、核分裂象，將患者分為極低危級(jí)別、低危級(jí)別、中危級(jí)別及高危級(jí)別。

表1 原發(fā)性胃腸道間質(zhì)瘤的危險(xiǎn)度分級(jí)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用Fisher精確檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理表現(xiàn)

腫瘤位于十二指腸者有20例，位于空腸者有19例，位于回腸者有16例。肝轉(zhuǎn)移者有5例，腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者有1例。

腫瘤大體切面為灰白色或灰紅色，大部分有包膜，病灶邊緣光滑或浸潤(rùn)周?chē)M織器官，部分腫瘤內(nèi)可見(jiàn)囊變、出血、壞死及表面潰瘍?cè)睢ｇR下可見(jiàn)：腫瘤由梭形細(xì)胞及上皮細(xì)胞構(gòu)成，多排列成編織狀；上皮細(xì)胞呈多角形或心形，呈片狀或小巢狀生長(zhǎng)。免疫組化提示：CD117陽(yáng)性者有55例，CD34陽(yáng)性者有23例，SMA陽(yáng)性者有24例，S-100陽(yáng)性者有22例。

2.2 超聲表現(xiàn)與病理危險(xiǎn)度分級(jí)的關(guān)系

本研究中超聲表現(xiàn)均為向腔外生長(zhǎng)的圓形或分葉狀腫物，最大徑為3.5～28.0 cm，9例為邊界清晰、回聲均勻的低回聲腫物（圖1A），46例為邊界清楚或欠清的囊實(shí)性腫物（圖1B～圖1D），可見(jiàn)散在分布或位于中心的無(wú)回聲區(qū)，部分腫物內(nèi)可見(jiàn)到位于邊緣或中心的氣體強(qiáng)回聲（圖1D），均不伴有腸梗阻征象及腹腔積液。

本研究中極低危的患者有0例，低?；颊哂?例（8/55、14.5%），中?；颊哂?例（3/55、5.5%），高?；颊哂?4例（44/55、80%）。按危險(xiǎn)級(jí)別分組，低危組患者的病灶大小為2.7～6.5 cm，平均為4.3 cm；中危組病灶大小為4.4～9.4 cm，平均為7.2 cm；高危組病灶大小為3.5～28.0 cm，平均為11.2 cm。小于5 cm的病灶有8例，1例為高危，7例為低危；5～10 cm的病灶有28例，1例為低危，2例為中危，25例為高危；大于10 cm的病灶中的19例患者均為高危。各組腫瘤大小、邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲超聲表現(xiàn)見(jiàn)表2。不同危險(xiǎn)度分組中，腫瘤大小、回聲均質(zhì)性、分葉、囊變的差異均有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），中危組及高危組中腫瘤出現(xiàn)回聲不均（3/3，100%；39/44，88.6%）、分葉（3/ 3，100%；38/44，86.4%）、囊變（2/3，66.7%；36/44，81.8%）的患者比例高于低危組（2/8，25.0%；3/8，37.5%；2/8，25.0%）。中危組及高危組中腫瘤有氣體回聲（1/3，33.3%；8/44，18.2%）的患者比例高于低危組（0/8，0），高危組（17/44，38.6%）中腫瘤血流豐富的患者比例高于低危組和中危組（1/8，12.5%；0/3，0），但差異均無(wú)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。高危組44例患者中有5例發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，1例發(fā)生腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；中危組及低危組患者均無(wú)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

表2 三組患者腫瘤超聲特征的比較

3 討論

GIST原發(fā)于胃腸道、網(wǎng)膜及腸系膜，為原癌基因Kit表達(dá)陽(yáng)性的梭形細(xì)胞或上皮樣細(xì)胞腫瘤[3]，占所有胃腸道腫瘤的0.1%～3%，其曾被認(rèn)為起源于平滑肌，所以曾被稱為平滑肌瘤或平滑肌肉瘤；而現(xiàn)在則認(rèn)為它起源于腸道的Cajal細(xì)胞，是由特異的酪氨酸激酶受體（c-Kit）或血小板衍生生長(zhǎng)因子突變而引起的一種間葉源性腫瘤，95%以上的GIST表達(dá)c-Kit蛋白（CD117），60%～70%的GIST表達(dá)CD34。小腸是繼胃之后GIST的第二好發(fā)部位。小腸間質(zhì)瘤的起病隱匿，在引起胃腸道出血或其他并發(fā)癥（如腸梗阻）之前一般沒(méi)有癥狀，臨床易出現(xiàn)誤診和漏診。其主要的治療方法是手術(shù)切除，但較大的腫瘤或伴有轉(zhuǎn)移的腫瘤通常需要酪氨酸激酶抑制劑治療，以減小瘤體大小，穩(wěn)定病情，爭(zhēng)取手術(shù)機(jī)會(huì)[4]。術(shù)前準(zhǔn)確診斷不僅有利于制定治療方案，也有助于了解預(yù)后。

GIST的侵襲性與腫瘤部位、大小和核分裂象有關(guān)。2008年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院共識(shí)會(huì)議將GIST的危險(xiǎn)級(jí)別分為極低危、低危、中危和高危，以便于評(píng)估患者的預(yù)后。超聲檢查作為一線篩查手段具有安全、簡(jiǎn)便、價(jià)廉、無(wú)輻射的特點(diǎn)，但關(guān)于超聲征象和間質(zhì)瘤危險(xiǎn)度相關(guān)性的研究并不多，結(jié)論也不盡一致。有文獻(xiàn)報(bào)道，內(nèi)鏡超聲下腫瘤形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部囊變、區(qū)域淋巴結(jié)增大具有預(yù)測(cè)惡性風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值[5]。但Kim等報(bào)道，對(duì)于2～5 cm的胃間質(zhì)瘤，不同危險(xiǎn)度分組的超聲內(nèi)鏡特征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。

Yang等對(duì)不同CT征象進(jìn)行單變量和多變量的Logistic回歸分析，篩選預(yù)測(cè)高危間質(zhì)瘤的影像學(xué)特征，發(fā)現(xiàn)腫瘤最大徑大于5 cm對(duì)預(yù)測(cè)間質(zhì)瘤為高度惡性具有重要價(jià)值[7]。本研究中，不同危險(xiǎn)度分組的腫瘤大小差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.004），另外，小于5 cm的腫瘤中有87.5%（7/8）為低危，5～10 cm的病灶中有89.3%（25/28）為高危；大于10 cm的病灶100%（19/19）均為高危，提示腫瘤的增大伴隨著惡性風(fēng)險(xiǎn)的升高。

小腸間質(zhì)瘤可呈分葉狀。本研究中，中危組（3/3）和高危組（38/44）呈分葉狀腫瘤的比例高于低危組（3/8）。分葉可能和腫瘤大小有關(guān)，本研究中，低危組呈分葉狀的腫瘤最大徑均≥5 cm。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，聲像圖中的分葉征與腫瘤表面結(jié)節(jié)形成有關(guān)，這種生長(zhǎng)方式更常見(jiàn)于惡性GIST，其預(yù)后較差，轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高[8]。

本研究中,腫瘤內(nèi)部回聲均勻多見(jiàn)于低危組（6/8），回聲不均勻多見(jiàn)于高危組（39/44）及中危組（3/3），其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.001）。回聲不均勻的腫瘤內(nèi)部存在壞死、出血或潰瘍，這些征象更容易出現(xiàn)于生長(zhǎng)迅速、侵襲性強(qiáng)的腫瘤，因此，腫瘤的內(nèi)部回聲不均可提示其具有一定的惡性潛能。病灶內(nèi)部的無(wú)回聲區(qū)反映了腫瘤內(nèi)部的囊變、壞死區(qū)；高危組（36/44）及中危組（2/3）病灶內(nèi)部存在無(wú)回聲區(qū)的比例均高于低危組（2/8），其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.003），說(shuō)明病灶內(nèi)部的無(wú)回聲區(qū)可以作為惡性風(fēng)險(xiǎn)升高的提示因素之一。

GIST一般不累及黏膜層，但較大的腫瘤可壓迫腸道黏膜，導(dǎo)致黏膜潰瘍。當(dāng)潰瘍與腫物內(nèi)缺血壞死區(qū)相通后還可形成穿通性潰瘍，超聲表現(xiàn)為腫物內(nèi)部多發(fā)的、小的強(qiáng)回聲光斑或線性強(qiáng)回聲區(qū)伴后方聲影，是間質(zhì)瘤的特征性表現(xiàn)之一。本研究中有7例患者腫瘤內(nèi)部可探及氣體強(qiáng)回聲，且均屬于高危組，雖然該特征在不同危險(xiǎn)度分組中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但可能對(duì)危險(xiǎn)度預(yù)測(cè)有價(jià)值。GIST的瘤體可有鈣化，一般認(rèn)為是組織壞死或退變所致的營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化[9]。本研究中僅見(jiàn)2例腫瘤伴鈣化，且均為高危組，可能與高危間質(zhì)瘤生長(zhǎng)迅速有關(guān)。

當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)小腸腫瘤主要向腔外生長(zhǎng)、有囊變壞死、不伴淋巴結(jié)增大時(shí)，需要考慮發(fā)生GIST的可能，但還需要與其他小腸惡性腫瘤相鑒別：小腸癌起源于上皮黏膜層，好發(fā)于近段小腸，可有腸壁增厚，在局部形成形態(tài)不規(guī)則的腫塊，常導(dǎo)致腸腔狹窄，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；淋巴瘤以回盲部多見(jiàn)，較少出現(xiàn)囊變壞死，可表現(xiàn)為腸壁增厚或腸腔內(nèi)腫塊型，病變范圍較廣，常伴有淋巴結(jié)增大。

綜上所述，小腸間質(zhì)瘤的超聲表現(xiàn)具有一定的特征性：分葉、回聲不均和囊變的超聲征象與惡性風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)，有助于在治療前評(píng)估小腸間質(zhì)瘤的生物學(xué)行為。

［1］M iettinen M,Lasota J.Gastrointestinal stromal tumors: pathology and prognosis at different sites[J].Semin Diagn Pathol,2006,23:70-83.

［2］Joensuu H.Risk stratification of patients diagnosed w ith gastrointestinal stromal tumor[J].Hum Pathol,2008,39 (10):1411-1419.

［3］Fletcher CD,Berman JJ,Corless C,et a1.Diagnosis ofgastrointestinal stromal tumors：a consensus approach [J].Int JSurg Pathol,2002,10(2):81-89.

［4］Wan DS,Wu XJ,Pan ZZ,et al.Imatinib mesylate in the treatment of advanced gastrointestinal stromal tumors[J]. Natl Med JChina,2006,86(43):3064-3067.

［5］Brand B,Oesterhelweg L,Binmoeller KF,et al.Impact of endoscopic ultrasound for evaluation of submucosal lesions in gastrointestinal tract[J].Dig Liver Dis,2002, 34(4):290-297.

［6］Kim MN,Kang SJ,Kim SG,etal.Prediction of risk ofmalignancy of gastrointestinal stromal tumors by endoscopicultrasonography[J].Gut Liver,2013,7(6):642-647.

［7］Yang TH,Hwang JI,Yang MS,etal.Gastrointestinal stromal tumors:computed tomographic features and prediction of malignant risk from computed tomographic imaging[J].JChin Med Assoc,2007,70(9):367-373．

［8］Okai T,M inamoto T,Ohtsubo K,et al.Endosonographic evaluation of c-kit-positive gastrointestinal stromal tumor [J].Abdom Imaging,2003,28(3):301-307.

［9］Izawa N,Sawada T,Abiko R,et al.Gastrointestinal stromal tumor presenting w ith prom inent calcification[J]. World JGastroenterol,2012,18(39):5645-5648.

Estimation of risk ofmalignancy in small intestinalstromal tumors by ultrasonographyΔ

CUINing-yi1WANG Yong1#ZHANGRui1ZOU Shuang-mei2LILin1LIU Jun-ying1NIU Li-juan1HAO Yu-zhi1ZHOU Chun-wu1JIANG Yu-xin3

1Departmentof Diagnostic Imaging,2Departmentof Pathology,Cancer Hospitaland Institute,Chinese Academy ofMedicalSciences and Peking Union MedicalCollege,Beijing 100021,China

3Departmentof Ultrasound,Peking Union MedicalCollege Hospital,Chinese Academy ofMedicalSciences and Peking Union MedicalCollege,Beijing 100730,China

Objective To investigate the value of ultrasonography(US)in estimating the risk of malignancy in small intestinal stromal tumors.MethodThe US features were evaluated retrospectively in 55 patients w ith pathologically and immunohistochem ically confirmed small intestinal stromal tumors,who were divided into high-risk(n= 44),moderate-risk(n=3),and low-risk(n=8)ofmalignancy groups based on mitotic activity,location and size of the tumors.The US features included tumor size,lobulation,heterogeneity,cystic change,hyperechoic foci,calcification and color Doppler flow.The correlation of US features w ith the risk of malignancy was evaluated using either Fisher's exact test or ANOVA.ResultThemaximum diameter of the tumors was 3.5-28.0 cm,and the mean diameters of tumors were 4.3 cm,7.2 cm,11.2 cm in low-,moderate-,and high-risk groups,respectively.The proportions of heterogeneity,lobulation,cystic change in low-risk group were less than that of moderate-and high-riskgroup(25%vs 100.0%vs 88.6%,37.5%vs 100.0%vs 86.4%,and 25.0%vs 66.7%vs 81.8%),indicating a correlation w ith the risk ofmalignancy(P<0.05).Tumor size,heterogeneity,lobulation and cystic changes differed significantly among groups(P<0.05).Hyperechoic foci appeared more in moderate-(1/3,33.3%)and high-risk group(8/ 44,18.2%)than in low-risk group(0/8,0);and abundant color signals weremore frequent in high-risk group(17/44, 38.6%)than in intermediate-risk group(1/8,12.5%)and low-risk group(0/8,0),but w ithout significant difference.ConclusionCertain US features are associated w ith increased risk ofmalignancy in small intestinal stromal tumors.

small intestinal GIST;ultrasonography;the risk ofmalignancy

R735.3

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2015.13.03.20

首都特色臨床應(yīng)用研究（Z131107002213016)；北京希望馬拉松專(zhuān)項(xiàng)基金（LC2013A 034）#

（corresponding author），e-mail：drwangyong77@163.com

2014-12-03）