雙重結(jié)構(gòu)化護(hù)理模式效應(yīng)在重癥亞?？苽谠炜诮M中的建設(shè)

張芳，蘭莫莉，羅微

（柳州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 柳州）

0 引言

目前，預(yù)防皮膚損傷是反映護(hù)理質(zhì)量的常用指標(biāo) 之 一［1］，其 中 失 禁 性 皮 炎(incontinence-associated dermatitis,IAD）是較常見皮膚損傷中的一種。國(guó)內(nèi)關(guān)于IAD 的預(yù)防及護(hù)理有多種方案，意見不統(tǒng)一，缺乏規(guī)范化的護(hù)理流程［2］。因此，本科選取大便失禁患者120 例作為研究對(duì)象，探討雙重結(jié)構(gòu)化護(hù)理模式在重癥亞?？苽谠炜诮M中的應(yīng)用管理效果，同時(shí)為制訂標(biāo)準(zhǔn)化皮膚護(hù)理流程提供一定臨床依據(jù)。

1 一般資料

選取2018 年1 月至12 月入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者，年齡≥18 歲且住院時(shí)間≥24h 并符合尿失禁定義、糞失禁定義以及雙重失禁的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)已有失禁性皮炎、骶尾部已經(jīng)出現(xiàn)壓瘡患者，無法耐受失禁護(hù)理用品患者及拒絕參加本研究的患者。

分組方法：選取ICU 120 例失禁患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組（每組各60 例），對(duì)照組按傳統(tǒng)護(hù)理方案，即普通一次性濕紙巾清潔皮膚后采用茶油外涂、留置肛管，有皮膚破損外涂碘酊等方法，觀察組采用結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案, 即清洗、保護(hù)、適當(dāng)修復(fù)3 個(gè)步驟，具體如下：①清洗：使用3M 干洗潔膚液并配合一次性濕巾完成。②保護(hù)：使用3M 液體敷料完成。③適當(dāng)修復(fù)：對(duì)必要的病例使用魚肝油軟膏完成。兩組患者一般資料、APACHE Ⅱ評(píng)分及Braden 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 成立重癥亞?？苽谠炜谛〗M，建立結(jié)構(gòu)化護(hù)理團(tuán)隊(duì)

本院為地市級(jí)三甲綜合性醫(yī)院，重癥醫(yī)學(xué)科擁有床位共45 張，收治病人達(dá)1800 余人次/年，是市質(zhì)量控制中心，收治病種包括呼吸衰竭、重癥肺炎、ARDS、昏迷、休克、重癥胰腺炎、嚴(yán)重腹腔感，心臟及大手術(shù)術(shù)后監(jiān)護(hù)、多發(fā)傷、重癥顱腦損傷等?，F(xiàn)有護(hù)士115 名，其中男15 名、女100名，平均年齡（30.2±5.3）歲；平均護(hù)齡（8.7±5.6）年。學(xué)歷：大專69 名、本科 44 名、碩士2 名。職稱：副主任護(hù)師7 名、主管護(hù)師20 名、護(hù)師48 名、護(hù)士40 名。

為適應(yīng)醫(yī)學(xué)分科的不斷細(xì)化，亞?？谱o(hù)理將逐漸成為臨床護(hù)理實(shí)踐的重要形式［3］。根據(jù)?？苹陌l(fā)展需求，整合及優(yōu)化護(hù)理人力資源，實(shí)施“分區(qū)-分組”、“專人-專業(yè)”管理病人，與本科醫(yī)療同步亞專科分組，設(shè)立神經(jīng)組、呼吸組、心胸外組、普外組、血液凈化組、PICC 組、傷口造口組、重癥營(yíng)養(yǎng)支持組8 個(gè)亞?？谱o(hù)理小組［4］，每組12-15 名護(hù)士，按工作年限、資質(zhì)實(shí)施層級(jí)制N0-N4 分組,層級(jí)越高，資質(zhì)越高。其中設(shè)立傷口造口組護(hù)理組長(zhǎng)1 名，為N4 級(jí)護(hù)士，在危重癥護(hù)理方面，具有豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，獲得德國(guó)國(guó)際造口師資質(zhì)，具有較強(qiáng)的專業(yè)水平，是小組學(xué)科帶頭人；組員為N1-N3 級(jí)護(hù)士12 名，根據(jù)護(hù)士專科核心能力及專業(yè)技術(shù)水平，并通過一定的自主培訓(xùn)方式，成為具有一定傷口造口?？扑降膩唽？谱o(hù)士，N0 級(jí)護(hù)士為新入職不滿2 年護(hù)士，因需輪轉(zhuǎn)規(guī)培未納入其中，從而形成護(hù)士長(zhǎng)→護(hù)理組長(zhǎng)→亞專科護(hù)士質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)化模式。

2.2 開展同質(zhì)化傷口造口亞?？婆嘤?xùn)

通過院外培訓(xùn)方式,派遣護(hù)士外出進(jìn)修學(xué)習(xí)或參加各類型學(xué)習(xí)班，會(huì)議；開展院內(nèi)自主培訓(xùn)，暨每月進(jìn)行亞專科培訓(xùn)，每周1 次，一課4 講，由亞專科小組高年資護(hù)士或相關(guān)的?？漆t(yī)生進(jìn)行授課，授課內(nèi)容包括基礎(chǔ)理論，現(xiàn)場(chǎng)案例分析，各類型輔料的使用及該領(lǐng)域新技術(shù)等，從而提高護(hù)士?？评碚撍郊皩？萍寄?。為達(dá)到管理的同質(zhì)化，嚴(yán)格制定操作考核標(biāo)準(zhǔn)，全員考核［5］，考核合格者，方可進(jìn)行相關(guān)操作。工作質(zhì)量與績(jī)效掛鉤，并從行政上保證措施的落實(shí)到位。

2.3 培訓(xùn)護(hù)士落實(shí)結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理

完成科內(nèi)培訓(xùn)，了解IAD 的基礎(chǔ)知識(shí)，統(tǒng)一對(duì)IAD 分類的認(rèn)識(shí)，掌握結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案的意義及步驟［6］，即清洗、保護(hù)、適當(dāng)修復(fù)3 步驟，熟悉相關(guān)的皮膚護(hù)理產(chǎn)品的性能和使用方法,確保每位護(hù)士都能熟練掌握結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案內(nèi)容及操作標(biāo)準(zhǔn)，并能很好落實(shí)相關(guān)護(hù)理措施。實(shí)施步驟：全面評(píng)估，查找失禁的原因，針對(duì)病因采取相應(yīng)的措施；小便失禁者，選擇適宜型號(hào)導(dǎo)尿管予留置，大便失禁者需留取培養(yǎng)排除感染性腹瀉，根據(jù)情況使用造口袋、OB 內(nèi)置棉條或肛管引流，根據(jù)醫(yī)囑使用止瀉藥物或調(diào)節(jié)腸道菌群藥物，并與營(yíng)養(yǎng)師制定個(gè)體化膳食方案，對(duì)Braden 評(píng)分≤12 分的高危壓瘡患者，嚴(yán)密觀察骶尾、肛周及失禁的情況。

2.3.1 清洗

保持皮膚清潔。在每次便后進(jìn)行清洗，使用弱酸性的、具有適當(dāng)潤(rùn)膚和保護(hù)功能的、可以高效強(qiáng)效去污且不損傷皮膚的、能夠完成氣味管理的、溫和多效皮膚清潔劑進(jìn)行清潔，目前本科使用的是3M 干洗潔膚液外噴及匹配的一次性清潔濕巾搽拭。

2.3.2 保護(hù)

設(shè)皮膚保護(hù)隔離層，避免與尿液或/ 和糞便直接接觸。使用具有隔離防潮濕和減小摩擦力的、透明快干不妨礙觀察和工作效能的、一段時(shí)間內(nèi)持續(xù)保留在皮膚表面上的，不含酒精和其他刺激性物質(zhì)的皮膚保護(hù)產(chǎn)品，可采用3M 液體輔料外噴受影響的皮膚，形成透明的保護(hù)膜，以阻斷大小便對(duì)皮膚的浸漬，減少擦拭中的摩擦力，防止皮膚破損。

2.3.3 適當(dāng)修復(fù)

對(duì)個(gè)別皮膚干燥皸裂，或至少皮膚完整尚無浸漬的失禁患者，使用合適的、無刺激的、最好不影響粘膠類產(chǎn)品使用以及不會(huì)影響吸收類失禁產(chǎn)品性能的潤(rùn)膚劑或保濕劑，促進(jìn)損傷皮膚的自我修復(fù)。如魚肝油制劑，可提高表皮的濕潤(rùn)程度，減少干燥。

2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

通過兩種護(hù)理方法，比較兩組IAD 發(fā)生率和IAD 的嚴(yán)重程度(incontinence-associated dermatitis and its severity instrument,IADS)。IAD 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①淺色皮膚患者，IAD最初出現(xiàn)的癥狀是紅斑，顏色從粉紅色到紅色不等。②較深膚色患者，皮膚可能會(huì)變白，顏色變深，或出現(xiàn)紫色、深紅色或黃色[7]。IAD 嚴(yán)重程度：有風(fēng)險(xiǎn)，與身體其他部分相比，皮膚無發(fā)紅、皮膚完好，是正常的；溫和，皮膚發(fā)紅，有紅斑，可見水腫但皮膚完好；中重度，皮膚破裂，在溫和類別的基礎(chǔ)上可見水皰、大皰、皮膚潰爛，皮膚剝脫、皮膚感染[8]。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用率表示，行卡方檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，以P＜O.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者一般資料、APACHE Ⅱ評(píng)分及Braden 評(píng)分比較

見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n=120)

3.2 兩組失禁患者失禁性皮炎、嚴(yán)重程度比較

見表2。

表2 兩組失禁患者失禁性皮炎、嚴(yán)重程度比較（n）

3.3 實(shí)施結(jié)構(gòu)化護(hù)理團(tuán)隊(duì)模式一年后效果調(diào)查

見表3。

表3 結(jié)構(gòu)化護(hù)理團(tuán)隊(duì)模式實(shí)施前后效果比較(n=115)

4 討論

4.1 結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案可有效防控IAD 發(fā)生

常規(guī)的護(hù)理干預(yù)不具有針對(duì)性，無法有效預(yù)防失禁性皮炎以及壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生［9］。通過此次研究，實(shí)施的結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案為皮膚護(hù)理干預(yù)的內(nèi)容流程化、標(biāo)準(zhǔn)化提供了一定的臨床依據(jù)，對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估、明確失禁的原因、建立綜合性的護(hù)理干預(yù)方案，對(duì)可逆轉(zhuǎn)病因的治療可通過如：營(yíng)養(yǎng)調(diào)整、輸液管理、藥物使用、清潔措施等手段解決，以此達(dá)到皮膚與尿液或糞便隔離的目的［10］，防止IAD 發(fā)生（見表2），從而減輕患者痛苦，增加舒適度，降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高護(hù)士工作效率。

4.2 把控質(zhì)量提供“精準(zhǔn)護(hù)理”

質(zhì)量監(jiān)管方面，充分發(fā)揮傷口造口小組成員以點(diǎn)帶面作用，根據(jù)不同類別的病種、不同階段的病程、不同程度的病情，實(shí)施個(gè)體差異化的靶向護(hù)理［11］，?？谱o(hù)士需掌握病人的患病現(xiàn)狀，持續(xù)追蹤失禁性皮炎的進(jìn)展變化，記錄數(shù)據(jù)，前后效果對(duì)比，動(dòng)態(tài)調(diào)整，對(duì)病人實(shí)施安全監(jiān)測(cè)及優(yōu)效護(hù)理，從護(hù)士長(zhǎng)→護(hù)理組長(zhǎng)→亞?？谱o(hù)士全程把控護(hù)理質(zhì)量，從而實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)護(hù)理”。這種對(duì)應(yīng)病種對(duì)應(yīng)亞?？谱o(hù)士管理格局彌補(bǔ)了專業(yè)的局限性，提高了ICU 專業(yè)化隊(duì)伍建設(shè)，醫(yī)護(hù)協(xié)同發(fā)展，大大提高了護(hù)理的管理質(zhì)量［12］。

4.3 亞?？瞥删汀靶g(shù)業(yè)有專攻”

結(jié)構(gòu)化護(hù)理團(tuán)隊(duì)模式是在醫(yī)療大數(shù)據(jù)的背景下，開展護(hù)理亞?？?，對(duì)護(hù)士的專業(yè)技術(shù)和整體素質(zhì)的要求越來越高，促使護(hù)士向更高專業(yè)或一專多能方向發(fā)展[13]。在當(dāng)今社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，按病種將病人收治在各個(gè)亞?？谱o(hù)理小組，針對(duì)某一組疾病的病人，建立一套標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理模式與護(hù)理程序，是讓同種疾病病人能夠享受更高效的精準(zhǔn)護(hù)理[12]，通過此次研究，護(hù)士臨床操作、?？萍寄?、工作有序性、工作效率得到明顯改善，從而提高護(hù)理工作質(zhì)量（見表3），科室護(hù)理團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)化建設(shè)更完善，“醫(yī)護(hù)一體化”更密切，為與醫(yī)療精準(zhǔn)模式協(xié)同發(fā)展奠定基礎(chǔ)。