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    煙霧綜合征患者頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后腦出血1例

    2020-08-31 12:13:22劉曙東李文艷
    中國介入影像與治療學(xué) 2020年8期
    關(guān)鍵詞:支架

    劉曙東,唐 戈,李文艷*

    (1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科, 重慶 402160;2.腦血管病研究重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,重慶 402160)

    患者男,63歲,“發(fā)作性左側(cè)肢體無力2天”,既往高血壓病3級(jí)。入院查體:血壓183/99 mmHg,美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分0分,改良Rankin量表評(píng)分0分;頭顱MRI示右側(cè)內(nèi)分水嶺腦梗死,無DWI高信號(hào)病灶;DSA示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄(99%,圖1A),顱內(nèi)血流灌注延遲,右側(cè)大腦中動(dòng)脈分布區(qū)見煙霧狀血管(圖1B);診斷:腦梗死,右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄,煙霧綜合征,高血壓病3級(jí)(很高危)。予阿司匹林腸溶片100 mg/d、硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d及阿托伐他汀鈣片40 mg/d治療10天后,于局麻下行頸動(dòng)脈支架成形術(shù)(carotid angioplasty stenting,CAS),使用Emboshield NAV6裝置進(jìn)行遠(yuǎn)端保護(hù);先以3 mm×30 mm球囊進(jìn)行擴(kuò)張,復(fù)查造影顯示狹窄段殘余線樣血流(圖1C),乃植入Xact支架(7~9 mm×40 mm)1枚,再以4 mm×30 mm球囊進(jìn)行后擴(kuò)張。術(shù)后右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈殘余狹窄50%(圖1D),顱內(nèi)血流灌注較前改善,即刻頭顱CT顯示無明顯異常;繼續(xù)前述治療,嚴(yán)格控制血壓在100~120/60~70 mmHg,4天后出院,電話隨訪血壓控制良好。術(shù)后9天患者無誘因突發(fā)劇烈右側(cè)頭痛伴左側(cè)偏癱,急診頭顱CT示右側(cè)基底節(jié)及額顳葉出血(圖1E);于全麻下行開顱血腫清除術(shù),術(shù)后3 h患者死亡。

    圖1 煙霧綜合征頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后腦出血 A、B.術(shù)前DSA示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄(A)及右側(cè)大腦中動(dòng)脈煙霧狀血管(B);C.球囊擴(kuò)張后頸內(nèi)動(dòng)脈線樣血流;D.植入頸動(dòng)脈支架;E.術(shù)后9天頭顱CT 示右側(cè)基底節(jié)及額顳葉出血

    討論CAS后腦出血發(fā)生率低而致死率高,影響因素包括頸動(dòng)脈狹窄率≥90%、Willis環(huán)發(fā)育不良、灌注成像患側(cè)與對(duì)側(cè)達(dá)峰時(shí)間比值>1.22、術(shù)后未嚴(yán)格控制血壓、存在煙霧狀血管、軟腦膜代償血管、穿支血管粟粒樣動(dòng)脈瘤、梗死部位出血轉(zhuǎn)化、抗血小板及抗凝治療等。本例頸動(dòng)脈狹窄達(dá)99%,Willis環(huán)發(fā)育不良,同側(cè)大腦中動(dòng)脈存在煙霧狀血管,并有后循環(huán)向前循環(huán)的軟腦膜代償血管,術(shù)后腦出血風(fēng)險(xiǎn)較高,故計(jì)劃行分期CAS;術(shù)中以3 mm直徑球囊擴(kuò)張后頸動(dòng)脈仍明顯狹窄,乃同期植入支架,為預(yù)防術(shù)后高灌注,將殘余狹窄率控制在50%,術(shù)后嚴(yán)格控制血壓。術(shù)后9天無明確前驅(qū)癥狀突發(fā)致命性腦出血,且無證據(jù)支持高灌注綜合征,提示分期手術(shù)并持續(xù)嚴(yán)格控制血壓并不能有效預(yù)防煙霧綜合征高危病例CAS后腦出血。

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